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La gestione dell’attacco asmatico acuto nel Dipartimento di Emergenza. Dott.ssa Daniela Guerrera 20 Novembre 2001. Dirigente Medico dell’U.O. di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza del P.O. “G.F. Ingrassia” (Direttore: Dott. Stefano La Spada) ASL n° 6 di Palermo. Definizione.

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la gestione dell attacco asmatico acuto nel dipartimento di emergenza

La gestione dell’attacco asmatico acuto nel Dipartimento di Emergenza

Dott.ssa Daniela Guerrera

20 Novembre 2001

Dirigente Medico dell’U.O. di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza del P.O. “G.F. Ingrassia” (Direttore: Dott. Stefano La Spada) ASL n° 6 di Palermo

definizione

Definizione

L’asma bronchiale è una infiammazione cronica delle vie aeree che presentano una iper-reattività (esagerata risposta a vari fattori scatenanti) tale da determinare accessi acuti di broncostrizione, potenzialmente reversibili.

dimensioni del problema
Dimensioni del problema
  • Aumento del numero di ricoveri ospedalieri e decessi (in Italia: 1500-2000/anno)
  • Mortalità 2-3%, più elevata negli anziani (Buiatti e Giovannetti,1994)
  • Prevalenza 4-5% sia in Italia (Paoletti et al.1989) che in Europa (ECRHS, Janson et al, 1997)
qual il ruolo del ps
Qual’è il ruolo del PS
  • Identificazione del paziente a rischio
  • Approccio terapeutico in acuto
  • Follow up
il paziente a rischio
Il paziente a rischio
  • Breve anamnesi
  • Obiettività clinica
  • Diagnostica
fattori predittivi di morbilit 1
Fattori predittivi di morbilità (1)
  • Inizio e cause dell’attacco e gravità della sintomatologia soggettiva
  • Pregressa esacerbazione improvvisa e grave
  • Pregressa intubazione per asma
  • Precedente ricovero in TI per asma
  • Due o più ricoveri per asma nell’ultimo anno
  • Tre o più visite per asma in PS nell’ultimo anno
  • Ricovero o visita in PS per asma nell’ultimo mese
fattori predittivi di morbilit 2
Fattori predittivi di morbilità (2)
  • Consumo di > 2 bombolette al mese di beta-2 short acting
  • Attuale assunzione o recente sospensione di steroidi sistemici
  • Difficoltà a percepire l’ostruzione aerea o la sua gravità
  • Malattie concomitanti
  • Grave malattia psichiatrica
  • Basso stato socioeconomico
  • Abuso di farmaci illeciti
  • Sensibilità all’Alternaria
obiettivit clinica
Obiettività clinica
  • Broncostenosi, fino al silenzio respiratorio
  • Utilizzo dei mm respiratori accessori
  • Frequenza respiratoria
  • Frequenza cardiaca
  • Riduzione dell’eloquio
  • Stato di vigilanza
  • Sudorazione profusa
  • Cianosi centrale
  • Polso paradosso
diagnostica
Diagnostica
  • PEF o FEV1
  • Saturimetria
  • Emogasanalisi
  • Eventuale Rx torace ECG
  • Laboratorio (emocromo, elettroliti)
la terapia in acuto 1 valutazione iniziale anamnesi obiettivit pef o fev1 spo 2 emogasanalisi
Se PEF > 50%

O2 per SpO2 > 90% (4-5 L/min. con occhialini o maschera facciale)

b2 (4-8 puffx3/1h)

Steroidi x os o ev (Deltacortene 50 mg, Solu-Medrol 40-125 mg)

Se PEF < 50%

O2 per SpO2 > 90%

Alte dosi di b2 (8- 16 puff. x 3/1h) o ev se moribondo o incapace di inalare (salbutamolo 0,5 mg in 100 ml in 30’; adrenalina 0.3 cc della sol. 1:1000 ogni 20’x 3)

Anticolinergico (Atem 6-8 puff ogni 4 h)

Steroidi ev (Solu-Medrol 500 mg-1 gr)

No aminofillina

La terapia in acuto (1)Valutazione iniziale (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1, SpO2, emogasanalisi)

Se arresto respiratorio rianimazione (ventilazione meccanica o BiPAP)

la terapia in acuto 2 rivalutazione anamnesi obiettivit pef o fev1 spo 2 emogasanalisi dopo 1h
Buona risposta con FEV1 o PEF 50-80% e riduzione dei sintomi

b2 (4-8 puff) ogni 60’

Steroide ev

Continua il trattamento per 1-3 h, segue dimissione

Scarsa risposta FEV1 o PEF<50% persistenza sintomi

b2 (8-16 puff) ogni 60’ o ev

Anticolinergico

Steroidi ev

O2

Solfato di magnesio 2gr in 100 cc di S.F. in 30 minuti

Se risposta incompleta (FEV1 o PEF tra 50 e 70%, sintomi lievi- moderati) decisione individualizzata per ospedalizzazione.

Se risposta scarsa (FEV1 o PEF < 50%, sintomi gravi, pCO2> 40 mmHg) ricovero in UTI.

La terapia in acuto (2)Rivalutazione (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1, SpO2, emogasanalisi) dopo 1h
gestione attacco asmatico acuto in ps pediatrico gaslini linee guida 2000
Gestione attacco asmatico acuto in PS pediatrico (Gaslini: linee guida 2000)
  • Nell’ultimo anno in due PS italiani:
    • 0.2% asma grave con arresto respiratorio
    • 0.13% asma grave in UTI
  • L’accesso facilitato alle strutture ospedaliere di emergenza per soggetti ad “alto rischio” di attacchi fatali riduce la mortalità
d d nell asma in et pediatrica
D.D. nell’asma in età pediatrica
  • Bronchiolite
  • Inalazione di corpi estranei o di latte
  • Insufficienza cardiaca
  • Enfisema lobare congenito
  • Laringotracheobronchite
ossigenoterapia
CANNULE NASALI(max 6/L min. di O2)

L/min. FiO2

1-2 24-28%

3-4 30-35%

5-6 38-44%

MASCHERINA FACCIALE (Venturi)

Maggiori flussi di O2 (3-15 L/min con FiO2 24-60%)

Meno tollerata

Non ricircolo di CO2

Ossigenoterapia
correlazione tra valori di sao 2 e pao 2
Correlazione tra valori di SaO2 e PaO2

Sono indicati i valori medi rilevati in condizioni di: Temperatura=37°C, pH=7.4, PaCO2=40 mmHg

terapia pediatrica nell attacco asmatico lieve
Salbutamolo ogni 20 min x 3 dosi con:

Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg)

Spray: 2 puff/10 Kg

Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/hS

Se risposta soddisfacente:

DIMISSIONE (salb. + steroidi inalati a domicilio)

Se risposta insoddisfacente:

AGGIUNGERE steroide per os (prednisolone 1-2mg/Kg/die,betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die in 2-3 somm.), da continuare a domicilio

Terapia pediatrica nell’attacco asmatico lieve
terapia pediatrica nell attacco asmatico moderato
Salbutamolo

Steroide per os

O2

Se risposta insoddisfacente:

Ricovero + Ipratropio bromuro con nebulizzazione:(< 4 aa:125-250 mcg) (> 4 aa: 250-500 mcg)

Terapia pediatrica nell’attacco asmatico moderato
terapia pediatrica nell attacco asmatico severo
Salbutamolo + Ipratropio bromuro

Steroide per via parenterale (metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8h, idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8h)

O2

Ricovero

Se risposta insoddisfacente:

Ripetere inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi  se inefficace trattamento più aggressivo (aminofillina in bolo: 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min., mantenimento 1 mg/Kg/h in <12 aa. e 0.5 mg/Kg/h in >12 aa e.v.; salb. e.v.10 mcg/Kg in 10 min.in bolo e poi 0.2 mcg/Kg/min.; adrenalina i.m./e.v. 0.01 mg/Kg; Mg-Solfato 25-50mg/Kg e.v. in 20-30 min; UTI)

Terapia pediatrica nell’attacco asmatico severo
trattamento dell attacco asmatico acuto in gravidanza
Non differisce da quello standard

Più rapido per possibili danni da ipossia fetale

Tra i b2 preferibile la terbutalina per via inalatoria o s.c. o anche il salbutamolo

O2 per mantenere saturazione al 95%

Evitare l’adrenalina, i fillinici e gli anti-istaminici

Trattamento dell’attacco asmatico acuto in gravidanza
follow up
Follow-up
  • Piano d’azione personalizzato
  • Istruzioni al pz. dimesso
  • Educazione sanitaria
  • Norme di prevenzione
follow up23
Follow-up

Piano d’azione personalizzato

    • Terapia orale e/o inalatoria corticosteroidea + b2 secondo gravità dell’asma + appuntamento per follow-up entro 48-72 h
  • Istruzioni al pz. dimesso
  • Educazione sanitaria
  • Norme di prevenzione
follow up24
Follow-up
  • Piano d’azione personalizzato
  • Istruzioni al pz. dimesso
    • Autogestione (istruzione sull’uso del PEF, dello spaziatore e piano d’azione scritto se nuova esacerbazione)
  • Educazione sanitaria
  • Norme di prevenzione
slide25
PEF

PEF 60-80% del valore migliore: ATTENZIONE

PEF 80-100% del valore migliore: NESSUN PROBLEMA

PEF <60% del valore migliore: ALLARME

follow up26
Follow-up
  • Piano d’azione personalizzato
  • Istruzioni al pz. dimesso
  • Educazione sanitaria
    • Questionario sintomatologico
    • Valutazioni periodiche specialistiche e funzionali
  • Norme di prevenzione
data paziente valore teorico nostro recapito telefonico 091 703 3669 703 3613

Giorno 

Data: ______ Paziente:______________ Valore teorico: ______±______Nostro recapito telefonico: 091.703.3669 – 703.3613
follow up28
Follow-up
  • Piano d’azione personalizzato
  • Istruzioni al pz. dimesso
  • Educazione sanitaria
  • Norme di prevenzione
    • Allontanamento cause scatenanti (inquinanti interni, esterni, fumo, stimoli professionali, fattori nutrizionali, farmaci)