La gestione dell’attacco asmatico acuto nel Dipartimento di Emergenza

1. La gestione dell’attacco asmatico acuto nel Dipartimento di Emergenza Dott.ssa Daniela Guerrera 20 Novembre 2001 Dirigente Medico dell’U.O. di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza del P.O. “G.F. Ingrassia” (Direttore: Dott. Stefano La Spada) ASL n° 6 di Palermo

2. Definizione L’asma bronchiale è una infiammazione cronica delle vie aeree che presentano una iper-reattività (esagerata risposta a vari fattori scatenanti) tale da determinare accessi acuti di broncostrizione, potenzialmente reversibili.

3. Dimensioni del problema • Aumento del numero di ricoveri ospedalieri e decessi (in Italia: 1500-2000/anno) • Mortalità 2-3%, più elevata negli anziani (Buiatti e Giovannetti,1994) • Prevalenza 4-5% sia in Italia (Paoletti et al.1989) che in Europa (ECRHS, Janson et al, 1997)

4. Qual’è il ruolo del PS • Identificazione del paziente a rischio • Approccio terapeutico in acuto • Follow up

5. Il paziente a rischio • Breve anamnesi • Obiettività clinica • Diagnostica

6. Fattori predittivi di morbilità (1) • Inizio e cause dell’attacco e gravità della sintomatologia soggettiva • Pregressa esacerbazione improvvisa e grave • Pregressa intubazione per asma • Precedente ricovero in TI per asma • Due o più ricoveri per asma nell’ultimo anno • Tre o più visite per asma in PS nell’ultimo anno • Ricovero o visita in PS per asma nell’ultimo mese

7. Fattori predittivi di morbilità (2) • Consumo di > 2 bombolette al mese di beta-2 short acting • Attuale assunzione o recente sospensione di steroidi sistemici • Difficoltà a percepire l’ostruzione aerea o la sua gravità • Malattie concomitanti • Grave malattia psichiatrica • Basso stato socioeconomico • Abuso di farmaci illeciti • Sensibilità all’Alternaria

8. Obiettività clinica • Broncostenosi, fino al silenzio respiratorio • Utilizzo dei mm respiratori accessori • Frequenza respiratoria • Frequenza cardiaca • Riduzione dell’eloquio • Stato di vigilanza • Sudorazione profusa • Cianosi centrale • Polso paradosso

9. Gravità dell’asma (parametri obiettivi)

10. Diagnostica • PEF o FEV1 • Saturimetria • Emogasanalisi • Eventuale Rx torace ECG • Laboratorio (emocromo, elettroliti)

11. Gravità dell’asma (parametri funzionali)

12. Se PEF > 50% O2 per SpO2 > 90% (4-5 L/min. con occhialini o maschera facciale) b2 (4-8 puffx3/1h) Steroidi x os o ev (Deltacortene 50 mg, Solu-Medrol 40-125 mg) Se PEF < 50% O2 per SpO2 > 90% Alte dosi di b2 (8- 16 puff. x 3/1h) o ev se moribondo o incapace di inalare (salbutamolo 0,5 mg in 100 ml in 30’; adrenalina 0.3 cc della sol. 1:1000 ogni 20’x 3) Anticolinergico (Atem 6-8 puff ogni 4 h) Steroidi ev (Solu-Medrol 500 mg-1 gr) No aminofillina La terapia in acuto (1)Valutazione iniziale (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1, SpO2, emogasanalisi) Se arresto respiratorio rianimazione (ventilazione meccanica o BiPAP)

13. Buona risposta con FEV1 o PEF 50-80% e riduzione dei sintomi b2 (4-8 puff) ogni 60’ Steroide ev Continua il trattamento per 1-3 h, segue dimissione Scarsa risposta FEV1 o PEF<50% persistenza sintomi b2 (8-16 puff) ogni 60’ o ev Anticolinergico Steroidi ev O2 Solfato di magnesio 2gr in 100 cc di S.F. in 30 minuti Se risposta incompleta (FEV1 o PEF tra 50 e 70%, sintomi lievi- moderati) decisione individualizzata per ospedalizzazione. Se risposta scarsa (FEV1 o PEF < 50%, sintomi gravi, pCO2> 40 mmHg) ricovero in UTI. La terapia in acuto (2)Rivalutazione (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1, SpO2, emogasanalisi) dopo 1h

14. Gestione attacco asmatico acuto in PS pediatrico (Gaslini: linee guida 2000) • Nell’ultimo anno in due PS italiani: • 0.2% asma grave con arresto respiratorio • 0.13% asma grave in UTI • L’accesso facilitato alle strutture ospedaliere di emergenza per soggetti ad “alto rischio” di attacchi fatali riduce la mortalità

15. D.D. nell’asma in età pediatrica • Bronchiolite • Inalazione di corpi estranei o di latte • Insufficienza cardiaca • Enfisema lobare congenito • Laringotracheobronchite

16. CANNULE NASALI(max 6/L min. di O2) L/min. FiO2 1-2 24-28% 3-4 30-35% 5-6 38-44% MASCHERINA FACCIALE (Venturi) Maggiori flussi di O2 (3-15 L/min con FiO2 24-60%) Meno tollerata Non ricircolo di CO2 Ossigenoterapia

17. Correlazione tra valori di SaO2 e PaO2 Sono indicati i valori medi rilevati in condizioni di: Temperatura=37°C, pH=7.4, PaCO2=40 mmHg

18. Salbutamolo ogni 20 min x 3 dosi con: Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg) Spray: 2 puff/10 Kg Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/hS Se risposta soddisfacente: DIMISSIONE (salb. + steroidi inalati a domicilio) Se risposta insoddisfacente: AGGIUNGERE steroide per os (prednisolone 1-2mg/Kg/die,betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die in 2-3 somm.), da continuare a domicilio Terapia pediatrica nell’attacco asmatico lieve

19. Salbutamolo Steroide per os O2 Se risposta insoddisfacente: Ricovero + Ipratropio bromuro con nebulizzazione:(< 4 aa:125-250 mcg) (> 4 aa: 250-500 mcg) Terapia pediatrica nell’attacco asmatico moderato

20. Salbutamolo + Ipratropio bromuro Steroide per via parenterale (metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8h, idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8h) O2 Ricovero Se risposta insoddisfacente: Ripetere inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi  se inefficace trattamento più aggressivo (aminofillina in bolo: 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min., mantenimento 1 mg/Kg/h in <12 aa. e 0.5 mg/Kg/h in >12 aa e.v.; salb. e.v.10 mcg/Kg in 10 min.in bolo e poi 0.2 mcg/Kg/min.; adrenalina i.m./e.v. 0.01 mg/Kg; Mg-Solfato 25-50mg/Kg e.v. in 20-30 min; UTI) Terapia pediatrica nell’attacco asmatico severo

21. Non differisce da quello standard Più rapido per possibili danni da ipossia fetale Tra i b2 preferibile la terbutalina per via inalatoria o s.c. o anche il salbutamolo O2 per mantenere saturazione al 95% Evitare l’adrenalina, i fillinici e gli anti-istaminici Trattamento dell’attacco asmatico acuto in gravidanza

22. Follow-up • Piano d’azione personalizzato • Istruzioni al pz. dimesso • Educazione sanitaria • Norme di prevenzione

23. Follow-up Piano d’azione personalizzato • Terapia orale e/o inalatoria corticosteroidea + b2 secondo gravità dell’asma + appuntamento per follow-up entro 48-72 h • Istruzioni al pz. dimesso • Educazione sanitaria • Norme di prevenzione

24. Follow-up • Piano d’azione personalizzato • Istruzioni al pz. dimesso • Autogestione (istruzione sull’uso del PEF, dello spaziatore e piano d’azione scritto se nuova esacerbazione) • Educazione sanitaria • Norme di prevenzione

25. PEF PEF 60-80% del valore migliore: ATTENZIONE PEF 80-100% del valore migliore: NESSUN PROBLEMA PEF <60% del valore migliore: ALLARME

26. Follow-up • Piano d’azione personalizzato • Istruzioni al pz. dimesso • Educazione sanitaria • Questionario sintomatologico • Valutazioni periodiche specialistiche e funzionali • Norme di prevenzione

27. Giorno  Data: ______ Paziente:______________ Valore teorico: ______±______Nostro recapito telefonico: 091.703.3669 – 703.3613

28. Follow-up • Piano d’azione personalizzato • Istruzioni al pz. dimesso • Educazione sanitaria • Norme di prevenzione • Allontanamento cause scatenanti (inquinanti interni, esterni, fumo, stimoli professionali, fattori nutrizionali, farmaci)

29. Costi diretti e indiretti dell’asma prima e dopo programma educazionale