DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR AGUDO EN LA PANTORILLA

1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR AGUDO EN LA PANTORILLA XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM J. Felix Molina Granados, Pedro Segui Azpilcueta, Simona Espejo Pérez, Inmaculada Gallazdo Muñoz, Miriam Moreno de la Torre H.U. REINA SOFÍA, Córdoba

2. OBJETIVOS • Revisar la patología que cursa con dolor y edema agudo en miembro inferior. • Se expone la utilidad del estudio ecográfico en la detección de lesiones que pueden simular clínicamente trombosis venosa profunda (TVP).

3. INTRODUCCIÓN

4. INTRODUCCIÓN • Ante un paciente con edema doloroso agudo en la pantorrilla, el diagnóstico de presunción es trombosis venosa profunda (TVP). • Éstos pacientes requieren tratamiento anticoagulante para prevenir el riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP).

5. INTRODUCCIÓN • Los signos típicos de trombosis aguda son: • La vena no se colapsa con compresión localizada de la zona. • En el estudio espectral existe ausencia de flujo. • La vena es de mayor calibre que la arteria. En ocasiones se visualiza material ecogénico en su interior.

6. INTRODUCCIÓN • Por lo general, en el estudio por sospecha de TVP se explora el eje femoropopliteo de manera sistemática. • Sin embargo, la trombosis aislada de venas profundas infrapopliteas de la pantorrilla es frecuente y tiene potenciales complicaciones (extensión proximal, recurrencias y síndrome postrombótico). • Por tanto, en pacientes con alta sospecha es necesario explorar la venas profundas de la pantorrilla.

7. INTRODUCCIÓN • Consideraciones en el diagnóstico de TVP en venas infrapopliteas de la pantorrilla: • Los signos de trombosis son superponibles a la trombosis del eje femoropopliteo. • En la pantorrilla cada arteria se acompaña de 2 venas. • El origen más frecuente de las trombosis son las venas del sóleo y de ahí puede progresar hacia el resto de la venas profundas de la pantorrilla.

8. S T P Figura izquierda.- Trombosis de venas gastrocnemias (flechas), que discurren en el interior de éste músculo. La venas de la pantorrilla son dobles por cada arteria correspondiente. El color azul demuestra la arteria con flujo en su interior. Figura derecha.- Trombosis de venas infrapopliteas. S: vena del sóleo que se sitúa en el espesor del musculo. TP.- Vena tibial posterior por detrás del músculo.

9. El estudio ecográfico del miembro inferior permite detectar lesiones que pueden simular clínicamente trombosis venosa profunda (TVP). En muchos de estos casos está contraindicada la anticoagulación. Se presentan casos de imagen de las siguientes patologías: Tromboflebitis superficial. Complicaciones de quistes poplíteos o de Baker. Lesiones musculares y traumáticas. Celulitis. Pseudoanerismas de la arteria femoral y poplitea. Hematoma del psoas.

10. Trombosis venosa superficial

11. Trombosis venosa superficial La trombosis de venas superficiales pueden provocar una clínica similar a la TVP. Estos enfermos tienen bajo riesgo de TEP, siendo la extensión al sistema profundo infrecuente.

12. Arriba.- Corte transversal de vena safena mayor (flechas), que discurre entre el tejido subcutáneo y la musculatura del muslo. Figura derecha con compresión localizada, donde la vena no se colapsa Abajo.- La misma estructura en corte longitudinal con contenido ecogénico. No compresible

13. Trombosis venosa superficial • La extensión al sistema profundo en caso de trombosis venosa superficial en la pantorrila es muy poco frecuente. • Sin embargo, hasta el 8% de las trombosis de vena safena próximas al cayado alcanzan la vena femoral común.

14. En pacientes con incompetencia venosa, se produce dilatación de venas superficiales. La trombosis de estas estructuras es frecuente formando cordones varicosos superficiales. Figura.- Cordón varicoso supercial en la cara interna de la pantorrilla con signos de trombosis. Trombosis venosa superficial

15. QUISTES POPLÍTEOS O DE BAKER

16. QUISTES POPLÍTEOS O DE BAKER • Quistes formados por evaginación de la sinovial de la articulación de la rodilla en el hueco popliteo. • Comunicación con la articulación entre el gemelo interno y el tendón del semimembranoso (50%). • Generalmente son espontáneos, si bien, es frecuente la asociación con artritis reumatoide, otras enfermedades degenerativas y roturas meniscales.

17. GEM QUISTES POPLÍTEOS O DE BAKER • La figura muestra un corte transversal del hueco popliteo en paciente con quiste de Baker. • El quiste presenta una comunicación con la articulación de la rodilla, entre el tendón del semimembranoso (flecha) y el músculo gemelo interno (GEM).

18. QUISTES POPLÍTEOS O DE BAKER • La principal complicación de los quistes de Baker en su rotura, con formación de hematoma, que generalmente se sitúa en la pantorrilla entre el tejido subcutáneo y los músculos gemelos. • La clínica que se puede producir es muy similar a la TVP. La anticoagulación en estos enfermos puede tener efectos adversos importantes.

19. TJ SUBC * GEM Arriba.- Visión panorámica de un hematoma (*) situado entre la musculatura gemelar (GEM) y el tejido subcutáneo (TJ SUBC) en la pantorrilla Derecha.- El hematoma fue provocado por rotura de un quiste de Baker

20. * Gem Cond Fem Tib Q H Arriba.- Rotura de quiste de Baker con extenso hematoma (*) a todo lo largo de la pantorrilla. Derecha.- Detalle del quiste (Q) que está en íntimo contacto con el hematoma (H). La pared inferior del quiste presenta irregularidad y discontinuidad de su pared (flecha)

21. QUISTES POPLÍTEOS O DE BAKER • Un rara complicación es la infección del hematoma en la pantorrilla con formación de un absceso. • Esta complicación puede aparecer en paciente diabéticos.

22. TJ Subc * Gem Paciente diabético de 52 años con dolor, aumento de diámetro de la pantorrilla de una semana de evolución y fiebre Arriba.- Colección (*) en la pantorrilla provocada por rotura de quiste de Baker Derecha.- Detalle de la colección con múltiples imágenes hiperecogénicas (flechas) con artefacto de reverberación que se corresponden con aire. Se trataba de una hematoma abscesificado.

23. LESIONES MUSCULARES Y TRAUMÁTICAS

24. LESIONES MUSCULARES Y TRAUMÁTICAS • Generalmente se manifiestan clínicamente de forma distinta a la TVP. • En ocasiones no claro antecedente traumático. • Las lesiones musculares pueden ser expontáneas o con mínimos traumatismos en pacientes con discrasias sanguíneas, hemofilia o terapia anticoagulante. En estos casos puede ser indistiguible en la exploración de una TVP.

25. Caso 1.- Varón de 45 años, con accidente de motocicleta. • Tras 1 semana de reposo comienza la deambulación produciendose aumento del perímetro de la pantorrilla, sin fiebre. • El hematoma por cizallamiento situado entre plano muscular y el tejido subcutáneo es un hallazgo que puede aparecer tras traumatismos importantes tanto en el muslo como en la pantorrilla. En este paciente el hematoma aumentó de manera diferida al comenzar la deambulación. * Tj Subc M Figura.- Hematoma (*) entre planos musculares (M) y el tejido subcutáneo (Tj Subc) en la pantorrilla, tras traumatismo por cizallamiento

26. GEM * * SOLEO Caso 2.- Paciente en tratamiento anticoagulante. Dolor brusco tras mínimo traumatismo, acompañado de hinchazon en la pantorrilla. Figura.- Visión panorámica de una extensa colección compleja (*) y desestructuración de la arquitectura muscular del sóleo. La musculatura gemelar esta rechazada anteriormente. Los hallazgos corresponden a rotura muscular del sóleo con formación de hematoma en su espesor.

27. CELULITIS

28. CELULITIS • Es la patología que más frecuentemente de confunde con TVP. Cursa con calor, dolor e hinchazón, así como eritema de la piel y ocasionalmente fiebre. • Es especialmente frecuente en diabéticos, pacientes con arteriopatía periférica y en síndromes postflebíticos. • El tratamiento consiste en curas locales y antibioterapia. No es necesaria la anticoagulación.

29. TS M CELULITIS Arriba.- Engrosamiento difuso de la piel y el tejido subcutáneo (TS) con aumento global de su ecogenicidad. M.- Plano muscular. Abajo.- En el estudio Doppler se observa aumento de la vascularización y una curva de baja resistencia en las arterias perforantes.

30. PSEUDOANEURISMAS DE ARTERIAS FEMORALES Y POPLITEAS

31. PSEUDOANEURISMAS DE ARTERIAS FEMORALES Y POPLITEAS • Los pseudoaneurismas arteriales en la extremidad inferior se producen por una acción lesiva sobre la túnica adventicia con una evaginación de la capa íntima, formándose un saco en comunicación la luz arterial. • Generalmente existe un antecedente traumático (externo o quirúrgico) y más raramente aparecen de manera espontánea. • Los pseudoaneurismas pueden comprimir estructuras venosas dificultando el retorno de venoso e incluso puede haber fístulas arteriovenosas asociadas. Esto provocar edema y dolor de miembro inferior similar a la TVP.

32. AFC Caso 1.- Varón de 50 años con antecedente de agresión por arma blanca hace 2 semanas. Reingresa por edema de miembro inferior izquierdo e impotencia funcional. Sospecha de TVP. * Figura 2.- En el estudio con color se aprecia que existe vascularización en su interior con flujo en remolino (signo del ying-yang) Figura 1.- Formación anecoica (*) redondeada, que se localizaba en planos profundos de la cara anterior del muslo. AFC.- Arteria femoral común

33. Caso 1.- Continuación. PS Figura 3.- El estudio espectral proximal al pseudoaneurisma mostraba un flujo de alta velocidad (450 cm/s) y de baja resistencia correspondiente a una fístula arteriovenosa asociada al pseudoaneurisma. La flecha blanca señala las espiculaciones de la curva en fase diastólica que correponde al THRILL que aparece característicamente en estos casos. Figura 4.- Con el estudio doppler se pudo determinar que el pseudoaneurisma dependía de la arteria femoral profunda (AFC) y que existía una fístula arteriovenosa asociada. PS.- pseudoaneurisma.

34. Caso 2.- Hombre de 70 años intervenido hace 1 mes de prótesis de rodilla. Acude por hinchazón en miembro inferior derecho. Figura 1.- En el estudio ecográfico se detectó un pseudoaneurismadependiente de la arteria poplítea. Se muestra el típico ying-yang Figura 2.- Estudio espectral en la zona del cuello del pseudoaneurisma, donde se aprecia un flujo bidireccional de alta velocidad, cíclico con el latido cardiaco.

35. Caso 2.- Continuación • Este paciente se trató colocando una prótesis recubierta por vía endovascular. • Tras este procedimiento se realiza un estudio ecográfico aproximadamente una semana depués, para comprobar si el aneurisma está excluido de la circulación. • Si no está completamente trombosado se puede introducir sustancias coagulantes por vía percutánea. PS A Popl P P Figura 3.- Pseudoanisma trombosado tras colocación de endoprótesis recubierta (P) en la arteria poplitea (A Popl)

36. HEMATOMA DEL PSOAS

37. HEMATOMA DEL PSOAS • En los pacientes en los que produce un hematoma retroperitoneal, el sangrado puede extenderse a través de la vaina del psoas hasta la parte proximal del miembro inferior, anteriormente a la cadera. • Si clínicamente el hematoma retroperitoneal, pasa desapercibido, el paciente puede debutar en con edema de miembro inferior y dolor.

38. Caso.- Mujer de 75 años con dolor lumbar y edema de miembro inferior derecho. Se solicitó doppler venoso para descartar TVP. Figura 1.- Detrás de los vasos femorales (A.- arteria femoral; V.- venas femorales), se identificó una colección líquida (*), anterior a la articulación de la cadera. La exploración del sistema venoso profundo demostró que éste era permeable. A V V *

39. A * A * * * * Figura 3.- Correlación de las imágenes de TC y ecografía. *.- Hematoma. A.- Arteria femoral. Caso.- Continuación Figura 2.- Seguidamente se realizó un TC a la paciente donde se veía un hematoma (*) retroperitoneal (arriba), que se extendía hacia inferiormente por la vaina del psoas (abajo)

40. CONCLUSIÓN

41. CONCLUSIÓN • El estudio ecográfico y doppler color completo del miembro inferior permite detectar patologías que simulan trombosis venosa profunda . • En muchos de estos casos, es difícil diferenciarlos clínicamente de la TVP. • La detección de estas patología puede modificar el manejo de los pacientes.

42. BIBLIOGRAFÍA • David A. Jamadar, et al. Sonography or the painful Calf: Difefferencial Considerations. AJR 2002; 179:709-716. • Borgstede JP, et al. Types, frequency, and significance of alternative diagnoses found during duplex Doppler venous examinations of the lower extremities. Ultrasound Med 1992 Mar; 11(3):85-9. • Gottlieb RH, Widjaja J, Mehra S, Robinette WB. Clinically important pulmonary emboli: does calf vein US alter outcomes?. Radiology 1999 Apr; 211 (1): 25-9. • Ward EE, Jacobson JA, Fessell DP, Hayes CW, van Holsbeeck M. Sonographic detection of Baker´s cysts: comparison with MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2001 Feb; 176 (2): 373-80. • Loyer EM, DuBrow RA, David acl, Coan JD, Eftekari F. Imaging of Superficial Soft-Tissue Infections. Sonographics Findings in Cases of Cellulitis and Abscess. AJR 1996; 166: 149-152. • Theodorou SJ, Theodorou DJ, Kakitsubata Y. Sonography and venography of the lower extremities for diagnosing deep vein thrombosis in symptomatic patiens. Clin Imaging 2003 May-Jun; 27(3): 180-3