Blodgivning og blodgivere Hemokromatosepasienter som blodgivere

1. 1 Blodgivning og blodgivereHemokromatosepasienter som blodgivere Aurora Espinosa St. Olavs Hospital Nettundervisning 16.04.09

2. 2 Innhold Generelt Generelt om hemokromatose Problemstillinger Regelverk om hemokromatose og blodgivning Etiske sp�rsm�l Erfaringer p� BB ved St. Olavs Hospital.

3. 3 Generelt (1) Det er mangle p� blodgivere i de fleste blodbanker i Norge. Samtidig blir det kastet mye blod fra pasienter som tappes pga Hemokromatose. Ulik praksis ved norske blodbanker. Etiske problemstillinger. Manglende data om antall godkjente blodgivere med HH ved norske blodbanker.

4. 4 Generelt (2) I Norge ble det i 2007 tappet ca. 6.000 enheter fullblod fra hemokromatose pasienter. Ikke tall p� hvor mange av disse pasienter som er godkjente blodgivere og hvor mange av de tappede enheter som ble transfundert, men de fleste blir nok kassert eller anvendt til teknisk bruk. I samme �r ble det i tillegg tappet ca. 109 blodgivere med hemokromatose vha aferese.

5. 5 Statistikk om terapeutiske tappinger for Hemokromatose i Norge

6. 6 Hemokromatose Hyppigste autosom recessiv sykdom blant kaukasiere. HFE gen ? mutasjon Cys282Tyr i kr. 6. Homozygote ? 1 av 200 kaukasiere % (0,7% i Norge). Variabel penetranse. Heterozygote ? 15% i Norge Behandling ? blodtapping, 500 ml ukentlig i 1-2 �r fram til ferritin er under 50 ug/L. Etter det ? vedlikehold, 3-4 ganger per �r. Ubehandlet hemokromatose ? cirrhose, hepatocellul�r ca., DM, artritt, hjertesvikt.

7. 7 Hemokromatose Behandlingen hos heredit�r hemokromatose best�r i �relating. Gjennom �relating fjernes 500ml blod en til to ganger i uken. Hver �relating fjerner ca 250 mg jern. Den totale jernmengden i kroppen hos disse pasientene kan enkelte ganger v�re 30 � 40g. En til to tappinger i uken i 1 � 2 �r m� derfor gjennomf�res for � f� ned jernlagrene til normale verdier. Pasientene blir deretter fulgt opp med en vedlikeholdstapping gjennomsnittlig hver 3. m�ned. M�let er � f� ferritin verdien under 50 �g/L, � indusere en lett jernmangel anemi og � holde jernlagrene lave.

8. 8 Hemokromatose og blodgivning Pasienter med hemokromatose har tidligere ikke v�rt godkjent som blodgivere, dette pga frykten for at viktige opplysninger i forbindelse med tappingen ikke kunne komme fram dersom pasienten risikerte � ikke bli tappet p� blodbanken.

9. 9 Argumenter for og imot For: Blodet har ikke d�rligere kvalitet enn vanlig bl.giver blod. Forsynningsproblematikk. Behandlingseffekt for pasientene. Ingen screening for hemokromatose blant blodgivere. �Vinn-vinn� situasjon. Mange hemokromatose pasienter var allerede blodgivere f�r de fikk diagnosen. Imot: �Feil motivasjon�, ikke altruistisk blodgivning ? �konomisk gevinst. H�yere risiko for TTI?

10. 10 Blodgivning og altruisme Vi �nsker ikke bare blod, men altruistisk gitt blod, dvs. blod gitt fra frivillige blodgivere. Disse er individer som ikke f�r betaling for sin blodgivning. Betalt blodgivning er egoistisk og umoralsk. Blodgivning motivert av helsegevinst, er det ogs� egoistisk og umoralsk?

11. 11 Blodtapping vs. blodgivning Pasienter med hemokromatose m� tappes uansett. Men de kan bestemme selv hva blodet kan brukes til. Argumentene fra de som motsetter seg godkjenning av hemokromatosepasienter er at de blir tappet men ikke for � gi bort blodet. Man skal skille mellom grunnen til � bli tappet og grunnen til � gi bort blodet. Disse pasienter er ikke fri til � bli tappet men det er fri til � bestemme om de vil gi bort blodet sitt eller lar det bli kastet. Disse pasienter f�r ingen gevinst av � la blodet blir kastet istedenfor � bli transfundert.

12. 12 1.Ikke altruistiske blodgivere? B. Nilsson Sojka et al. 2007 �Motives and obstacles for giving blood�. 442 blodgivere ble spurt hvorfor de meldte seg som blodgivere: Altruisme 40,3% Sosial plikt 19,7 % Vervet av venner/slektninger 17,9% Helsepersonell 7,7% Vervet under BB kampanje 4,7% Vervet i milit�ret 4,3% Pga helsesjekk 1,6% �konomisk kompensasjon 0,7% HIV/Hepatitt test 0,2% Husker ikke 0,2% Andre 2,5%

13. 13 1.Ikke altruistiske blodgivere? B. Nilsson Sojka et al. 2007 �Motives and obstacles for giving blood�. 487 blodgivere ble spurt hvorfor de �nsket � fortsette som blodgivere: Altruisme 68,4% Sosial plikt 16 % Kan trenge blod selv 9,6% Pga. helsesjekk 9,4 % F�ler seg bedre etterp� 6,6% Tradisjon 3,9% Bra for helsen 2,2% Ikke problematisk 2,2% Hyggelig tappepersonal 2% Andre grunn 5,7%

14. 14 1. Ikke altruistiske blodgivere? B. Nilsson Sojka et al. 2007 �Motives and obstacles for giving blood�. 523 blodgivere ble spurt om utfordringer for � kunne fortsette som blodgivere: Ikke noe problem 65,4% Latskap 19,1 % N�leskrekk 10,5% Redd for � besvime 2,9% Redd for � oppdage sykdom 2,5% T�ler ikke synet av blod 1% Har ikke tid 0,8% Andre 0,8%

15. 15 1.Ikke altruistiske blodgivere? Vi p� BB er opptatt av at blodgivning skal v�re frivillig og altruistisk. Dette for � v�re sikker p� at sp�rsm�lene om risikofaktorer besvares riktig. De eneste kompensasjoner blodgivere f�r er en gave og evt. fri parkering.

16. 16 Handlingsprogram for hemokromatoseNorsk selskap for Hematologi 2003 �Blodet er fullt brukbart il transfusjonsform�l dersom ikke pasienten har annen komorbiditet, men aksepteres ikke av norske blodbanker per i dag.�

17. 17 Regelverk/praksis om hemokromatose og blodgivning FDA Tidligere har det v�rt lov � bruke blod fra Hemokromatosepasienter med blodposene m�tte merkes. I praksis var blodet vanligvis ikke brukt til transfusjon. Pasientene kan ikke gi mer enn 1 enhet per 8. uke. Fra 2004 tillatter FDA bruk av blod fa disse pasienter uten tilleggsmerking av blodposen. I Norge Veilederen: �Kan gi dersom leverpr�ver og eventuell leverbiopsi er normale. evt. blodgivning b�r imidlertid bare utf�res dersom det finnes et Kostnadsn�ytralt alternativ for terapeutisk tapping.� Sverige, Canada og mange andre land har brukt blod fra disse pasienter i mange �r.

18. 18 Regelverk/praksis om hemokromatose og blodgivning In 2001 the National Institutes og Health (NIH) concluded that �blood donors with (hereditary) hemochromatosis� do not pose a greater risk to blood safety than other donors,� (NIH press release, 9/25/01). There was no longer a need to distinguish HH blood from community blood. Now, blood centers may receive a variance from FDA regulations that allows them to use this blood for transfusion, without labeling it as HH blood. Blood Centers of the Pacific (BCP) received such a variance in January, 2003.

19. 19 Regelverk/praksis om hemokromatose og blodgivning If an individual with HH meets the criteria for community blood donors, their blood can now be used for transfusions, and BCP will collect their blood free of charge. If they are not eligible, BCP will still perform the therapeutic phlebotomies free of charge, although the collected blood will not be used for transfusion

20. 20 Hemokromatosepasienter og blodgivning Flesland et al. 2001, Tidsskriftet. �Kan pasienter som trenger terapeutisk blodtapping v�re blodgivere?� Henvisningsbrev til terapeutisk tapping i 12 mnd. periode ved to norske sykehus. 1.116 enheter fra 177 pasienter.

21. 21 Hemokromatosepasienter og blodgivning Flesland et al. 2001, Tidsskriftet. �Kan pasienter som trenger terapeutisk blodtapping v�re blodgivere?� Konklusjon: Resultatene viste at i alt 55 av de 170 pasienter kunne ha oppfylt kriteriene som blodgivere. Disse 55 pasienter ga i alt 420 blodposer. Noen pasienter som trenger terapeutisk tapping kan egne seg som blodgivere. Blodgivning skal v�re frivillig og ubetalt og motivet for blodgivning skal v�re uegennyttig. Dette vil ikke v�re tilfelle for HH pasienter. Ekstratiltak anbefales for � kompensere for dette.

22. 22 2.H�yere risiko for TTI? Ana Sanchez et al, JAMA, 2001. �Prevalence, donation practices and risks assessment of blood donors with hemochromatosis�. 52.650 blodgivere, av disse 197( 0,4%) med hemokromatose. 0,8% av alle blodgivninger fra hemokromatosepasienter. 46% av hemokromatosepasienter hadde som prim�r grunn til � gi blod � behandle sin sykdom. Ikke rapporterte risiko faktorer, 2% hos hemokromatosepasienter og 3,1 % hos ikke-hemokromatosepasienter.

23. 23 2.H�yere risiko for TTI? Ana Sanchez et al, JAMA, 2001. �Prevalence, Donation practices and risks assessment of blood donors with hemochromatosis�. Screening test results:

24. 24 2.H�yere risiko for TTI? Ana Sanchez et al, JAMA, 2001. �Prevalence, Donation practices and risks assessment of blood donors with hemochromatosis�. Konklusjon: Givere med hemokromatose medf�rer ikke en h�yere risiko for TTI enn vanlige blodgivere.

25. 25 Hemokromatosepasienter og blodgivning Finn Wisloff Tidsskriftet, 2001. �Bruk av blod fra hemokromatose pasienter.� �Det er beklagelig at vi ikke kan gj�re bruk av blodet fra hemokromatosepasienter under vedlikeholdstapping. Det er synd for hemokromatosepasienter men det er tross alt ingen rettighet � v�re blodgiver. Ved rasjonell bruk av blod og blodprodukter m� vi kunne klare oss uten dette tilskuddet�. �Blod fra hemokromatosepasienter tilsvarer alts� bare rundt 5% av den totale mengden. Etter min oppfatning er dette en mengde som vi kan spare inn ved en mer restriktiv og fornuftig bruk av blod og blodprodukter.�

26. 26 3.Er blod fra disse pasienter bra nok? Det er ingen studie som har bevis p� at blodet fra disse pasienter har d�rligere kvalitet enn blod fra vanlige blodgivere. I s� fall skulle man screene blod fra alle blodgivninger for hemokromatose. Mange studier har vist at en stor andel av hemokromatosepasienter hadde var blodgivere mens de fikk diagnose. Dette bekrefter at de allerede oppfylte kravene for � bli blodgiver.

27. 27 3.Er blod fra disse pasienter bra nok? Marleen Luten et al. �Transfusion 2008 �Red cell concentrates of haemochromatosis patients comply with the storage guidelins for transfusion purposes�. Blod fra hemokromatosepasienter ble lagret i 7 uker. En pr�ve ble tatt hver uke til m�ling f�lgende parametere: - Hematologiske m�linger ?Hb, hematokrit, hemolyse. - Biofysiologiske m�linger ? pO2, pCO2, pH, bikarbonat. - Biokjemiske m�linger ? Na, glukose, laktat

28. 28 3. Er blod fra disse pasienter bra nok? Marleen Luten et al. �Transfusion 2008 �Red cell concentrates of haemochromatosis patients comply with the storage guidelins for transfusion purposes�. Resultater: Ingen statistisk signifikante forskjeller bortsett fra h�yere MCV hos hemokromatosepasienter grunnet yngre celler (HH pasienter blir tappet noe oftere enn vanlige blodgivere). Blod fra disse pasienter derfor er ikke skadelig for mottakere, tvert imot er blodet bedre siden det inneholder flere yngre erytrocytter.

29. 29 Etiske problemstillinger Hemokromatosepasienter har to typer gevinst ved � bli blodgivere: 1. Helsegevinst. 2. �konomisk gevinst ( indirekte). - Generell, �kende mangel p� blod. - Blodtapping vs. Bruk av blodposen. - Er det etisk � akseptere en �vinn-vinn� situasjon?

30. 30 Etiske problemstillinger 1. �konomisk gevinst Hemokromatosepasienter som er blodgivere slipper � betale egenandel for blodtappingen. I mange land ( UK) er flebotomien gratis. For � unng� denne gevinst kan man tilby disse pasienter gratis blodtapping uansett blodet skal brukes til blodtransfusjon eller ikke. FDA krever gratis flebotomi dersom man skal kunne akseptere disse pasienter som blodgivere.

31. 31 Etiske problemstillinger 2.Helsegevinst Hemokromatosepasienter som er blodgivere kan if�lge mange ikke betraktes som altruistiske siden selve blodtapping har behandlingseffekt. Men: En del studier har vist en reduksjon i hjerte-kar sykdommer ved blodgivning grunnet de lavere jern verdier hos blodgivere. Kun pasienter som er homozygot har nytte av blodtapping.

32. 32 Erfaringer ved St. Olavs Hospital I 2005 startet vi et samarbeidsprosjekt mellom Blodbanken og Hematologisk avdelingen for � kunne evaluere pasienter med hemokromatose og som �nsket � v�re blodgivere.

33. 33 Erfaringer ved St. Olavs Hospital M�let med prosjektet var: 1. � evaluere de praktiske aspekter ved � godkjenne hemokromatose pasienter i stabil fase som blodgivere. 2.� evaluere kostnytteeffekten for blodbanken av � godkjenne slike blodgivere.

34. 34 Erfaringer ved St. Olavs Hospital Kriteriene for � kunne bli blodgiver er de samme som for vanlige blodgivere med et viktig unntak: Dersom en hemokromatose pasient ikke skulle egne seg for � gi blod den dagen ville vedkommende bli tappet allikevel og blodet kastet, med unntak sykdom, der blodgiveren ikke blir tappet i det hele tatt.

35. 35 Erfaringer ved St. Olavs Hospital Potensielle blodgivere med hemokromatose i stabil fase blir invitert til � melde seg som blodgivere via hematologisk avdeling ved St. Olavs Hospital. Alle potensielle blodgivere m� gjennomg� en generell medisinsk vurdering av hematolog f�r henvisning til blodbanken. Hematologen bestemmer antall tappinger og blodpr�ver per �r i eget skjema, sammen med henvisning til blodbanken. Blodbanken har ellers ikke ansvar for oppf�lging eller tolking av svar hos disse pasienter.

36. 36 Erfaringer ved St. Olavs Hospital Under medisinske kontrollen p� blodbanken g�r vi gjennom de vanlige punkter for nye blodgivere. Vi fokuserer p� viktigheten til �rligheten og at alle blodgivere med hemokromatose blir tappet uansett selv om de ikke skulle egne seg til det den ene dagen. Disse blodgivere blir ikke tappet oftere enn fire ganger per �r. Blodposene fra disse tappinger f�r ikke noe ekstra merking enn den vanlige. Vi tapper ellers ikke andre hemokromatose pasienter enn de som er godkjent som blodgivere.

37. 37 Erfaringer ved St. Olavs Hospital Resultater: - Siden 2005 har vi godkjent ca. 40 blodgivere med hemokromatose md behov kun for vedlikeholdstapping. Antall kasserte blodposer pga blodgivere som ikke egne seg til � gi blod var minimalt. Det har v�rt tappet mellom 3-4 ganger per �r. Det har ikke f�rt til behov for flere tappepersonal.

38. 38 Erfaringer ved Orkdal sykehus Tilsvarende prosjekt har startet ved Orkdal sykehus. Flere blodbanker i Midt-Norge vil sannsynligvis komme i gang med tilsvarende prosjekt om ikke s� lang tid.

39. 39 Erfaringer ved St. Olavs Hospital Utfordringer: Kommunikasjonsproblemer mellom blodgivere og hematologisk avdeling. Manglende spesifikk registrering i datasystemet starten. D�rlig oversikt over kasserte blodposer og �rsaken til det. Endelig kostnytte effekt ikke enda evaluert.

40. 40 Erfaringer ved St. Olavs Hospital AIT er i grunnen forn�yd med gjennomf�ring av prosjektet. Ufullstendig informasjon fra henvisende lege har imidlertid f�rt til en del frustrasjon hos enkelte pasienter. Blodgiverne er ogs� forn�yd.

41. 41 Konklusjoner (1) I mange �r har godkjenning av pasienter med hemokromatose v�rt et veldig omdiskutert tema. Etiske sp�rsm�l rundt motivasjonen for � v�re blodgiver har ligget i grunnen for de som har stilt seg imot denne praksis. Selv om godkjenning av denne pasientgruppe er akseptert if�lge Veilederen for transfusjonstjenesten i Norge er det ulike praksis i de ulike blodbanker i Norge, noe som har f�rt til en del frustrasjon blant denne pasientgruppe. Det ville ha v�rt altfor enkelt og ikke minst urettferdig � p�st� at disse pasienter har en skjult agenda n�r det gjelder motivasjonen for � gi blod mens de �vrige givere i v�rt blodgiverkorps er 100�% altruistisk.

42. 42 Konklusjoner (2) Dersom man skal godkjenne �friske� hemokromatose pasienter som blodgivere m� man sette ekstrafokus p� �rlighet og legge til rette slik at disse pasienter blir tappet uansett, selv om de ikke skulle oppfylle vanlige krav.