Pseudopatienter & pseudoterapeuter Overvejelsesgruppe for patienter med spiseforstyrrelser

1. Pseudopatienter & pseudoterapeuterOvervejelsesgruppe for patienter med spiseforstyrrelser 1. Baggrund for at starte Overvejelsesgruppen 2. Motivation & forandring 3. Systemisk & Narrativ teori og praksis 4. Beskrivelse af forløbet i Overvejelsesgruppen Svend Aage Rasmussen, psykolog Birgitte Hartvig Schousboe, psykolog Klinik for Spiseforstyrrelser Psykoterapeutisk Center Stolpegård

2. Baggrund Moderate spiseforstyrrelser 16 < BMI > 40 Over 18 år Ambulant behandling Gruppeterapi en gang om ugen i 2½ time 7 patienter 2 terapeuter Systemisk/narrativ terapi 5 måneder 3 individuelle opfølgningssamtaler eller ”Rehab-gruppe” 2 anoreksi-grupper, 3 bulimi-grupper & 1 BED-gruppe (+ 2 bulimi-grupper)

3. ”Den terapeut, som prøver at ændre folk, holder dem på samme sted” (Gianfranco Cecchin, 1991)

4. Motivation & forandring

5. Motivational Interviewing (MI) Miller & Rollnick (1991) • Overtalelse og argumentation • Trusler • Skræmmepolitik • Frustration Eller • Fokus på alt andet end mad, vægt og spisning • Manglende rammesætning Modreaktion til den oprindelige autoritære og konfronterende metode i arbejdet med misbrug.

6. ForandringProchaska & DiClemente (1986) • Forandringsprocesser hos mennesker med misbrug • Stadier i forandringsprocessen er de samme i terapi som uden for terapi

7. ForandringProchaska & DiClemente (1986) (Før-overvejelse)  Vedligeholdelse • Førovervejelse • Personen synes ikke selv, at hun har et problem • Andre synes måske, at hun har et problem • Personen selv ønsker ikke at lave om på noget

8. ForandringProchaska & DiClemente (1986) (Før-overvejelse)  Vedligeholdelse • Overvejelse • Personen kan se, at adfærden kan være et problem • Kan se de negative sider ved problemet og evt. fordele ved at ændre adfærd • Ved ikke hvordan • Ved ikke, om det er besværet værd • Ved ikke, om hun er parat til at give afkald på fordelene

9. ForandringProchaska & DiClemente (1986) (Før-overvejelse)  Vedligeholdelse • Beslutning • Personen kan se, at hun har et problem • Har besluttet hvornår hun vil gøre noget ved det • Undersøger hvordan, hun skal gøre det, og evt. med hvilken hjælp

10. ForandringProchaska & DiClemente (1986) (Før-overvejelse)  Vedligeholdelse • Handling • Forandringen bliver synlig for andre • Adfærdsændringer og evt. vægtøgning • Personen fokuserer mest på negative sider ved problemadfærden og på nye muligheder

11. ForandringProchaska & DiClemente (1986) (Før-overvejelse)  Vedligeholdelse • Vedligeholdelse • Personen arbejder på at fastholde nye mønstre • Opnåede forandringer udfordres • Forebyggelse af tilbagefald

12. ForandringProchaska & DiClemente (1986) (Før-overvejelse)  Vedligeholdelse • Tilbagefald • Fordelene ved problem-adfærden lokker • Ulemperne træder i baggrunden • Vane?

13. Motivational Interviewing (MI)Miller & Rollnick (1991) (Før-overvejelse)  Vedligeholdelse • Bedre resultater hvis interventionerne målrettes stadierne i forandringsprocessen frem for diagnosen

14. Hovedprincipper i MIForskningslitteraturens bud på de mest effektive strategier til at motivere folk for forandring (Miller & Rollnick, 1991) 1. Rådgivning 2. Flytte praktiske forhindringer (uden for terapien) 3. Tydeliggøre valgmuligheder 4. Mindske problemadfærdens attraktive sider og forstærke negative 5. Være empatisk 6. Give feedback 7. Tydeliggøre personens mål 8. Tilbyde aktiv hjælp og indgyde håb

15. Motivational Enhancement Therapy (MET) Josie Geller, Canada Angie Jakubowska, England K. Vitousek, S. Watson & G. Terence Wilson, USA J. Treasure & A. Ward, England • Videreudvikling af Motivational Interviewing med særlig fokus på spiseforstyrrelser • Inddrage diagnosespecifikke faktorer • Skabe et alternativ til den etablerede behandling

16. Motivation & anoreksi • Anoreksi er i højere grad end alkohol og stofmisbrug egosynton – forbundet med stolthed, kontrol, identitet • Det er angstprovokerende at tage på i vægt  meningsløshed og tab af identitet • Sult og underernæring påvirker tankemønstre og adfærd • De færreste personer med anoreksi har kendskab til de mekanismer, som fastholder sygdommen • Mange søger behandling pga. angst depression eller overoptagethed af mad • Det kan være svært at spise ”normalt” og lave mad, hvis man har haft en spiseforstyrrelse i årevis

17. Samarbejde • Intet antages på forhånd • Terapeuten er tålmodig og aktiv – men ikke direktiv • Patienten er ansvarlig for forandring • Spiseforstyrrelsen har en mening eller funktion • Opsummering • Non negotiables

18. Ambivalens og modsætninger • Beslutning indebærer afvejning af både fordele og ulemper • Vigtigt at sørge for balance mellem positive og negative sider • ”Draining” • Fokus på fordele fører til fokus på ulemper - og omvendt • Inddragelse af højere værdier og mål til synliggørelse af modsætningen mellem spiseforstyrrelsen og ønsker for fremtiden

19. Psykoedukation • Viden om mekanismer som fastholder anorektiske mønstre • Feedback fra testning (øvelser & opgaver) • Fastholde at normalisering af spisning og vægt er en forudsætning for at komme ud af en spiseforstyrrelse • ”There is no nice way out”

20. Nedrustning / ”Gå med modstand” Prøve at forstå Undgå at argumentere og overtale Undgå ekspertrolle, undgå at vide bedre Undgå at kritisere Anerkende uenighed og udforske den Flytte fokus, hvis der opstår en barriere Undgå at diagnosticere

21. Systemisk & Narrativ teori og praksis Det klassisk systemiske Social konstruktionisme Poststrukturalisme

22. Det klassisk systemiske:Det relationelle Kan ses i forlængelse af de Shazers artikel om ”modstandens død” Et eksempel : de Shazer (1988) • Gæsterelation • Klagerelation • Kunderelation

23. Social konstruktionisme • Verden skabes i sproget af humane og non-humane aktanter • Sproget er også performativt (Austin, 1962) • Praksis: f.eks. reflekterende processer

24. Det fjendtlige sprog • Skaber sociale hierarkier • Underminerer det relationelle • Svækker selvopfattelsen • Skaber negative selvopfyldende profetier • Modvirker narrativ dybde • Fremmer pseudovidenskabelighed (Rasmussen, 2003)

25. Social konstruktionisme • Verden skabes i sproget af humane og non-humane aktanter • Sproget er også performativt (Austin, 1962) • Praksis: f.eks. reflekterende processer

26. Retningslinier for det reflekterende team Positiv konnotation • Ikke for forskelligt • Hypotetisk • Både/og • Varsomhed med det non-verbale (Tom Andersen, 1987)

27. Poststrukturalisme • Verden skabes i sproget og præges af herskende diskurser • Nogle diskurser er potentielt undertrykkende • Praksis: Narrativ terapi F.eks. At skille patienten og familien fra problemet: Eksternalisering (White & Epston, 1990, Maisel, Epston & Borden, 2004)

28. Motivation set systemisk/narrativt/ socialkonstruktionistisk • Ikke en ”egenskab” hos den enkelte • Ikke en ”egenskab” ved en relation • Men noget som hele tiden skabes eller ikke skabes i de igangværende relationer (Inspireret af Weingarten, 1991)

29. En systemisk / narrativ definition af motivation ”Motivation/parathed i det terapeutiske system skabes, når mennesker deler eller samskaber mening og er i stand til at koordinere deres handlinger, så de afspejler deres gensidige meningsskaben. Hvis en sådan proces forløber over længere tid, skabes en oplevelse af nærhed, forståelse og fællesskab. Hvis man undlader at samskabe mening, forsyner med, påtvinger og afviser mening, stivner det terapeutiske system.” (Rasmussen & Schousboe, 2007) Inspireret af Weingarten, 1991

30. Barrierer for samskabt motivation • Terapeuten ser ikke sig selv som en del af systemet • For tidlig forståelse • Glider fra at dele og udvikle mening til at påtvinge mening (Weingarten, 1992)

31. Hvad skaber uproduktive kampe i terapi • Ekspertise og hierarkier • Konfrontation • Fortolkning • Etikettering / Diagnose (Butler & Bird, 2000)

32. Beskrivelse af forløbet i overvejelsesgruppen

33. Rammer & kriterier To terapeuter 7-8 patienter Diagnoser: AN, BN samt atypisk AN og BN 2½ time 12 sessioner Non negotiables: BMI > 16 Vejning af anden behandler end terapeuter Ingen brug af slankemidler Max. 3 afbud

34. Parathedsskala • Restriktive spisevaner • Figur og vægts indflydelse på selvopfattelse • Overspisning • Opkastning • Afføringsmidler • Faste • Vanddrivende medicin • Frygt for at tage på • Motion The Readiness and Motivation Interview (RMI) (Geller & Drab, 1999)

35. Program for 12 sessioner 1. Håb & frygt i forhold til gruppen og forløbet 2.&3. Min livshistorie & spiseforstyrrelsens historie 4. Erfaringer med behandling 5. Spiseforstyrrelsen som løsning 6. Familien og de nærmeste (småsten) 7. Ressourcer 8. Reklame & advarsel 9. Mad & mit barndomshjem 10. Personlige værdier og mål 11. Kroppen – før og efter spiseforstyrrelsen 12. Opsummering og beslutning

36. 1. Håb & Frygt

37. 2.&3. Min livshistorie & spiseforstyrrelsens historie ”Denne opgave var nok min favorit. Der blev snakket om gamle minder, både gode og dårlige, og det var rart endelig at kunne snakke åbent omkring. Har altid været meget lukket omkring mit liv og bagland, men følte en tryghed i gruppen, og kunne derfor åbne op. Det var en god måde at se sammenhæng mellem mit ”almindelige” liv og spiseforstyrrelsen.”

38. 4. Erfaringer fra tidl. behandling & støtte fra andre

39. 5. Spiseforstyrrelsens funktion / spiseforstyrrelsen som løsning

40. 6. Familien og de nærmeste

41. 6. Familien og de nærmeste

42. 7. Ressourcer Citat fra evaluering: ”Godt at se på skrift hvad jeg kan & hvad jeg ønsker i livet = Bekræftelse!”

43. 8. Reklame

44. 8. Advarsel

45. 8. Advarsel

46. 9. Madens betydning Citat fra en patients evaluering: ” Ubehageligt, da jeg blev opmærksom på mine dårlige vaner, men alligevel rart at få snakket om det”

47. 10. Personlige værdier og mål

48. 10. Personlige værdier og mål

49. … og før spiseforstyrrelsen? 11. Kroppen

50. 12. Opsummering & beslutning Citater fra patienternes evaluering: ”Rigtig, rigtig godt – dog kun sat ring ved 9 (ud af 10) da jeg ikke er parat til anoreksigruppen, som vel var målet med gruppen.” ”Har fået mere forståelse og indsigt i min spiseforstyrrelse i forløbet ved respons af psykologerne og de andre gruppemedlemmer” Forslag: ”Evt. lidt mere ”behandlings”-redskaber!” ”Jeg har fundet ud af, at spiseforstyrrelsen er et straf-belønnings-system til mig selv. Den går meget ud på at yde – og nærmest ikke nyde…”