Mona I Kidon MD Allergy Unit and Safra Children’s Hospital

1. כנס מצבי חירום באלרגיה, נובמבר 2007סכנות בין כתלי בית החולים:תגובות לתרופותחומרי אלחוש, חומרי ניגוד, גומי - לייטקס Mona I Kidon MD Allergy Unit and Safra Children’s Hospital The Chaim Sheba Medical CenterTel Hashomer

2. השפעות לוואי מתרופות Type A Type B

3. השפעות לוואי מתרופותקלסיפיקציה: תזמון • זמן לאחר החשיפה • תגובה חריפה • 60 דקות • תגובה תת-חריפה • 1-24 שעות • תגובה מאוחרת • יותר מיממה תגובות חריפות עלולות לסכן חיים ללא קשר למנגנון השפעת הלוואי או סוג הגורם !!!!

4. השפעות לוואי מתרופותקלסיפיקציה: חומרת התגובה • קלה • תסמינים שאינם מחייבים שינוי טיפולי • בינונית • תסמינים הדורשים שינוי בטיפול, הוספה של תרופות, או אשפוז • קשה • תסמינים קשים או מסכני חיים הטיפול בתגובות חריפות זהה ללא קשר למנגנון השפעת הלוואי או סוג הגורם !!!!

5. תגובות אלרגיה מתרופותקלסיפיקציה: מנגנונים חיסוניים תרופה אחת עלולה לפעול במנגנונים שונים !!! סוגMechanismExamples IImmediate Hypersensitivityהלם אנפילאקטי, אורטיקריה IIC’ dependent cytolysisאנמיה המוליטית, פגיעות בכליה IIIImmune complexesחום, וסקוליטיס, מחלת נסיוב IVDTH (Cellular)אקזמה, פריחות תגובות במנגנון I – נחשבות למסוכנות ביותר!!!!!

6. Antibiotics Penicillins Cephalosporins Tetracyclins Sulfonamides Ciprofloxacin Nitrofuradantin Vancomycin Others RCM,Diagnostics NSAIDs Opiates Muscle Relax. Anesthetics Allergen extracts IVIgs Heparin Protamine Vaccines Latex תגובות חריפות לתרופות: מי האשמים ? Immunomod. L-asparginase Vincristine Cyclosporine Methotrexate 5FU, Taxol Platinum salts Anti TNF IL-2 Anti CD20 Anti CD3 Xolair

7. אפידמיולוגיה תגובות חריפות מתרופות בבית החולים Cause % Examples Antibiotics 0.7 - 10 פניצילין, צפקלור NSAIDs 0.5 - 5 אספירין, איבופרופן RCM 0.22 - 1 חומרי ניגוד, אנגיו Anesthetics 1- 2 לידוקאין, מרקאין Latex 1- 6 כפפות, קטטרים

8. תגובות חריפות מתרופות בבית החוליםמנגנוני פעולה

9. חא"מ Esters קבוצה I Procaine, Benzocaine rapid onset short duration infiltration regional blocks חא"מ Amides קבוצה II Lidocaine, MepivacaineBupivacaine rapid onset of action intermediate duration local blocks regional blocks חומרי אלחוש מקומיים (חא"מ)

10. השפעות לוואי מחא"מ אבחון וטיפול • רוב התגובות: ואזווגליות או טוקסיות (מינון, הזרקה מהירה, IV) • דיווחים בודדים בלבד של תגובות IgE • בתגובות מאוחרות (ללא מאפיינים של תגובה חריפה): • יש רגישות צולבת בין חברי קבוצה I (פרוקאין ובנזוקאין) • אין רגישות צולבת בין הקבוצות • אין רגישות צולבת בין תרופות שונות בתוך קבוצה II • בתגובה מאוחרת ניתן להשתמש בתרופה שונה מקבוצה II • בתגובות מיידיות • אם התגובה איננה אנפילקסיס  תגר מדורג • אם תגובה קשה /לא ידועה / מיידית  הפנה לברור אלרגיה

11. עץ הגומי - לייטקס • שרף עץ הגומיHevea brasiliensis • כיום בעיקר באסיה

12. Natural Rubber Latex • שני סוגי יצור תעשייתי • Liquid dipped • Sheets • תכולת חלבונים • טלק

13. השפעות לוואי מידיות מלייטקס אבחון וטיפול • בשנות ה80 וה90 עלייה בשכיחות • חשיפה מוגברת  שכיחות מוגברת • קטטריזציות חוזרות X6, עובדי בריאות X3 • אטופיים (נזלת אלרגית, דרמטיטיס אטופית, אסטמה) • בדיקות בקרב תורמי דם כ 5%, יותר בגברים • רגישות צולבת עם קיוי, אבוקדו, תפו"א • התגובות המידיות הן מסוג I – IgE • אבחון: בדיקות עור לרגישות מיידית, מבחן תגר • הימנעות מחשיפה, תחליפים, פעולה סביבתית מונעת • טיפול אנטיהסטמיני מוקדם – יכול להפחית תסמינים אך אינו מונע תגובות

14. רגישות ללייטקס בעובדי בריאות • Sensitisation rates 8-17% • Sensitisation enhanced by • Glove protein content • Whether powdered or not • Exposure duration Allmers et al J Allergy Clin Immunol 2004

15. השפעות לוואי מאנטיביוטיקהפניצילינים וצפלוספורינים • מיידי (תוך שעה ממתן התרופה) • רובם קשורות ב IgE, התגובות המסוכנות ביותר • אורטיקריה, איגיואדמה, התכווצות סימפונות, אנאפילאקסיס • שכיחות גבוה ביותר עם פניצילין במתן IV • מואץ (עד 72 שעות ממתן התרופה) • מאוחר (לאחר יותר מ72 שעות ממתן התרופה • התגובה הנפוצה ביותר עם אמינופניצילינים (מוקסיפן)

16. השפעות לוואי מיידיות מאנטיביוטיקהפניצילינים וצפלוספורינים • אפיטופים משותפים סביב הטבעת הבטה-לקטאמית • מטבוליט עיקרי Major Determ. (PPL - Penicilloyl Polylysin) • מטבוליטים נוספים: Minor Determ. (MDM) • Penicillenic acid • Penillenic acid • Penilloyic acid • תגובות לשרשראות צדדיות מוקסיפן, מוקסלאקטם • No cross with Aztreonam

17. השפעות לוואי מיידיות מאנטיביוטיקהפניצילינים וצפלוספורינים • היערות 0.015% - 0.04% • שכיחות של תגובות אנפילאקטיות 0.001% • תגובות חמורות בעיקר במתן IV • היעדר תגובות קודמות – אינו מבטיח חסינות • רוב התגובות החמורות/מסכנות החיים מתרחשות בחולים ללא רקע של אלרגיה לפניצילין

19. השפעות לוואי מיידיות פניצילינים - תהליך האבחון • אנמנזה רפואית • מי? היסטוריה רפואית, תרופות נוספות, מצב קליני, חשיפה בעבר, תגובות לתרופות/חיסונים..... • מה? מהי התרופה, מינון, צורת המתן, קצב המתן.... מה היתה התגובה, תאור, מיקום, מערכות מעורבות .... • מתי? תזמון התגובה יחסית לחשיפה, כמה זמן עד להיעלמות הפריחה/קוצר הנשימה • האם יש צורך דחוף במתן התרופה שוב?  דסנסיטיזציה • האם יתכן צורך לשימוש בתרופה בעתיד אבחון Bousquet PJ et al. JACI 2005; 115: 1314-6, Atanaskovic-Markovic M et al Pedr. Allergy Immunol 2005; 16: 341-7, Gadde J et al. JAMA 1993; 270: 2456-63.

20. השפעות לוואי מיידיות פניצילינים - בדיקות עוריות ומבחן תגר • בחולים עם מבחן תגר חיובי ותגובה מיידית, הבדיקה העורית עם PPL+MDM – חיובית בכ 85% מן המקרים • בדיקה עורית עם MDM + הפניצילין החשוד  רגישות של >90% • ערך מנבא שלילי של הבדיקות קרוב ל100% • מרבית החולים עם היסטוריה של "אלרגיה לפניצילין" – תגר שלילי

21. השפעות לוואי מיידיותצפלוספורינים • הסיכון לתגובה אלרגית במתן צפלוספורינים לחולה מרוגש לפניצילינים - כ 4% בלבד • הסיכון נמוך עוד יותר בשימוש בתרופות מן הדור השני או השלישי • תגובות מאוחרות, מאפיינות רגישות למבנים מולקולרייםשאינם טבעת הביטה לאקטם • האבחון נעשה ע"י בדיקה עורית עם MDM + תרופה • למרות סטנדרטיזציה פחות טובה, NPV עדיין מצוין

22. Iodinated contrast media • HOCM vs LOCM • Immediate/Severe hypersensitivity • Management • Gadolinium-based contrast media • Enteric contrast media • Other – Fluorescein, ect. חומרי אבחון ודימות

23. 1950s : Sodium and meglumine salts of tri-iodinated benzoic acid (HOCM) 1970s : LOCM, converting the former into a non-ionic molecule 1980s : VLOCM non-ionic dimeric - two tri-iodinated benzoic rings חומרי אבחון ודימות המכילים יוד

24. חומרי אבחון ודימות המכילים יוד Compound [Iodine] mg/mL mOsm/kg Ionic monomer up to 400 1400-2100 Ionic dimer 320 600 Nonionic mono up to 350 600-800 Nonionic dimer 320 290

26. סוגי השפעות לוואי של חומרי דימות

27. השפעות לוואי מיידיות של חומרי דימות אפידמיולוגיה Reaction HOCM LOCM Overall 3.8-12.7% 0.7-3.1% H/O Allergy 10% 3-4% Severe Immed 0.1-0.4% 0.02-0.04% Fatal 1/40k-170k 1/100k-300k

28. השפעות לוואי מיידיות של חומרי דימות סימנים וסימפטומים Pruritus Urticaria Angioedema Flush Rash (macular, maculopapular) Nausea, diarrohea, cramping Rhinitis (sneezing, rhinorrhea) Hoarseness, coughDyspnea (bronchospasm, laryngeal edema) Hypotension, tachycardia, arrhythmia Cardiovascular shock Cardiac arrest Respiratory arrest 70% of immed. reactions • Non IgE mediated • IgE mediated • Rare • Severe

29. השפעות לוואי של חומרי דימות גורמי סיכון לתגובות מיידיות • תגובה מיידית קודמת לחומרי דימות (20-60%) • תגובות אלרגיות שונות חמורות/רב מערכתיות בעבר • אסטמה קשה • מחלות לב • טיפול קבוע בעזרת חוסמי ביטה (b blockers) • ילדים • זיהומים, בעיות חיסוניות, וכ"ו • חולים ללא אנמנזה רפואית • אחר

30. Greenberger PA & al. JACI 1991; 87: 867-72 השפעות לוואי של חומרי דימות מניעה וטיפול • מניעה • זיהוי חולים בסיכון • שימוש ב LOCM (מקטין סיכון X10) • טיפול - פרמדיקציה • פרדניזון 1-2mg/kg/day מחולק למתן כל 8ש • אנטיהיסטמינים למתן /IMIVפרוטיאזין או דיפנהידראמין 25-50mg, חצי ש' לפני • הידרציה טובה לפני ובזמן ביצוע הפעולה

31. Evaluation of Hypersensitivity Reactions

32. השפעות לוואי מיידיות לתרופות אבחון וטיפול • זיהוי אוכלוסייה בסיכון • לשקול פרמדיקציה, הידרציה, מצב חיסוני, זיהומים • לשקול שימוש בחומרים עם סיכון נמוך יותר להשפעות לוואי • טפל בתגובה החריפה • ניהול רשומה רפואית מפורטת עם כל המידע הרלוונטי • בנכחות אנמנזה עם חשד סביר לתגובה קודמת: • לשקול צורך בחשיפה נוספת מיידית  דסנסיטיזציה או תרופה חליפית • לשקול צורך במתן תרופה בעתיד • פרוטוקולים של דסנסיטיזציה – קיימים עבור חלק מן התרופות • אבחון של אלרגיה לתרופות מבוצע לא לפני 4 – 6 שבועות לאחר האירוע החריף !!!!!

33. שאלון השפעות לוואי מתרופות ENDA