1 / 8

André LIENHART

J’ai un accident parce que j’ai transgressé Pourquoi j’ai transgressé. André LIENHART. Comité Vigilances et Risques AP-HP et HUEP Médiateur médical du site Saint-Antoine. Conflit d’ intérêt (non rémunéré). Vice-Président de la Commission nationale des accidents médicaux. Un exemple.

akio
Download Presentation

André LIENHART

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. J’ai un accident parce que j’ai transgressé Pourquoi j’ai transgressé André LIENHART Comité Vigilances et Risques AP-HP et HUEP Médiateur médical du site Saint-Antoine Conflit d’intérêt (non rémunéré) Vice-Président de la Commission nationale des accidents médicaux

  2. Un exemple • Femme de 30 ans, ASA 1 • Anesthésie pour prothèse mammaire • Peu après l’induction (propofol, sufentanil, vécuronium) : • SpO2 , puis perte du signal, tachycardie ; TA au scope = 14 cmHg • Vérification de la sonde, de la machine, reprise au ballon + O2 • Pas d’amélioration, appel à un collègue • TA = imprenable ; arrêt cardiaque, adrénaline, récupération • Chirurgie sans problème ; coma au réveil ; décès en réanimation • Procédure pénale : expertise • Pas de TA initiale sur l’enregistrement des paramètres • La TA initiale affichée était celle du patient précédent • Conclusion • Choc anaphylactique pris en charge avec retard • En raison d’une absence de prise de TA avant et après l’induction

  3. Pourquoi avoir transgressé ? • Enchaîner les patients : Pression de production • La recherche d’un gain de temps, d’une économie d’action • Processus psychologique NORMAL • Fruit de l’expérience • Inexcusable pour autant

  4. Les différentes formes de transgression • Ignorance • Mépris • Motif

  5. L’ignorance Règle non connue • Règle de base : inexcusable • Cas exceptionnel • Question posée ? • Réponse notée ?

  6. Le mépris Règle connue non respectée sans motif médical (cas de l’exemple) • Inexcusable en soi • D’un point de vue juridique, restent les questions • Est-ce la cause certaine du décès ? • Ou une perte de chance ? • Inexcusable en soi • Condamnation pénale + civile • Seule condamnation civile

  7. Le motif Règle connue non respectée avec motif médical De telles transgressions sont non seulement excusables mais souhaitables sous certaines conditions (« métanormes ») • Ne pas les masquer • Les discuter en équipe • Avant (briefing) ou après (débriefing) • Pour les classifier/répertorier (souhaitables, acceptables, inacceptables) • Avec l’objectif d’établir une « jurisprudence juste »

  8. Conclusion • Certaines transgressions sont inacceptables • L’ignorance de règles de base • L’absence de recherche de la règle dans les cas rares non connus • L’inobservance de règles connues sans motif médical • Pour autant, la conséquence réelle de la faute se discute • Cause certaine et sine qua non de l’accident • Ou pas • La complexité du réel ne se résout pas que par des règles • Des transgressions sont nécessaires • Mais elles obéissent elles-mêmes à des règles On ne dit pas : « Il y a trop de règles pour qu’on puisse toutes les respecter » Mais : « Nous nous sommes mis d’accord pour faire … [ainsi] … dans telle situation »

More Related