PLAŠTAKOS EKSTRAARTIKULINIŲ MINKŠTŲJŲ AUDINIŲ SINDROMŲ CHIRURGINIS GYDYMAS

1. PLAŠTAKOS EKSTRAARTIKULINIŲ MINKŠTŲJŲ AUDINIŲ SINDROMŲ CHIRURGINIS GYDYMAS Dr. Kęstutis Maslauskas Gyd. Donatas Samsanavičius KMUK Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika

2. Paskaitos tikslas. • Supažindinti su: • riešo bei ulnariu tuneliniais sindromais • Dupuytreno kontraktūra • stenozuojančiu tendinitu • riešo ganglionu

3. RIEŠO KANALO SINDROMAS (RKS) PRISTATYMĄ PARUOŠĖ: GYDYTOJAS INTERNAS REMIGIJUS VAIČIULIS VADOVAS : GYDYTOJAS KĘSTUTIS MASLAUSKAS

4. ISTORIJOS APŽVALGA Riešo kanalo sindromo raidą pasaulio medicinos istorijoje atspindi kelios svarbiausios datos: • James Paget (1854) – klinikinio atvejo aprašymas. • Pierre Marie – Charles Foix (1913) – patomorfologinis tyrimas. • Herbert Galloway (1924) – pirma nepublikuota operacija. • James Learmonth (1933) – pirma publikuota operacija. • George Phalen – RKS diagnostikos ir operacinio gydymo populiarinimas.

5. APIBRĖŽIMAS Riešo kanalo sindromas – • dėl vidurinio nervo suspaudimo riešo kanale atsirandantis deginantis plaštakos bei pirštų delninės pusės skausmas, • jutimo susilpnėjimas I-II-III pirštuose • nykščio pakylos raumenų atrofija.

6. RIEŠO KANALO ANATOMIJA I • Riešo kanalo sienos • Riešo kanalu praeinačios struktūros • Riešo kanalo paskirtis • Vidurinio nervo anatomija ir funkcija

7. RIEŠO KANALO SIENOS • Riešo kanalas yra siauras netamprus kaulinis-fibrozinis tunelis. • Tris jo sienas sudaro įdubęs iš riešo kaulų sudarytas lankas. • Ketvirtoji siena yra skersinis riešo raištis, arba arba lenkiamųjų raumenų laikiklis (retinaculum flexorum), kuris abipus tvirtinasi prie riešo kaulų. • Raištis yra 2,5-3,5 mm storio. Jo plotis, kartu ir kanalo ilgis, yra apie 3 cm.

8. RIEŠO KANALU EINANČIOS SRUKTŪROS Riešo kanalu eina dešimt struktūrų: • ilgoji nykščio lenkėjo sausgyslė • II-V pirštų paviršinės ir giliosios lenkėjų sausgyslės • vidurinis nervas (n. medianus).

9. RIEŠO KANALO PASKIRTIS • Tai atrama įsitempiančioms pirštų lenkiamosioms sausgyslėms todėl ankštas tunelis tokio sąnario srityje neatsitiktinis. • Taip užtikrinamas pirštų judrumas ir jėga bet kokioje riešo padėtyje. • Riešakauliai yra taip išsigaubę, kad į riešo kanalo gilumą panirusios sausgyslės atsiduria visai šalia skersinės riešo ašies. • Panašią paskirtį turi ir pirštų lenkiamųjų sausgyslių fibrozinės makštys, sudarytos iš žiedinių ir kryžminių raiščių.

10. VIDURINIO NERVO ANATOMIJA IR FUNKCIJA • Vidurinis nervas yra mišrus sensorinis ir motorinis nervas. • Dilbyje jo pagrindinė funkcija yra motorinė, jis inervuoja daugumą lenkiamųjų raumenų. • Plaštakoje vyrauja sensorinė vidurinio nervo funkcija, tai pagrindinis plaštakos juntamasis nervas. • Jo autonominė zona apima beveik visą darbinį delninį plaštakos paviršių – nykštį, smilių, vidurinį pirštą ir pusę bevardžio piršto. • Tik mažylis ir pusė bevardžio piršto inervuojami alkūninio nervo.

11. VIDURINIO NERVO ANATOMIJA IR FUNKCIJA • Motorinė vidurinio nervo funkcija plaštakoje, ne taip kaip dilbyje, yra daug mažiau svarbi. • Motorinė šakelė atsišakoja iškart už riešo kanalo ir inervuoja tik dalį nykščio didžiosios pakylos raumenų, todėl ir pažeidus nervą nykščio priešpastatymas išlieka.

12. ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ • Nespecifinis tenosinovitas (sausgyslių dangalų uždegimas) • Reumatinis arba kitoks specifinis tenosinovitas • Infekcinis tenosinovitas • Hormoninės priežastys • Traumos, artritas, navikai

13. ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ Spaudimas riešo kanale gali padidėti dviem patogeneziniais mechanizmais: • padidėjus kanalu einančių struktūrų apimčiai • sumažėjus paties tunelio spindžiui

14. EPIDEMIOLOGIJA • Paplitimas. Kai kurių autorių duomenimis, riešo kanalo sindromu serga apie 1 proc. visų gyventojų. Gerokai dažniau serga tie, kurie dirba fizinį darbą. • Lytinė priklausomybė.Moterys serga šešis kartus dažniau negu vyrai. Moterims liga dažnai prasideda arba paūmėja hormoninių pokyčių laikotarpiais: nėštumo, menopauzės metu, po ginekologinių operacijų. • Pacientų amžius. Pacientų amžius svyruoja nuo 13 iki 92 metų. Amžiaus vidurkis yra apie 52 metus.

15. RYŠYS SU KITOMIS LIGOMIS Penktadaliui ligonių, be RKS, pasireiškia ir kitų rankos ligų: • sausgyslių stenozuojantis tendovaginitas, • kiti tuneliniai sindromai( alkūnės kanalo ar krūtinės angos sindromas).

16. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA • Ligonio skundai ir jų interpretacija • Objektyvūs duomenys • Provokaciniai testai • Tinelio simptomas • Elektroneuromiografija (ENMG) • Diferencinė diagnostika

17. LIGONIO SKUNDAI IR JŲ INTERPRETACIJA • jutimo sutrikimai (hipestezija, hiperestezija, anestezija, parestezijos), • naktinė simptomatika (būdinga tai, jog po valandos ar kelių valandų iš miego prikelia stiprus tirpimas ir deginantis riešo ir plaštakos skausmas, sklindantis aukštyn link alkūnės ar peties),

18. LIGONIO SKUNDAI IR JŲ INTERPRETACIJA • sutrikęs smulkių daiktų suėmimas (pagrindinė šio simptomo priežastis neurogeninė – motorinio impulso sklidimo sutrikimas), • griebimo susilpnėjimas (tendogeninis simptomas: patinusių sinovinių dangalų apsuptos lenkiamosios sausgyslės yra suspaustos riešo kanale, jų slankiojimas suvaržytas), • rytinis pirštų sąstingis ir plaštakos tinimas (šio simptomo priežastis ne neurogeninė, o sausgyslinė - naktį ilgesnį laiką pabuvę suveržti siaurame kanale, sausgyslių dangalai deformuojasi: kanale jie suspausti, o abipus kanalo išburkę - tai sunkina pirštų judesius).

19. OBJEKTYVŪS DUOMENYS • nykščio pakylos raumenų atrofija (dėl stipraus vidurinio nervo užspaudimo motoriniai impulsai nepasiekia nykščio pakylos raumenų, ilgainiui jie atrofuojasi – labiausiai į akis krinta trumpojo nykščio atitraukiamojo raumens m. abductor pollicis brevis atrofija, nes šis raumuo yra arčiausiai paviršiaus)

20. OBJEKTYVŪS DUOMENYS • inervuojamos zonos neurotrofikos sutrikimai (kartu su juntamaisiais nervais eina simpatinės nervinės skaidulos, inervuojančios prakaito liaukas, kraujagysles, kitus audinius – sutrikus jutimui, paprastai sutrinka ir šios vegetacinės funkcijos – sausa šerpetojanti nejautrių pirštų oda, nudegimai nuo palyginti nekarštų daiktų, savaime atsirandančios pūslės su seroziniu skysčiu, pirštų pabalimas nuo menkiausios vėsos yra audinių trofikos pažeidimai, atspindintys sutrikusias nervo vegetacines funkcijas)

21. OBJEKTYVŪS DUOMENYS • lokalus arba visos plaštakos patinimas (nors uždegimas apima delninę pusę, labiausiai patinsta nugarinis paviršius – tai yra dėl skirtingos minkštųjų audinių struktūros delniniame ir nugariniame plaštakos paviršiuje).

22. PROVOKACINIAI TESTAI I • Provokaciniai testai, tam tikromis padėtimis arba veiksmais padidina spaudimą riešo kanale. Jie per trumpą laiką sukelia arba sustiprina tirpimą, o kartais ir skausmą. Tokie veiksmai nesukeltų jokių sveikos rankos jutimų pokyčių. Ribinės riešo padėtys (fleksija ir ekstenzija), tiesioginis riešo srities spaudimas susiaurina kanalą ir padidina spaudimą jame. • riešo hiperfleksija – Phaleno testas, • tiesioginis spaudimas – McMurthry testas • Testai atliekami apie 1 minutę. • Jei per tokį laiką testas nesukėlė tirpimo, jis yra neigiamas. • Sergant RKS, provokaciniai testai nebūtinai yra teigiami.

23. TINELIO SIMPTOMAS • Tinelio simptomas – tai parestezijos, sukeltos perkutuojant nervo projekciją. • Jis plačiai naudojamas nervo pažeidimo vietai nustatyti ir regeneracijai įvertinti. • Jeigu nervo projekcijos perkutavimas sukelia parestezijas, sklindančias žemyn į inervacijos zoną arba aukštyn pagal nervo eigą, simptomas teigiamas.

24. ELEKTRODIAGNOSTIKA • Elektromiografija (registruojami skersaruožių raumenų bioelektriniai potencialai, įsmeigus į raumenį adatinį elektrodą arba uždėjus elektrodus ant odos virš raumens). • Elektroneurografija (matuojamas impulso sklidimo greitis motorinėmis ir sensorinėmis nervo skaidulomis). Literatūros šaltiniuose rašoma apie sonoskopiją ir magnetinio rezonanso tyrimą riešo kanalo sindromui nustatyti. Ir Lietuvoje šie metodai kartais naudojami RKS diagnostikai.

25. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA • Krūtinės angos sindromas (kai kada pasireiškia kaip tipiškas RKS – tirpimu vidurinio nervo zonoje, būdinga naktine simptomatika – tokiais atvejais atskirti ligą gali padėti kruopšti skundų analizė, ne tik įprastinių, bet visų galimų provokacinių testų atlikimas, pakartotinė konsultacija, pacientui atidžiai įsidėmėjus simptomus), • Alkūnės kanalo sindromas (diferencijuoti padeda kruopštus tirpimo zonos patikrinimas, patikslinta informacija apie paciento naktinius veiksmus, kuriais sumažinamas tirpimas ar skausmas), • Plaštakos sausgyslių uždegimas, • Reumatoidinis artritas.

26. GYDYMAS • Konservatyvus gydymas, • Chirurginis gydymas, • Pooperacinė taktika, • Komplikacijos.

27. KONSERVATYVUS GYDYMAS • Reikalinga ramybė, tačiau ne plaštakos imobilizacija, o tolygus saikingas krūvis be didesnių ir staigių perkrovų. • Tinka nesteroidiniai vaistai, lokalios priemonės nuo uždegimo – tepalai, kompresai, vonelės su druska, fizioterapinės procedūros. • Steroidinių preparatų (kenologo, hidrokortizono) injekcijos į riešo kanalą. • Kraujagysles plečiantys medikamentai.

28. CHIRURGINIS GYDYMAS • Ilgalaikį įsisenėjusį riešo kanalo sindromą lemia negrįžtami anatominiai pokyčiai – sustorėję sausgyslių dangalai. Tokiu atveju vienintelis būdas spaudimui panaikinti yra chirurginis riešo kanalo atvėrimas. • Tėra vienas būdas kanalui atverti – skersinio riešo raiščio perpjovimas, arba retinakulotomija. • Nuskausminimas operacijai atlikti pasirenkamas laisvai. • Vietinė infiltracinė nejautra yra parankiausia, nes ji paprasta ir visiškai pakankama. • Galima rinktis ir petinio rezginio blokadą ar bendrinę nejautrą, tačiau tokiu atveju nuskausminimas gali būti sudėtingesnis už pačią chirurginę procedūrą. • Riešo kanalui atverti gali būti naudojamos skirtingos metodikos: didelis arba mažas operacinis pjūvis, endoskopinis metodas.

29. OPERACIJA METODAS - per mažą pjūvį pusiau uždaru būdu daroma retinakulotomija vietinės 2 proc. lidokaino nejautros sąlygomis • Delno proksimalinėje dalyje daromas išilginis 3-4 cm pjūvis per išilginę raukšlę arba šalia jos. • Prapjaunama delno aponeurozė, m. palmaris brevis, pasiekiamas skersinis riešo raištis. • Per tokį pjūvį gerai matoma raiščio distalinė dalis ir kraštas. • Matomoji raiščio dalis prapjaunama, raiščio kraštai prasiskiria. • Didelė proksimalinė raiščio dalis lieka nematoma. • Po ja pakišamas lovėtas zondas: iš kanalo pusės prispaustas prie raiščio, zondas stumiamas centrine kryptimi iki dilbio apačios kur pirštu pajuntamas jo galas. • Zondo loveliu stumiant skalpelį, perpjaunama visa likusi raiščio dalis. • Paprastai atliekama tik nervo dekompresija be neurolizės, t.y. Tik atveriamas kanalas. Jei susidaręs nervo sustorėjimas – pseudoneurinoma, gali prireikti ir išorinės neurolizės - epineurotomijos

30. POOPERACINĖ TAKTIKA • Po operacijos ranka neimobilizuojama. • Leidžiama laisvai judinti pirštus ir saikingai riešą. • Iškart galima naudotis plaštaka – valgyti, rašyti, dirbti kompiuteriu ir kt. • Nepatartina dirbti sunkių darbų. • Pavojus praeina maždaug po mėnesio, tvirtėjant randui, kuris jungia prasiskyrusio raiščio kraštus. • Reabilitacinis gydymas (kineziterapija, fizioterapija) labiausiai reikalingas, jei RKS užleistas ar pasikartojęs.

31. KOMPLIKACIJOS • Žaizdos supūliavimas. • Dėl netinkamai pasirinkto operacinio pjūvio pažeidus vidurinio nervo delninę šakelę, gali susidaryti skausminga neurinoma. • Jei daroma neurolizė, padidėja galimybė nervui prirandėti prie skersinio raiščio, o tai gali sukelti nepageidaujamų reiškinių. • Galimos endoskopinio kanalo atvėrimo komplikacijos – paviršinio arterinio lanko, vidurinio ar alkūninio nervo šakų nupjovimas.

32. LITERATŪROS SĄRAŠAS Pagrindinė literatūra: • M. Minderis “Riešo kanalo sindromas”, 2005 m., Vilnius, • R. Luchetti, P. Amadio “Carpal Tunnel Syndrome”, 2007. • A.Staponas. Galūnių periartikulinių audinių ligos ir tuneliniai sindromai. Vilnius, 1999 Papildoma literatūra: • D.Green. Operative hand surgery, New York, Churchill Livingstone, 1988 • G. Barauskas ir kt. Chirurgija. Vilnius : Charibdė, 2006

33. ALKŪNINIO KANALO NEUROKOMPRESINIS SINDROMAS

34. APIBRĖŽIMAS • Tai alkūninio nervo neuropatija dėl nervo spaudimo rieše (Guyono kanale) bei žastikaulio alkūninėje vagoje

35. EPIDEMIOLOGIJA • Lyginant su riešo kanalo sindromu pasitaiko rečiau (santykiu 1:8) • Dažniau serga vyresnės kaip 40m. moterys

36. ALKŪNINIO NERVO ANATOMIJA IR FUNKCIJA • Dilbyje eina kartu su a.ulnaris ir m.flexor carpi ulnaris • Rieše pereina i Guyono kanalą • Proksimaliau os pisiforme skyla į paviršinę ir giliąją šakeles

37. ALKŪNINIO NERVO ANATOMIJA IR FUNKCIJA • Paviršinė šakelė inervuoja: • M.brevis palmaris • Hipothenar srities odą • Smulkios šakelės IV-V pirštų delninę pusę • Gilioji šakelė inervuoja: • m.abductor dig.minimi • M.fexor dig. III profundus

38. PRIEŽASTYS: • Nuolatinis šio srities traumavimas • Intensyvūs stereotipiniai pirštų ir riešo judesiai • Peršaimai sutrikdantys audinių mikrocirkuliaciją • Ganglionai • Gerybiniai navikai • Os pisiforme aseptinė nekrozė • Riešo sąnario uždegiminiai procesai

39. PRIEŽASTYS: • Antrinai uždegiminiai reiškiniai sergant • reumatoidiniu artitu • Amiloidoze • Endokrininiais ir medžiagų apykaitos sutrikimais

40. KLINIKA • Eiga lėta, • Deginantys skausmai • IV-V pirštų parestezijos • Skausmai ir parestezijos sustiprėja naktį • Surtinka IV-V pirštų atlenkimas ir pritraukimas • Ilgainiui atsiranda hypothenar raumanų atrofija • Skausmingas V piršto aktyvus atlenkimas

41. DIAGNOSTIKA • Palpuojant medialiau os pisiforme ar alkūniniame kanale skausmas sustiprėja • Perkutuojant šias sritis atsiranda skausmas ir parestezijos • Diagnostikai padeda ENMG tyrimas

42. GYDYMAS • Konservatyvus gydymas neefektyvus • Operacija analogiška riešo kanalo sindromo gydymui riešo srityje • Alkūnės srityje operuojama laidinėje ar bendrinėje nejautroje. Operacijos metu praskiriamos flexor carpi ulnaris skaidulos

43. DUPUYTRENO KONTRAKTŪRA

44. Apibrėžimas • Tai delno fascijos (aponeurozės) fibroproliferacinė liga, formuojanti pirštų fleksinę kontraktūrą.

45. Kitos fibromatozės • Krumplių balneliai (knuckle pads, Garod liga) • Pado fibromatozė (Lederhose liga) • Varpos fibromatozė (Peyronie liga)

46. Epidemiologija • Pacientų amžius vyrauja tarp 40-60m. • Vyrai serga 10 kartų dažniau nei moterys. • Juodaodžiai serga retai.

47. Etiologija • Tikslios Dupuytreno kontraktūros priežastys nėra aiškios. • Įvairių studijų metu yra nustatyti galimi predisponuojantys ligos faktoriai.

48. Predisponuojantys faktoriai • Genetiniai faktoriai: Zf9 geno transkripcijos sutrikimas, kuris didina augimo faktoriaus (TGF-β 1) ir cytokinų kiekį, kurie skatina fibroblastų proliferaciją. • Trauminis plaštakos sužalojimas bei vidinės hemoragijos • Alkoholio vartojimas • Rūkymas • Cukrinis diabetas • Epilepsija ir antiepilepsinių vaistų vartojimas • Didelis darbo krūvis plaštakoms

49. Patogenezė • Formuojantis Dupuytreno kontraktūrai delno aponeurozė pradeda randėti. • Randinis audinys sudarytas iš padidinto nesubrendusio III tipo kolageno kiekio. • Dupuytreno ligos fibroblastai turi pakitusį aktino kiekį bei sutrikusį kontraktiliškumą.

50. Patogenezė • Proliferuojant fibroblastams pradžioje atsiranda mazgeliai, į procesą įtraukiami aplinkiniai poodiniai audiniai bei oda. • Procesui plečiantis formuojasi pakitusios randinės delno aponeurozės stygos, nueinačios į pirštus. • Formuojasi kontraktūra.