CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS - PowerPoint PPT Presentation

dr neli jakubonien kmuk endokrinologijos klinika 2008 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS PowerPoint Presentation
Download Presentation
CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

play fullscreen
1 / 43
CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS
709 Views
Download Presentation
gavin
Download Presentation

CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Dr. Neli Jakubonienė KMUK Endokrinologijos klinika 2008 CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

  2. CUKRINIO DIABETO APIBRĖŽIMAS • Cukrinis diabetas – tai daugiaetiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimu, atsirandančiu dėl sutrikusio insulino išskyrimo, veikimo arba jų abiejų. PSO apibrėžimas

  3. CUKRINIO DIABETO KLASIFIKACIJA • 1997m. Amerikos diabeto asociacija paskelbė naują angliavandenių apykaitos sutrikimų klasifikaciją. Atsisakyta terminų: • “Nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas” ir “Nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas” • Pagrindinės etiologinės kategorijos: • 1 tipocukrinis diabetas • 2 tipocukrinis diabetas • Kitispecifiniaidiabetotipai • Nėščiųjų (gestacinis) diabetas

  4. 1 TIPO CUKRINIS DIABETAS • Pažeidžiamos Langerhanso salelių β ląstelės • Autoimuninė ligos kilmė – randami salelių antikūnai ir/arba insulino antikūnai • Idiopatinis 1 tipo cukrinis diabetas – autoimuninio proceso nėra • Lėtas autoimuninis suaugusiųjų diabetas (1tipo autoimuninis diabetas) – suardomos β ląstelės, lieka minimalus C-peptido kiekis

  5. 1 TIPO CUKRINIS DIABETAS • Serga 5 – 20 % visų sergančiųjų • Staigi ligos pradžia • Susergama iki 40m. amžiaus • Antsvorio dažniausiai nėra • Būdinga ketoacidozė (esant insulino trūkumui) • Būtinas gydymas insulinu

  6. 2 TIPO CUKRINIS DIABETAS • Serga 80 – 95 % visų sergančiųjų • Hiperinsulinemija bei atsparumas insulinui • 60 – 90 % sergančiųjų yra nutukę • Laipsniška ligos pradžia • Dažniausiai suserga vyresni nei 40m. • Nebūdinga ketoacidozė • Nebūtinas gydymas insulinu

  7. NĖŠČIŲJŲ (GESTACINIS) DIABETAS • Hiperglikemija, pirmą kartą nustatyta nėštumo metu • Dažniausiai pasireiškia 2 nėštumo trimestrą • Diagnozuojamas atliekant GTM, kai po 2 val. glikemija ≥ 7,8 mmol/l • Rizika, jei nutukusi, ≥35m., CD giminėje, buvo nėščiųjų diabetas praeityje ar gimdė ≥ 4 kg naujagimį • Gydomas dieta, fiziniu aktyvumu, insulinu

  8. KITI CUKRINIO DIABETO TIPAI • Sudaro 1 – 5 % visų CD atvejų • Tiksliai žinomos diabeto priežastys, pvz.: • genetinės (2 tipo jaunų žmonių diabetas MODY) • dėl kasos pakenkimo (operacijos, kiti susirgimai) • dėl kitos endokrininės patologijos • dėl vaistų ar infekcijų poveikio

  9. 2 TIPO CD RIZIKOS VEIKSNIAI • Viršsvoris (KMI 27 kg/m2) • Amžius vyresnis nei 40 metų • Pirmos eilės giminės, sergantys diabetu (tėvai, broliai, seserys, vaikai) • Moterys, gimdžiusios >4kg naujagimį ar/ir turėjusios gestacinį cukrinį diabetą • Padidėjęs AKS (140/90 mmHg) bei kitos kardiovaskulinės ligos • Didelio tankio lipoproteidų (DTL) 0,9 mmol/l ir/ar trigliceridų (Tg) 2,2 mmol/l • Buvę gliukozės toleravimo sutrikimai ar sutrikusi glikemija nevalgius

  10. Metabolinis sindromas Klinikinis apibrėžimas (Europa) Centrinis nutukimas (europiečio vyro liemens apimtis ≥94 cm, moters≥80 cm) ir bet kurie2 iš kriterijų: • Padidėjusi trigliceridų koncentracija:≥1,7 mmol/l arba dėl to skiriamas specifinis gydymas • Sumažėjęs DTL-C koncentracija: vyrams ≤1 mmol/l, moterims≤1,3 mmol/l arba dėl to skiriamas specifinis gydymas • Padidėjęs AKS: sistolinis≥ 130 mmHg arbadiastolinis≥85 mmHgarba ankščiau diagnozuotas AH gydymas • Padidėjusi glikemija plazmoje nevalgius: ≥6,1 mmol/l arbaankščiau diagnozuotas 2 tipo CD Tarptautinė diabeto asociacija. MS gydymo gairės, 2005

  11. METABOLINIS SINDROMAS Arterinė hipertenzija 65% dislipidemija 16% 2 tipo CD 45% antsvoris/nutukimas Hipertenzija 2 tipo CD Dislipidemija Dislipidemija 48% hipertenzija 14% 2 tipo CD 35% antsvoris/ nutukimas 2 tipo CD 60% hipertenzija 60% dislipidemija 90% antsvoris/ nutukimas sBased on Framingham risk MacMahon S., 2006World Congress of Cardiology

  12. KLINIKINIAI CD POŽYMIAI • Energijos stoka • Poliurija • Troškulys, burnos džiuvimas • Polidipsija • Svorio mažėjimas • Dažnos infekcijos • Niežulys

  13. Norma Sutrikusi glikemija nevalgius Gliukozės toleravimo sutrikimas Cukrinis diabetas Glikemija nevalgius ( mmol/l) < 6,1 ≥6,1ir <7,0 <7,0 ≥7,0 2 val. po 75g gliukozės (mmol/l) <7,8 <7,8 ≥7,8 ir <11,1 ≥11,1 CD DIAGNOSTINIAI KRITERIJAI (atliekant GTM veninėje plazmoje)

  14. CD KONTROLĖS KRITERIJAI(TDF rekomendacijos) • Glikemija kapiliariniame kraujyje nevalgius – mažiau kaip 6,0 mmol/l • Glikemija 1 – 2 val. po valgio – mažiau kaip 8,0 mmol/l • HbA1c mažiau kaip 6,5% • MTL < 3,0 mmol/l • DTL > 1,2 mmol/l • TG < 1,7 mmol/l

  15. CD KONTROLĖ (glikolizuotas hemoglobinas)

  16. GYVENSENOS OPTIMIZAVIMAS N MONOTERAPIJA GERIAMAISIAIS VAISTAIS BENDROJI 2 TIPO CUKRINIO DIABETO GYDYMO STRATEGIJA N GYDYMAS GERIAMŲJŲ VAISTŲ DERINIU N INSULINAS (MONOTERAPIJA ARBA DERINANT SU GERIAMAISIAIS VAISTAIS)

  17. DIETA • ALKOHOLIS • nepatartinas • saikingas vartojimas • FIZINIAI PRATIMAI • reliatyvios kontraindikacijos esant sunkioms komplikacijoms RŪKYMAS draudžiamas GYVENIMO BŪDO OPTIMIZAVIMAS GERA GLIKEMIJOS KONTROLĖ PO 1-3 MĖN. Tęsti koreguotą gyvenimo būdą T N MONOTERAPIJA GERIAMAISIAIS VAISTAIS

  18. DIETA SERGANT CUKRINIU DIABETU • Mitybos pagrindą sudaro angliavandeniai - duona, kruopos, ryžiai, makaronai • Valgyti daug vaisių ir daržovių, kuriuose ne tik daug angliavandenių, bet ir vitaminų bei mineralinių medžiagų • Saikingai valgyti mėsos, žuvies, varškės, sūrio. Juose yra nemažai paslėptų riebalų • Riboti riebalus

  19. GERIAMIEJI VAISTAI GYDYTI 2 TIPO CD • Insulino sekretagogai : 2 kartos sulfonilkarbamido preparatai meglitinido derivatai (repaglinidas,nateglinidas) • Biguanidai (metforminas) • Alfa gliukozidazės inhibitoriai (akarbozė) • Tiazolidinediono grupės preparatai (rosiglitazonas,pioglitazonas)

  20. Geriamųjų medikamentų poveikis Kasa Gliukozė  Sulfanilkarbamidai  Meglitinidai Žarnynas Sutrikusi insulino sekrecija  a gliukozidazės inhibitoriai Hiperglikemija  gliukozėsgamyba kepenyse gliukozėsįsisavinimas Metforminas  TZD Riebalinis audinys Metforminas  TZD Raumenys Kepenys

  21. METFORMINAS • Mažina rezistentiškumą insulinui (gerina gliukozės utilizaciją skersaruožiuose raumenyse, kepenyse, riebaliniame ir kt. audiniuose) • Nedidina endogeninio insulino sekrecijos • Slopina gliukoneogenezę kepenyse • Skatina glikogeno sintezę kepenyse • Slopina gliukozės rezorbciją iš žarnyno

  22. METFORMINO PRIVALUMAI • Mažina kardiovaskulinę riziką: mažina padidėjusią kūno masę teigiamai veikia kraujo plazmos lipidus aktyvina fibrinolizę, slopina trombocitų agregaciją mažina padidėjusį kraujospūdį • Nesukelia hipoglikemijos • Sumažina HbA1c apie 1,5% • Dera su sulfonilkarbamidais,TZD,insulinu • Gerina ovuliacinę funkciją esant PCKS

  23. METFORMINO ĮTAKA KARDIOVASKULINEI SISTEMAI Didžiosios Britanijos Prospektyvinis Diabeto Tyrimas (UKPDS): gydant metforminu miokardo infarkto rizika sumažėjo 39%,tuo tarpu gydant SK ar insulinu- 16%, nežiūrint identiškos glikemijos kontrolės metforminu gydytų pacientų bendrasis 10m. išgyvenamumas buvo 28% didesnis nei vartojusiųjų SK preparatus UKPDS ,Lancet, 1998

  24. METFORMINO VIETA CD GYDYME • TDF 2005 m.: metforminas – pirmo pasirinkimo vaistas 2 tipo CD gydymui • TDF ir ADA 2007 m. paskelbia diabeto prevencijos nuostatas: gyvenimo būdo keitimas; jei nėra efekto – metforminas, ypačjaunesniems(<60m.), nutukusiems ir gliukozės apykaitos sutrikimus turintiems pacientams Diabet Med 2007

  25. METFORMINO PAŠALINIAI REIŠKINIAI • Virškinimo sistemos sutrikimas • Laktacidozė (retai, <1 iš 100000 metforminu gydomų pacientų) Laktatų gamyba padidėja esant audinių hipoksijai (pvz., miokardo infarktas), jų išskyrimas sumažėja esant kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimui (pvz., alkoholizmui)

  26. SIŪLOMA IŠ KONTRAINDIKACIJŲ SARAŠO IŠBRAUKTI: • Senyvą amžių • Lengvą lėtinį inkstų nepakankamumą (kai GFG>40ml/min) • Lėtinį širdies nepakankamumą (I ir II NYHA funkcinės klasės) • Gydymo metforminu nutraukimą2 dienas prieš kontrastinį rentgenologinį tyrimą A.Holstein, M.Stumvoll

  27. METFORMINO DOZAVIMAS • Pradinė dozė – 500 mg 1 ar 2 kartus per dieną valgant • Dozę didinti kas 2 sav. po 500 mg, norint minimalizuoti virškinamojo trakto simptomus • Jei padidinus dozę atsiranda žarnyno disfunkcija, sumažinti iki prieš tai buvusios, vėliau vėl bandyti didinti • Optimali paros dozė 2000mg (1000mg x2) • Didžiausia paros dozė 2550 mg (850mg x3)

  28. METFORMINO DERINIMAS • Jei po 2 – 3 mėn. nuo gydymo pradžios HbA1c>7%, glikemija nevalgius >6,7mmol/l, 2val. po valgio >8,9mmol/l skirti 2 vaistą: sulfonilkarbamidą (pigiausias) TZD (nesukelia hipoglikemijos, tausojama kasa) insuliną (ypač, jei HbA1c> 8,5%, efektyviausias) • Galima skirti 3 geriamųjų vaistų derinį ( metforminas + SK +TZD)

  29. SULFONILKARBAMIDAI • Didindami insulino sekreciją mažina hiperglikemiją • HbA1c vidutiniškai sumažina 1,5% • Šalutiniai poveikiai: hipoglikemija svorio didėjimas • Problema- išsekina β ląstelių funkciją, tačiau šios funkcijos silpnėjimas gali būti esminė paties CD ypatybė

  30. SULFONILKARBAMIDŲ EKSTRAPANPREATINIS POVEIKIS • Didina gliukozės patekimą į ląsteles • Mažina rezistentiškumą insulinui • Slopina gliukoneogenezę kepenyse • Skatina glikogeno sintezę kepenyse

  31. SULFONILKARBAMIDO PREPARATAI

  32. Glimepiridoveikimo ypatumai • Veikia greičiau, negu glibenklamidas • Rečiau sukelia hipoglikemiją • Normoglikemija pasiekiama esantmažesneiinsulino ir C-peptido koncentracijai kraujyje • Nekeičia ar net mažina padidėjusį kūno svorį

  33. Glimepirido dozavimas • Veiksminga paros dozė – 1- 4 mg; max. – 6 mg • Pradedama nuo mažesnės paros dozės (1 mg); dozėdidinama kas 2 savaites • >4 mg paros dozėretai būna efektyvesnė • Paros dozė išgeriama iš karto prieš pat pusryčius

  34. Gerina insulino sekreciją SK Metforminas Mažina rezistenciją insulinui Kombinuota terapija Gėrėja glikemijos kontrolė

  35. TIAZOLIDINEDIONAI • Didina raumenų, riebalinio audinio ir kepenų jautrumą insulinui • Teigiamai veikia lipidų apykaitą • Mažina aterosklerozę • Mažina arterinį kraujospūdį • Sumažina HbA1c 0.5 – 1,4% • Derinami su kitais antidiabetiniais vaistais • Pašalinis poveikis – svorio didėjimas bei skysčių susilaikymas

  36. TIAZOLIDINEDIONAI • Vartojami derinyje su kitais geriamais vaistais, tačiau gali būti skiriami ir monoterapijai, jei netoleruoja metformino ir KMI ≥ 25 • Rosiglitazonas – 4-8 mg/parai • Pioglitazonas – 15-45 mg/parai • Stebėti : kepenų funkciją dėl širdies nepakankamumo

  37. Rosiglitazonas ir metforminas: veikia skirtingai ir papildo vienas kito veikimą Metforminas Rosiglitazonas + • Slopina gliukozės išmetimą iš kepenų • Slopina gliukozės patekimą iš žarnyno • Vidutiniškai didina jautrumą insulinui • Mažina raumenų rezistenciją insulinui • Mažina riebalų rezistenciją insulinui ( lipolizę) •  kraujospūdį •  aterosklerozę Geresnė glikemijos ir diabeto kontrolė Inzucchi SE. JAMA. 2002; 287:360–372.

  38. MET + Rosiglitazonas klinikinėje praktikoje(>11000 pacientų gydymo patirtis Vokietijoje) MET MET + Rosiglitazonas 8.5 8.1 8.0 7.3 7.5 7.0 Vidutinis HbA1c (%) 6.8 7.0 6.5 6.0 0 6 2 4 6 Mėnesiai Evaluable population n = 10,321 Petzoldt R, et al. Accepted for poster presentation at ADA 2004. 596-P

  39. KMI >25 kg/m2 KMI < 25 kg/m2 Sulfonilkarbamidas Metforminas(arba TZD) jeigu netoleruoja metformino, arba jis kontraindikuotinas jeigu netoleruoja metformino, arba jis kontraindikuotinas MET+TZD TZD+SK SK+TZD SK+MET MET + TZD + SK INSULINAS INSULINAS 2 TIPO CUKRINIO DIABETO GYDYMO ALGORITMAS Sulfonilkarbamidas Sulfonilkarbamidas jeigu netoleruoja metformino, arba jis kontraindikuotinas jeigu netoleruoja metformino, arba jis kontraindikuotinas MET+SK SK + MET + TZD