Expertise et pratique VIH

1. Expertise et pratique VIH Recommandations 2008 et traitement précoce : quel rationnel et quelles nouvelles perspectives de prise en charge de l’infection VIH ?

2. Programme • Rationnel scientifique du traitement précoce • Mise en pratique des nouvelles recommandations* • discussion interactive autour des points forts des nouvelles recommandations : en accord avec votre pratique, applicabilité… • Synthèse et conclusion * Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008

3. Rationnel scientifique du traitement précoce

4. Evolution épidémiologique de l’infection VIH Initiation d’un traitement ARV * : à quels taux de CD4 et de charge virale ? * ARV : antirétroviral Rationnel scientifique du traitement précoce

5. Séropositivité en France état des lieux nouveaux cas diagnostiqués répartition clinique des nouveaux cas diagnostiqués Taux de CD4 lors du diagnostic et à l’initiation du traitement Résultats immuno-virologiques après traitement Evolution épidémiologique de l’infection VIH

6. Séropositivité en France : état des lieux Activité de dépistage du VIH et notifications obligatoires par région (France, 2006) Taux de sérologies VIH positives/million d’habitants InVS Santé BEH 2007, n°46-7. L’infection à VIH/sida en France et en Europe.

7. Séropositivité en France : nouveaux cas diagnostiqués Nombre de découvertes Semestre de diagnostic Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous-déclaration InVS Janvier 2008. Unité VIH-IST-VHC, Département des maladies infectieuses. Point épidémiologique VIH-sida Découvertes de séropositivité VIHAyant fait l’objet d’une notification

8. Séropositivité en France : répartition clinique des nouveaux cas diagnostiqués Stade clinique au moment de la découverte de la séropositivité Non précisé Sida Symptomatique non sida Asymptomatique Primo infection Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous-déclaration InVS Janvier 2008. Unité VIH-IST-VHC, Département des maladies infectieuses. Point épidémiologique VIH-sida

9. Taux de CD4 lors du diagnostic et à l’initiation du traitement antiviral en France CD4 moyens (cells/mm3) • Population : • tous les patients diagnostiqués en 2004 ou depuis 2004 (n=1833 en Europe) • - tous les patients débutant un traitement dans l’année avec un taux de CD4 connu Synovate Healthcare, HIV in Europe 2008

10. Résultats immuno-virologiques après traitement ARV • Proportion de patients traités depuis au moins 6 mois ayant une charge virale < 500 copies/ml ou ayant un taux de CD4 ≥ 500/mm3 Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Epidémiologie de l’infection par le VIH ; chapitre 3 : 15.

11. Rationnel pour un traitement ARV plus précoce dans les nouvelles recommandations d’experts 2008 • A quel taux de CD4 et de charge virale ? • Cohorte ART • Impact sur la restauration immunitaire • Johns Hopkins HIV clinical cohort, Cohorte ATHENA, 2007 • Impact sur la morbi-mortalité • Mellors JW et al-1997, sous étude SMART • Impact sur le risque de transmission du VIH • Gray RH 2001, Castilla J 2005 • Impact sur la tolérance et la résistance • Cohorte HOPS, Odyssée 2006-2007

12. Quand débuter un traitement antiviral :impact des CD4 et de l’ARN-VIH Charge virale (log10 copies/ml) initiale 25 20 ≥5 15 Probabilité de SIDA ou décès (%) 10 4–4.9 3–3.9 5 <3 0 0 1 2 3 Années après début de traitement ARV intensif Taux de CD4 (cellules/mm3) initial Cohorte ART (données à 3 ans) • Patients débutant une association ≥ 3 ARV (n=12 574) suivis dans 13 cohortes en Europe et Amérique du Nord • Critère principal : délai de survenue d’un évènement SIDA ou décès • Suivi de 24 310 personnes–année • 870 patients ayant développé au moins 1 évènement SIDA • 344 décès • Risque plus grand de progression vers le SIDA ou de décès si : • CD4 < 200 cellules/mm3 ou • ARN-VIH ≥ 5 log10 copies/ml 25 0–49 20 50–99 15 Probabilité de SIDA ou décès (%) 100–199 10 200–349 5 ≥350 0 0 1 2 3 Années après début de traitement ARV intensif Egger M, et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy : a collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002 ; 360 : 119–29.

13. Impact du niveau de CD4 à l’initiation du traitement sur la restauration immunitaire (1) 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 1 2 3 4 5 6 Cohorte clinique HIV Johns Hopkins • Analyse de la restauration CD4 chez des patients traités par ARV (n=655) et contrôlés virologiquement (CV < 400 copies/ml) pendant 6 ans, stratifiés selon le taux de CD4 initial • CD4 > 350 cellules/mm3 : augmentation significative des CD4 avec retour à des valeurs proches de la normale • CD4 : 201–350 and < 200 cellules/mm3 : augmentation significative des CD4 avec un effet plateau après 4 ans en dessous des valeurs normales Evolution des CD4 médian sur 6 ans,stratification selon la valeur initiale CD4 (cells/μL) <200 201–350 >350 Années après début d’un traitement ARV intensif Moore RD, Keruly JC. CD4+ cell count 6 years after commencement of highly active antiretroviral therapy in persons with sustained virologic suppression. Clin Infect Dis 2007 ; 44 : 441–6.

14. Impact sur la restauration immunitaire (2)Cohorte ATHENA : augmentation des taux de CD4 après 7 ans de traitement antiviral 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 48 96 144 192 240 288 366 Taux initial de CD4 (cellules/mm3) > 500 (n=389) 350 – 500 (n=694) 200 – 350 (n=1,513) 50 – 200 (n=1,773) CD4 Cell Count (cells/mm3) < 50 (n=930) Semaines Gras L et al. CD4 cell counts of 800 cell/mm3 or greater after 7 years of highly active antiretroviral therapy are feasible in most patients starting with 350 cell/mm3 or greater. JAIDS 2007 ; 45(2) : 183–92.

15. Impact du traitement ARV sur la morbi-mortalité : CD4, CV et progression de l’infection VIH 47.9 Probabilité de SIDA (%) >750 501- 351- 201- <200 750 500 350 Taux de CD4 à l’inclusion (cells/mm3) ADNb RT-PCR >30K 10-30K 3-10K 0.5-1K <-0.5K >55K 10-55K 7-20K 1.5-7K <1.5K K=10000 CV à l’inclusion (copies/ml) Mellors JW et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med 1997 ; 126 5 (12) : 946-54 Disponible sur le site http://www.annals.org/cgi/content/full/126/12/946 (consulté le 22 septembre 2008) Données issues d’une large cohorte observationnelle MAX évaluant le pronostic de la maladie selon les taux initiaux de CD4 et la charge virale

16. Impact du traitement ARV sur la morbi-mortalité : Sous étude SMARTchez les patients naïfs 25 25 25 25 20 20 20 20 ART différé ART différé 15 15 15 15 ART immédiat ART immédiat 10 10 10 10 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 4 8 8 8 8 12 12 12 12 16 16 16 16 20 20 20 20 24 24 24 24 28 28 28 28 32 32 32 32 36 36 36 36 Infections Opportunistes et décès Infections Opportunistes (fatales et non) Hazard ratio = 3.47 (95%CI: 1.26–9.56) p=0.02 Hazard ratio = 3.26 (95%CI: 1.04–10.3) p=0.04 Probabilité cum (X100) Probabilité cum (X100) Mois Mois Critére composé (infections opportunistes & sérieux non-SIDA) Evénement sérieux non-SIDA Hazard ratio = 7.02 (95% CI: 1.57–31.4) p=0.01 Hazard ratio = 4.19 (95% CI: 1.69–10.4) p=0·002 Probabilité cum (X100) Probabilité cum (X100) Mois Mois Outcomes in SMART Patients Not Receiving ART – JID 15 April 2008 ; 197 : 1133

17. Analyse rétrospective des facteurs associés au risque de transmission du VIH chez 174 couples monogames à Raiki, Ouganda [1] Traitement du VIH et transmission hétérosexuelle • 393 couples hétérosexuels stables [2] • Prévalence du HIV chez les partenaires a diminué de 10.3% avant traitement intensif à 1.9% après traitement (p = .0061) 30 20 Taux de transmission ajusté / acte coïtal 10 1.0 1700-12,499 < 1700 12,500-38,499 > 38,500 ARN VIH-1 (copies/ml) 0.1 Gray RH et al. Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous, heterosexual, HIV-1-discordant couples in Rakai, Uganda. Lancet 2001 ; 357 : 1149-53. 2. Castilla J et al. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005 ; 40 : 96-101.

18. Impact d’un traitement ARV sur la tolérance et la résistance : Cohorte HOPS - taux de CD4 à l’inclusion et toxicité des traitements ARV (1) Neuropathie distale périphérique (N=1969) Années de traitement par HAART Incidence par 100 personnes-année Anémie (N=1398) Taux de CD4 (cell/mm3) Années de traitement par HAART Incidence des taux de neuropathie et d’anémie chez des patients de la cohorte HOPS débutant un traitement HAART selon les différents taux de CD4 à l’inclusion Incidence par 100 personnes-année Taux de CD4 (cell/mm3) Lichtenstein KA et al. Initiation of antiretroviral therapy at CD4 cell counts ≥ 350 mm3. Does not increase incidence or risk of peripheral neuropathy, anemia or renal insufficiency. JAIDS 2008 ; 47 : 27-35.

19. Cohorte HOPS - taux de CD4 à l’inclusion et toxicité des traitements ARV (2) Insuffisance rénale (N=1152) Années de traitement par HAART Incidence par 100 personnes-année Taux de CD4 (cell/mm3) Incidence des taux d’insuffisance rénale chez des patients de la cohorte HOPS débutant un traitement HAART selon les différents taux de CD4 à l’inclusion Lichtenstein KA et al. Initiation of antiretroviral therapy at CD4 cell counts ≥ 350 mm3. Does not increase incidence or risk of peripheral neuropathy, anemia or renal insufficiency. JAIDS 2008 ; 47 : 27-35.

20. Traitements antiviraux et résistance (1) Prévalence (%) de virus ayant une mutation aux IP, INTI et INNTI Etudes Odyssée 2001 et 2006/2007 Descamps D. et al. French national Sentinel Survey of Antiretroviral Drug Resistance. J Acquir Immune Defic Syndr. Volume 38, 5, April 15 2005 Descamps D. et al. Prevalence of resistance mutations in Antiretroviral Naïve chronically HIV-infected Patients in 2006 / 2007 : a french nationwide study. Abstract 140, Antiviral Therapy 2008 ; 13 Suppl 3 : A154

21. Traitements antiviraux et résistance (2) Prévalence (%) de virus ayant une mutation aux differents ARVEtudes Odyssée 2001 et 2006/2007 Descamps D. et al. French national Sentinel Survey of Antiretroviral Drug Resistance. J Acquir Immune Defic Syndr. Volume 38, 5, April 15 2005 Descamps D. et al. Prevalence of resistance mutations in Antiretroviral Naïve chronically HIV-infected Patients in 2006 / 2007 : a french nationwide study. Abstract 140, Antiviral Therapy 2008 ; 13 Suppl 3 : A154

22. Point sur l’infection VIH et le traitement précoce (1) DES PROGRÈS SPECTACULAIRES • Baisse de l’incidence du SIDA et des décès • % de nouveaux diagnostics de SIDA : 1,7% en 2006 (2,3 % en 2004) • taux de décès estimé à 1,3 pour 100 patients-années (stable entre 2003 et 2006) • 85% des patients traités depuis au moins 6 mois ont une charge virale < 500 copies/ml en 2006 • 74% ont une charge virale indétectable (< 50 copies/ml) • Pas d’explosion de la transmission de virus résistants aux ARV Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Epidémiologie de l’infection par le VIH ; chapitre 3 : 6-14.

23. Point sur l’infection VIH et le traitement précoce (2) LIMITES AUX PROGRÈS OBSERVÉS • Encore 33% de patients pris en charge tardivement à un stade avancé (Sida ou CD4 < 200/mm3) en 2006 • Mise sous traitement à un taux médian de CD4 de 221/mm3 en 2006 • Diversification de la mortalité et de la morbidité • événements CV : 14 pour 1000 patients-années • cancers non classant SIDA : 10 pour 1000 patients-années • taux stables au cours du temps Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Epidémiologie de l’infection par le VIH ; chapitre 3 : 6-14.

24. Point sur l’infection VIH et le traitement précoce (3) OBJECTIF EN 2008 • Dépistage plus intensif et plus ciblé • Prise en charge plus précoce des patients • Objectif de CD4 > 500/mm3 pour tous les patients pris en charge Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Introduction ; chapitre 1 : 1-2.

25. Principaux effets indésirables ayant entraîné des arrêts de traitement Effets Gastro-intestinaux 30 27% Effets non-Gastro-intestinaux 25 n=84 18% 20 16% Patients arrêtant le traitement (%) 12% 15 11% 10 7% 7% 6% 5 0 Nausées Insomnie Rash/Réactions d’hypersensibilité Céphalées Vomissements Dysphagie Diarrhées Troubles GI O’Brien ME et al. Patterns and correlates of discontinuation of the initial HAART regimen in an urban outpatient cohort. JAIDS 2003 ; 34 : 407–14 .

26. Facteurs modifiant l’observance % de réponses exprimées Stone VE et al. Perspectives on adherence and simplicity for HIV-infected patients on antiretroviral therapy. JAIDS 2004 ; 36 (3) : 808-16. Importance relative des différents facteurs sur l’observance

27. Mise en pratique des nouvelles recommandations

28. Discussion interactive autour des recommandations A la fin de chaque recommandation présentée, les questions suivantes vous seront posées • Auriez-vous écrit cette recommandation ? • Etait-ce déjà votre pratique avant la parution des nouvelles recommandations ? • Vous paraît-elle applicable en l’état ?

29. Recommandations 2008 • Gradation des recommandations et niveaux de preuve • Dépistage de l’infection VIH • Objectifs généraux d’un traitement antiviral • Indications à l’instauration d’un traitement antiviral • Bilan initial recommandé avant traitement • Les traitements de 1ère ligne recommandés en 2008 • Autres traitements • Les IP recommandés en 1ère ligne : essais KLEAN, CASTLE • Choix d’un traitement de 2ème ligne • Complications associées au VIH et aux traitements antiviraux • Surveillance des patients VIH traités

30. Gradation des recommandations et niveaux de preuve Une gradation des recommandations, assortie du type de données utilisées, est fournie dans les chapitres de ce rapport, en particulier dans leur partie « points forts et recommandations ». Les échelles utilisées sont définies dans les tableaux suivants. Gradation des recommandations Niveaux de preuve : type de données utilisées dans les recommandations a : données publiées dans un journal scientifique avec comité de lecture ; b : données présentées dans un congrès scientifique avec comité de sélection et disponibles sous forme de résumé. Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Gradation des recommandations et niveaux de preuve; chapitre 2 : 3.

31. Dépistage de l’infection VIH en 2008 LE GROUPE D’EXPERTS RECOMMANDE • Aux pouvoirs publics, de définir de nouvelles stratégies de dépistage différenciées en fonction des zones de prévalence et en direction des populations les plus exposées • homosexuels • population originaire d’Afrique subsaharienne • population carcérale… • De recourir, dans certaines situations, aux tests rapides, notamment dans les CDAG et les CIDDIST • De faire évoluer les CDAG / CIDDIST • vers une organisation intégrée en une seule structure, ayant un seul mode de financement, un seul bilan d’activité • avec une mission large de prévention et de dépistage du VIH, des hépatites et des IST, et de traitement post-exposition comme c’est déjà le cas pour les IST • en organisant des actions de dépistage dites hors les murs CDAG : centre de dépistage anonyme et gratuit CIDDIST : centre de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Dépistage et nouvelles méthodes de prévention de l’infection par le VIH ; chapitre 4 : 30.

32. Discussion interactive autour de la recommandation présentée • Auriez-vous écrit cette recommandation ? • Etait-ce déjà votre pratique avant la parution des nouvelles recommandations ? • Vous paraît-elle applicable en l’état ?

33. Objectifs généraux du traitement ARV en 2008 (1) • L’objectif principal du traitement antirétroviral est d’empêcher la progression vers le Sida en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 > 500/mm3 • Pour atteindre cet objectif, le traitement antirétroviral doit rendre la charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) • D’autres objectifs doivent être recherchés simultanément • la meilleure tolérance possible • l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie • la réduction de la transmission mère-enfant du VIH • la réduction du risque de transmission du VIH par un traitement ARV efficace • Objectifs du 1er traitement • rendre la charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) au plus tard 6 mois après le début du traitement • Mesure de la charge virale • à M1 : baisse de la charge virale de 2 log10 copies/ml • à M3 : charge virale < 400 copies/ml • à M6 : charge virale < 50 copies/ml (En 2006 à M1 : baisse de la charge virale de 1 log10 copies/ml) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 32-7.

34. Traitement ARV en 2008 : points forts • La mise en route d’un traitement antirétroviral doit être préparée par un travail multidisciplinaire pour optimiser l’adhésion au traitement (AIII) • Il n’y a pas de bénéfice à arrêter un traitement antirétroviral (AIIa) • La persistance d’une réplication virale sous traitement expose • au risque d’accumulation de mutations de résistance ce qui diminue les chances d’efficacité du traitement ultérieur (AIIb) • à un impact négatif sur les CD4 (AIIa) • Les situations d’échec virologique doivent faire l’objet de discussions pluridisciplinaires (AIII) • L’avis d’une équipe expérimentée VIH est indispensable dans les situations où les options thérapeutiques apparaissent limitées (AIII) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 54.

35. Indications à l’instauration d’un traitement antiviral en 2008 (1) LE GROUPE D’EXPERT RECOMMANDE En ce qui concerne le 1er traitement ARV • De réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de l’infection par le VIH et de fonder le choix du premier traitement en tenant compte de ces données (AIIa) • Chez les patients symptomatiques (infection opportuniste en dehors de la tuberculose, autre affection de la catégorie C ou symptômes marqués ou récidivants de la catégorie B de la classification CDC 1993, incluant une néphropathie liée au VIH) • de débuter un traitement antirétroviral dans les 2 semaines, en tenant compte du traitement de l’infection opportuniste et des interactions éventuelles (AIa) • Chez les patients asymptomatiques ayant moins de 200 CD4/mm3 • de débuter sans délai un traitement antirétroviral associé à une prophylaxie des infections opportunistes (AIa) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 54.

36. Indications à l’instauration d’un traitement antiviral en 2008 (2) LE GROUPE D’EXPERT RECOMMANDE • Chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 compris entre 200 et 500/mm3 • de débuter un traitement ARV si CD4 < 350/mm3 (AIIa) et de ne le différer que s’il existe des arguments individuels (BIb) • de considérer l’initiation d’un traitement ARV chez les patients ayant un nombre de CD4 > 350/mm3 • lorsque la charge virale > 100 000 copies /ml (AIIa) • lorsque la baisse des CD4 est rapide ou lorsque le % de CD4 <15 % • en cas de co-infection par le VHC ou par le VHB • en cas de néphropathies liée au VIH • âge > 50 ans et/ou ayant des facteurs de risque cardiovasculaires • Chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 > 500/mm3 • de ne pas introduire de traitement antirétroviral, sauf cas particulier, en l’absence de données suffisantes (CIII) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 54.

37. Discussion interactive autour de la recommandation présentée • Auriez-vous écrit cette recommandation ? • Etait-ce déjà votre pratique avant la parution des nouvelles recommandations ? • Vous paraît-elle applicable en l’état ?

38. Bilan biologique initial recommandé avant traitement ARV en 2008 • Bilan spécifique VIH • Typage lymphocytaire CD4/CD8 • ARN VIH plasmatique • Test génotypique de résistance et détermination du sous-type VIH-1, si non réalisés antérieurement • Recherche de l’allèle HLA-B57*01 si traitement par abacavir envisagé • Bilan général et métabolique • NFS : plaquettes +++ • transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine, lipase (à défaut amylase), CPK, LDH, • Glycémie à jeun, • Créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie • TP, TCA • Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun • Bandelette urinaire : protéinurie, glycosurie Bilan initial recommandé en 2008 similaire à celui de 2006, excepté la recherche de l’allèle HLA-B57*01 si traitement par abacavir envisagé Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Suivi de l’adulte infecté par le VIH ; chapitre 6 : 67.

39. Les traitements de 1ère ligne recommandés en 2008 : associations à utiliser préférentiellement Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 45.

40. Les traitements de 1ère ligne recommandés en 2008 : autres options Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 45.

41. Les traitements de 1ère ligne recommandés en 2008 : médicaments et associations à ne pas utiliser (1) N : quel(s) que soi(en)t le(s) médicament(s) associé(s) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 45.

42. Discussion interactive autour de la recommandation présentée • Auriez-vous écrit cette recommandation ? • Etait-ce déjà votre pratique avant la parution des nouvelles recommandations ? • Vous paraît-elle applicable en l’état ?

43. Gestion d’un premier traitement efficace (1) STRATÉGIES VALIDÉES Changements d’une première thérapie comportant un IP L’utilisation d’associations ne comprenant pas d’IP a été évaluée pour diminuer le risque de survenue de lipodystrophie, de troubles métaboliques ou cardiovasculaires, la complexité du traitement et le nombre global de comprimés à prendre. Stratégies Associations de 2 INTI + 1 INNTI Plusieurs essais comparatifs ont montré l’efficacité de cette stratégie tant en termes immunovirologiques que d’amélioration des paramètres lipidiques (AIa) Associations de 3 INTI, comprenant le plus souvent l’abacavir A envisager au cas par cas lorsque les avantages escomptés en termes de tolérance et d’observance semblent l’emporter sur le risque de moindre puissance antirétrovirale (BIa) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 46.

44. Gestion d’un premier traitement efficace (2) STRATÉGIES NON RECOMMANDÉES Changements pour une association ne comprenant pas d’INTI • La simplification d’une 1ère ligne de traitement efficace par l’association d’un INNTI et d’un IP/r n’est pas recommandée chez des patients ne présentant pas d’effet indésirable du traitement en cours (AIa) • En dehors d’essais thérapeutiques, la simplification d’une 1ère ligne de traitement efficace par l’association d’un IP/r + raltégravir ou maraviroc n’est pas recommandée (CIII) Traitements intermittents • Les traitements intermittents, qu’ils soient à durée fixe ou guidés par les CD4, ne sont pas recommandés dans la prise en charge des patients en succès immunovirologique sous un 1er traitement ARV efficace (AIa) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 47.

45. Gestion d’un premier traitement efficace (3) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 47-8. STRATÉGIES EN COURS DE VALIDATION ET/OU INSUFFISAMMENT VALIDÉES Allègement d’une trithérapie avec un IP/r par une monothérapie d’IP/r • L’allègement d’une trithérapie avec un IP/r par une monothérapie d’IP/r ne doit être pour le moment utilisé que dans le cadre d’essais cliniques (CIII) Remplacement de l’IP/r par l’atazanavir/r • Le remplacement de l’IP/r en cours par l’atazanavir/r peut être utile chez des patients n’ayant pas d’antécédents d’échec virologique aux IP, si le patient demande un schéma d’1 prise/jour

46. Les IP recommandés en 1ère ligne PRÉSENTATION DES ÉTUDES PIVOT (AMM) • Les 3 IP recommandés en 1ère ligne • Atazanavir/r • Fosamprenavir/r • Lopinavir/r Lopinavir/r est utilisé comme comparateur dans les essais cliniques Des données récentes sur fosamprénavir/r et atazanavir/r valident leur place en 1ère ligne de traitement (essais KLEAN et CASTLE) • Etude KLEAN : fosamprenavir/r vs lopinavir/r • Etude CASTLE : atazanavir/r vs lopinavir/r

47. Eron JJ Jr, et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir, each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks : a randomised non-inferiority trial Lancet. 2006 ; 368 : 476-82. Essai KLEAN : FPV/r vs LPV/rcomme traitement initial 100 80 60 40 20 0 • Comparaison de l’efficacité et de la tolérance de fosamprénavir/r vs lopinavir/r associés à abacavir-lamivudine • Essai en phase IIIb, randomisé, en ouvert, de 48 semaines • FPV/r 700/100 mg BID (n = 434) vs • LPV/r 400/100 mg BID (n = 444) Chaque bras étant associé à ABC/3TC (600/300 mg) QD • Pas de différence significative sur les résultats globaux virologiques et stratifiés selon les taux initiaux de charge virale et de CD4 Analyse TLOVR FPV/r LPV/r 73 71 66 65 Suppression de la CV à S48 (%) < 400 c/mL < 50 c/mL FPV = fosamprenavir; r = ritonavir LPV = lopinavir ; 3TC = lamivudine ABC = Abacavir; TLOVR = délai de perte de la réponse virologique

48. Essai KLEAN : variation du taux de CD4 de l’inclusion à S48 • Gain de CD4+ (ITT-E) • FPV/r : +176 / mm3 vs • LPV/r : +191 / mm3 Variations moyennes du taux de CD4(cells/mm3) Restauration immunitaire : Pas de différence significative sur les résultats de gain moyen de taux de CD4 n=323 FPV/r 700/100 mg BID 188 n=336 LPV/r 400/100 mg BID 194 CD4/mm3 Eron JJ Jr et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks : a randomised non-inferiority trial Lancet. 2006 ; 368 : 476-82.

49. Essai KLEAN : échec virologique sur IP boostés à S48 : émergence de résistance Emergence de résistance génotypique parmi les patients en échec virologique Mutations IP Mutations INTI Patients (%) LPV/r n=21 FPV/r n=14 Eron JJ Jr et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks : a randomised non-inferiority trial Lancet. 2006 ; 368 : 476-82.

50. Essai KLEAN : variations lipidiques de l’inclusion à S48 FPV/r 700/100 mg BID initial FPV/r 700/100 mg BID à S48 LPV/r 400/100 mg BID initial LPV/r 400/100 mg BID à S48 CT LDL-c HDL-c TG 200 mg/dLa(5.2 mmol/L) 250 150 mg/dLa(1.7 mmol/L) 200 130 mg/dLa(3.4 mmol/L) 150 Concentration moyenne (mg/dL) 100 40 mg/dLa(1.0 mmol/L) 50 0 287 377 294 345 257 362 260 358 285 371 290 363 287 377 294 n= 363 Variation % moyenne: +33% +29% +39% +41% +60% +66% +39% +23% Bl, baseline ; CT, cholestérol total ; TG, triglycérides. A Niveau Elevé (National Cholesterol Education Program [NCEP] NIH, 2002) Eron JJ Jr et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks : a randomised non-inferiority trial Lancet. 2006 ; 368 : 476-82.