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HELICOBACTER PYLORI Manejo. Mª Elena Jiménez Borillo R2 MF y C Rotatorio : Digestivo Septiembre/ Octubre 2011. Epidemiología H.P: . P revalencia mundial de la infección de HP > 50% (OMS; 2010) Relacionado con: ulcera duodenal : 90% Ulcera gástrica :70% C áncer gástrico : 3%

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helicobacter pylori manejo

HELICOBACTER PYLORIManejo

Mª Elena Jiménez Borillo

R2 MF y C

Rotatorio : Digestivo

Septiembre/ Octubre 2011

epidemiolog a h p
Epidemiología H.P:
  • Prevalencia mundial de la infección de

HP >50% (OMS; 2010)

  • Relacionado con:
        • ulcera duodenal : 90%
        • Ulcera gástrica :70%
        • Cáncer gástrico :3%
        • MALT :0,01%
  • La mayoría de los pacientes HP+: asintomáticos.
cuando pensar en la posible infecci n por hp
¿Cuando pensar en la posible infección por HP?:

EPIGASTRALGIA

PIROSIS

DISPEPSIA

Historia clínica :

  • Edad
  • AP/AF: - Úlcera péptica, gastritis, ADC.

- Cirugía gástrica

- Infección HP familiares.

  • Epigastralgia. Pirosis. Dispepsia:

• Distensión abdominal.

• Saciedad precoz.

• Náuseas.

• Vómitos.

• Pérdida del apetito

Signos y síntomas de alarma :

  • Pérdida de peso.
  • Vómitos.
  • Disfagia.
  • Sangrado digestivo.
  • Masa abdominal palpable

DERIVAR (endoscopia).

identificaci n del h p
Identificación del H.P:

OMS ACONSEJA PARA DISPEPSIA NO ESTUDIADA:

- Antisecretor prevalencia de H.P es baja.

- Si >55 años  Endoscopia .

RESTO, DECISIÓN:

2 estrategias de identificación inicial de infección:

Detección + endoscopia (test and scope)

Detección + erradicación (test and treat)

(jovenes + dispepsia, sin sintomas de alarma: + coste - efectiva)

diagn stico
Diagnóstico:

1,Pruebas no invasivas:

2,Pruebas invasivas:

Test rápido de ureasa

(Elección si endoscopia)

Histología (antro, si el anterior es -)

Cultivo(investigación)

Enfoque molecular: PCR

(experimental)

  • Test del aliento con urea marcada con C13/C14:

(Elección si no endoscopia)

  • Prueba de Antigenos fecales

(Elección si anterior no posible)

  • Serología de sangre

(Estudios epidemiológicos)

Confirmar que no han tomado:

- IBP en las 2 ultimas semanas .

- ATB en las 4 últimas semanas.

indicaciones de tratamiento
Indicaciones de tratamiento:

ESTABLECIDAS:

Úlcera gástrica, duodenal,

Linfoma tipo MALT.

Tras resección Ca. Gástrico.

Gastritis atrófica.

Dispepsia no investigada

AF de Ca. Gástrico.

«Deseo del paciente» (OMS 2011)

CONTROVERTIDAS:

ERGE

Uso de AINE s

Anemia ferropénica inexplicada

elecci n de tratamiento
Elección de tratamiento:

FACTORES A CONSIDERAR PARA

ELEGIR EL TRATAMIENTO:

  • Prevalencia de la infección.
  • Prevalencia de Ca. gástrico.
  • Costes y presupuesto

disponible.

  • Disponibilidad de bismuto y

encoscopia.

  • Resistencia a antibióticos.
  • Etnia.
  • Alergias o intolerancias medicamentosas.
  • Ttosanteriores y resultados.
  • Efectividad de ttos locales.
  • Facilidad de administración,

dosis y duración del tto.

  • Efectos adversos

Alta: suponer infección H.P.

Altas resistencia y el fracaso de la terapia triple en España APRENDER A MANEJAR NUEVAS COMBINACIONES

reg menes de tratamiento maastrich iii
Regímenes de tratamiento:(Maastrich III)

1ºELECCIÓN

  • IBP + 2 Antibióticos: OCA :

Omeprazol20mg + Claritromicina 500mg +Amoxicilina 1gr (cada 12 horas 7 días)

OMC: Omeprazol 20mg + Metronidazol 500

mg + Claritromicina 500mg.

(cada 12 h durante 7 días)

Fracaso: 30% (R macrólidos)

IBP(o Ranitidina Citrato Bismuto)+ 2 ATB: (casi no se usa):

- Más barata pero más difícil de ingerir

- Tasas de erradicación similares

SI ALERGIA PENICILINA

7 días : más coste-efectiva

10 dias: más eficaz

terapia de rescate
Terapia de rescate:

Teniendo en cuenta R

MEJOR TOLERADO QUE LA CUADRUPLE TERAPIA.

Tasas de erradicación 87%

(otros ttos 70-85%)

( Maastrich III: 2º opción)

  • Repetir tratamiento con combinación diferente.
  • OLA:

IBP+ Amoxicilina 1 g/ 12h + Levofloxacino 500 mg /12h * 10 días.

  • IBP 20 mg/12h + tetracicilna 500mg/6h + bismuto 240 mg/6h + metronidazol 500 mg/8h * 10-14 días.
otras alternativas
Otras alternativas:
  • TRIPLETERAPIA : ¿Alargarla a 14 días?
  • Terapia secuencial: Metaanalisis (Italia):

- 5 días: omeprazol 20 mg+ amoxicilina 1g/12 h

- 5 días :IBP + claritromicina500 + metronidazol 500/12h

  • Terapia concomitante. Es igual que las secuencial pero a la vez durante 7 días. Misma eficacia.
  • Reservando levofloxacinopara pautas erradicadorasalternativas cuando fracasa la triple terapia clásica o las terapias secuenciales.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001110 Abril 2010.

cuando derivar
¿Cuando derivar?

LA ERRADICACIÓN DEPENDE DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

  • Si paciente mayor de 50 años
  • Si presenta síntomas o signos de alarma.
  • Si fracaso de tto médico / persistencia de molestias tras tto adecuado
  • Test del aliento/ Ag fecales : 1 mes tras erradicación.
  • Si úlceras gástricas:

Test de la Ureasa.

Comprobar erradicación:

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR :

EVITAR LAS RECURRENCIAS DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA

vacunas
Vacunas:
  • OMS:El enfoque ante H.P.:
      • A corto plazo: Dx y tto.
      • A largo plazo :posible aparición de una vacuna
  • Fase experimental.
  • Mecanismos inmunológicos naturales de la mucosa digestiva.
  • Buscar técnica apropiada para inmunización oral.
  • Resultados de trabajos experimentales han

confirmado que la inmunización con vacunas

puede ser profiláctico o terapéutico.

slide13

EN PEDIATRIA:Protocolo de diagnóstico y seguimiento de la infección por Helicobacter pylori en niñosde la asociación española de pediatria.

¿ERRADICAR?

«Aunque no se ha reportado

ningún caso de adenocarcinoma

gástrico asociado a H. pylori en

edades pediátricas, no cabe

duda de que en estos pacientes

pueden desarrollarse a largo

plazo lesiones precancerosas,

como atrofia y metaplasia de la

mucosa gástrica. En algunos

niños infectados por la bacteria

existe además la predisposición

para el desarrollo de linfoma

MALT (tejido linfoide asociado a

mucosa) a nivel gástrico»

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/h_pylori.pdf

  • No hay indicación de

erradicación a los padres de niños a los que se ha erradicado HP.

  • La relación de infección por

H. P. y dolor abdominal

recurrente, aún es controvertida

aunque existen publicaciones

recientes que apoyan esta

manifestación clínica.

ante una dispepsia
Ante una dispepsia:
  • 1º : Historia clínica
  • 2º : Investigar la posible existencia de una lesión o iniciar un ttoempírico.
  • En nuestro medio 1º: tratamiento empírico antisecretor(coste-efectiva.)

4 semanas.

  • Valorar : si los síntomas han remitido  interrumpir tratamiento.
  • En el caso de que los síntomas no mejoren SINTOMAS PREDOMINANTES:

- Si tipo dismotilidadprocinéticos 4 semanas.

- Si tipo ulceroso  doblar dosis de los IBP 4 semanas.

  • Valorar : si los síntomas han remitido STOP tratamiento.
  • Si recidivas sintomáticas  ¿endoscopia o investigación del H. pylori y

erradicación?.

ideas clave
Ideas clave:
  • Pensar en Infección HP ante epigastralgia, pirosis y dispepsia persistente.
  • Evaluar los síntomas de dispepsia : leve o esporádicos higiénico-dietéticas y/o el tto sintomático puntual (antiácidos, anti-H2 o IBP).
  • Descartar signos y síntomas de alarma.
  • Confirmar que no han tomado IBP ni ABT previos a la prueba.
  • Pruebas de elección:
      • Test del aliento con urea marcada con C13/C14
      • Test rápido de ureasa
  • Si la prevalencia muy elevada :suponer infección y dar tto empírico .
  • La triple terapia : 1º Elección: OCA.; 2º Elección : OLA.
  • La pauta de 7 diases la más aceptada por su mayor simplicidad, mejor cumplimentación y menor número de efectos secundarios.
gracias

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helicobacter%20pylori%20treatment%20in%20the%20era%20of%20Gut%202010.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001110

Indicaciones, métodos diagnósticos y tratamiento erradicador deHelicobacter pylori. Recomendaciones de la II Conferencia Española de Consenso

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082005000500007&script=sci_arttext&tlng=es

http://www.aegastro.es/aeg/ctl_servlet?_f=15&menu=8&grupo=1&dummy=1319388163507

http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/2011/02/26/antibioticos-helicobacter/

http://www.fisterra.com/guias2/ulcera_peptica.asp

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helicobacter%20pylori%20treatment%20in%20the%20era%20of%20Gut%202010

http://www.aegastro.es/docs/MBE/2v125n08a13078424pdf001.pdf

http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol33_n6/04

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14/14v31n06a13123599pdf001.pdf

http://www.guiasgastro.net/guias_full/textos/

Dispepsia.pdf

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/h_pylori.pdf

GisbertJP.Tratamientos de rescate ante el fracaso erradicador de

Helicobacter pylori . GastroenterolHepatol. 2011;34(2):89—99