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DCEM 2 2009-2010 Dr Guillery xavier Praticien Hospitalier Tabacologue CHGR Rennes

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DCEM 2 2009-2010 Dr Guillery xavier Praticien Hospitalier Tabacologue CHGR Rennes. TABAC Quelle prise en charge?. La plante tabac : Nicotiana tabacum. BDNT2005-02PLA-002. Plantes annuelles néotropicales nitrophiles pouvant atteindre 2m de haut.

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dcem 2 2009 2010 dr guillery xavier praticien hospitalier tabacologue chgr rennes
DCEM 2 2009-2010

Dr Guillery xavier

Praticien Hospitalier Tabacologue

CHGR Rennes

TABAC

Quelle prise en charge?

la plante tabac nicotiana tabacum
La plante tabac : Nicotiana tabacum

BDNT2005-02PLA-002

  • Plantes annuelles néotropicales nitrophiles pouvant atteindre 2m de haut.
  • Nicotiana tabacum représente 90% de la production mondiale.
  • La nicotine est inégalement répartie. Elle va croissant de 0,4% dans la racine à 2, 4 voire 8% dans les feuilles.

2m

Source : Richard D, Senon JL. Dictionnaire des Drogues, des toxicomanies et des dépendances, Larousse-Bordas 1999: 386-388

http://www.france-tabac.com/botanique.htm

historique du tabac
Historique du tabac

C.Colomb en 1492 observe que les indiens utilisent des herbes pour fumer

Les marins et les explorateurs seront rapidement inities

En 1518, Cortez envoie des graines de tabac à Charles Quint

Jean Nicot, ambassadeur de France au Portugal, introduit le tabac à la cour de France , notamment aupres de c de Medicis , il appelle cette plante: nicotiane

historique du tabac1
Historique du tabac

En 1621 richelieu augmente les taxes sur le tabac

En 1674 Colbert crée la première ferme d état ayant le monopole de la vente de tabac

1842 Nicolas louis Vauquelin isole un alcaloïde très toxique qu' il appelle la nicotine en hommage à jean Nicot

1944: arrivée des soldats américains avec les cigarettes blondes

cadre l gal
Cadre légal

Plusieurs lois et décrets ont ponctué la question du tabac en France

 La loi du 9 juillet 1976 (dite Loi VEIL) interdit de fumer dans certains lieux Publics.

 La loi de 1991 (dite Loi EVIN) renforce le dispositif législatif en posant le principe d’interdiction de fumer dans les locaux à usage collectif.

 Le décret 92-478 du 29 avril 1992 réprime l’usage du tabac dans les lieux affectés à l’usage collectif.

 Le décret du 15 novembre 2006 modifie la loi de janvier 1991 et prévoit l’interdiction de fumer :

 Dans tous les lieux fermés et couverts accueillant du public

 Dans les établissements de santé

1er février 2007 : l’interdiction totale de fumer dans les lieux publics.

+ 1 er janvier 2008, l interdiction est étendue aux bars, casinos, restaurants et discothèques.

epid miologie
Epidémiologie

15 millions de fumeurs en France

50 % des 18 – 34 ans fument

66 000 morts en France chaque année et 5 millions dans le monde

L’Espérance de vie d’ un fumeur augmente de 9 ans si arrêt de la consommation avant 40 ans

les diff rents types de tabac
Les différents types de tabac

le brun séché à l’air et au feu

le blond séché à l’air chaud

le tabac clair ( goût américain) séché à l’air ou au soleil

la fum e du tabac 4 000 compos s
La fumée du tabac (4 000 composés)

Composition du Tabac

CO

hypoxie sang + muscle

Nitrosamines

irritant + cancérogène

Dioxines

cancérogène

Benzopyrène

Goudron cancérogène

Acroléine

irritant

Polonium

radioactif (1/2 vie > 1000 ans)

Nicotine

addictive

Cadmium

accumulation

Source : Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

nicotine
Nicotine

Demi vie de 4h

Elimination rapide explique le besoin impérieux du matin

Augmente mémoire à court terme

Diminue l’anxiété, aspect anti dépresseur

Diminue l’appétit

le co testeur
Le CO testeur

Le CO est un gaz toxique, inodore, incolore, et sans saveur.

Il résulte de la combustion incomplète à très hautes températures de matières organiques combinées à une alimentation en oxygène.

Lorsqu’il est inhalé, le CO détruit l’oxygène du système sanguin et forme la carboxyhémoglobine.

Les cellules sont alors privées de l’oxygène essentiel à leur régénération et à leur vie en général.

niveaux d exposition au monoxyde de carbone co concentration en ppm parties par million
Niveaux d’exposition au monoxyde de carbone (CO)(concentration en ppm (parties par million))

Gros Cigares

60 cigarettes

1 paquet cigarettes

Fum. passif

Non fumeur

Troubles neurologiques

Valeur limite (VME) lieu de travail

Déclenchement alerte des parkings

80 ppm

50 ppm

35 ppm

Pollution au CO = environ 3ppm +1ppm/cigarette

Limite non-fumeur

Limite pollution villes

Campagne non fumeur

10 ppm

8,5 ppm

5 ppm

0 ppm

crit res du dsm iv 1994
CRITÈRES DU DSM-IV (1994)

F17.2x [305.10] Dépendance à la nicotine

F17.3x [292.0] Sevrage à la nicotine

F17.9 [292.9] Trouble lié à la nicotine, non spécifié

f17 3x 292 0 sevrage la nicotine
F17.3x [292.0] Sevrage à la nicotine :

Pour porter ce diagnostic, le DSM-IV exige la présence des 4 critères suivants :Utilisation quotidienne de nicotine pendant au moins plusieurs semaines. Arrêt brutal de l'utilisation, ou réduction de la quantité de nicotine utilisée, suivie, dans les 24 heures, d'au moins quatre des signes suivants :

1 - humeur dysphorique ou dépressive

2 - insomnie

3 - irritabilité, frustration, colère

4 - anxiété

5 - difficultés de concentration

6 - fébrilité

7 - diminution du rythme cardiaque

8 - augmentation de l'appétit ou prise de poids

les r cepteurs la nicotine
Les récepteurs à la nicotine

Nicotine

Récepteur nicotinique

Membrane des neurones du noyau accumbens

(partie du cerveau impliquée dans la dépendance)

Membrane

Chez les fumeurs, il y a beaucoup plus de récepteurs, mais qui sont moins sensibles à la nicotine.

Non-fumeur

Fumeur

Source : Le Houezec J. Pourquoi devient-on dépendant du tabac? La Revue du Praticien - Médecine générale, 2002; 16(577):869-872.

la baisse du taux de nicotine pousse fumer
La baisse du taux de nicotine pousse à fumer

Le fumeur fume parfois par plaisir.

Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine.

Le comportement est identique à celui d’un sujet dépendant d’une autre drogue quand il est en manque.

Concentration de nicotine dans le sang

niveau de satisfaction

sensation de manque

heures

cigarettes

cigarettes

cigarettes

la d pendance comportementale
Renforcement négatifLa dépendance comportementale

Sensations de manque

Comportement

(habitudes)

Renforcement positif

Sensations positives

test de fagerstr m
Test de Fagerström
  • Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?
  • Dans les 5 premières minutes.. 3
  • Entre 6 et 30 minutes…………..p 2
  • Entre 31 et 60 minutes………… 1
  • Après 60 minutes………………. 0
  • 2. Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?
  • Oui ………………………………… 1
  • Non  0
  • 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ?
  • La première le matin  1
  • N’importe quelle autre  0
  • Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
  • 10 ou moins  0
  • 11 à 20  1
  • 21 à 30  2
  • 31 ou plus  3
  • Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ?
  • Oui  1
  • Non  0
  • Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ?
  • Oui  1
  • Non  0

…dépendant

0-2 pas

3-4 faiblement

5-6 moyennement

7-10 forte ou très forte

les effets sur la sant
Les effets sur la santé

Autres maladies

Cancers

Langue pharynx

AVC

Larynx

Oesophage

BPCO

Coronaropathies

Anévrysme de l’aorte

Poumons

Artériopathies des membres

Pancréas

Source :

Surgeon General report US

Department of Health and

Human Services, 1989.

Vessie

accident vasculaire c r bral avc
Accident vasculaire cérébral (AVC)
  • Risque relatif d’AVC chez les fumeurs comparé aux non-fumeurs
  • Par sexe: hommes risque X 1,43, femmes risque X 1,72
  • la femme est plus sensible que l’homme à cet effet du tabac

Selon l’age: risque X 2,94 avant 55 ans, X 1,11 après 75 ans

  • La part du risque du au tabac est plus importante avant 55 ans

Selon le nombre de cigarettes : risque X 1,37 pour moins de 10 cig./j, 1,82 pour plus de 20 cig./j

 Le risque augmente avec le nombre de cigarettes fumées

Source : Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989; 298(6676):789-94.

effets du tabac sur la fertilit
Chez l'homme :

La spermatogénèse est diminuée.

Il existe une association entre impuissance d’origine vasculaire et tabagisme (80% des hommes impuissants sont fumeurs).

Chez la femme :

Il existe une diminution de la fertilité, un allongement du temps nécessaire à la conception.

Effets du tabac sur la fertilité

Source : de Mouzon J, La Revue du Praticien Gynécologie et Obstétrique, no 55, Sept. 2001

d pression et tabac
Dépression et tabac

Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les fumeurs (vie entière)

% de dépressifs (DSMIII)

6,6%

5,1%

2,9%

Pop. générale non-fumeurs fumeurs & ex fumeurs

  • Chez les sujets en dépression majeure : 74% fumeurs

L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9),

elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie,

du niveau socio-culturel.

Glassman AH et al.Smoking, smoking cessation, and major depression JAMA.1990 Sep;264(12):1546-9.

syndrome de sevrage
Syndrome de sevrage

Humeur dépressive

Insomnies

Irritabilité

Anxiété

Difficulté de concentration

Agitation

Céphalée

L’Envie de fumer s’estompe au fil du temps

strat gies th rapeutiques
Stratégies Thérapeutiques

Bilan tabac systématique à l’entrée, évaluation de

la motivation à cesser définitivement de fumer

Prescription rapide indispensable de traitements :

– patchs, gommes, inhalateurs

Posologies plus élevées (42 mg/j)

Prolongées (6 mois)

– Bupropion

Contre-indication si épilepsie ou trouble bipolaire

Importance du soutien institutionnel et de

thérapies brèves et/ou de groupe

le conseil minimal
Le Conseil minimal

La pratique du conseil minimal consiste pour chaque personnel de santé à interroger sur son tabagisme , tout patient qu’il est amené à voir quelque soit le motif de la consultation, à lui conseiller d’arrêter et à lui proposer son aide .

En résumé, deux questions à poser:

FUMEZ-VOUS?

SI OUI:PENSEZ -VOUS ARRETEZ ?

Il engendre 2% d arrêt chez les fumeurs chaque année (soit 200.000 pers/an)

les outils therapeutiques
LES OUTILS THERAPEUTIQUES

Substitutsnicotiniques

Bupropion(Zyban° )

et Varénicline (Champix°)

Thérapie cognitives

comportementales (TCC)

Autres approches

Source : ANAES. L'arrêt de la consommation de tabac. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 413p

les substituts nicotiniques formes orales
Les substituts nicotiniques : formes orales

Gommes

Tablettes

Comprimés à sucer

Inhaleur

diff rents timbres nicotiniques
Différents timbresNicotiniques

BDNT2005-21SUB-016

NICOPATCH®

NICOTINELL®

NICORETTE®

NIQUITIN®

Fabre / Novartis

GSK

PHARMACIA

Timbres 16 h

Timbres 24 h

Timbres 24 h

30 cm2 = 24,9 mg (15 mg)

20 cm2 = 16,6 mg (10 mg)

10 cm2 = 8,3 mg (5 mg)

30 cm2 = 52,5 mg (21 mg)

20 cm2 = 35,0 mg (14 mg)

10 cm2= 17,5 mg (7 mg)

22 cm2 = 114 mg (21 mg)

14,7 cm2 = 76 mg (14 mg)

7,3 cm2 = 38 mg (7 mg)

Matrice mono-couche

Matrice semi-gélatine

Matrice multi-couches

cin tique de la nicotine
Cinétique de la nicotine

Nicotine plasmatique ng/ml

25

0

D'après Russel

Cigarette

Spray Nasal

Gomme 4 mg

Timbre 21 mg

Inhaleur

Gomme 2 mg

0 30 60 minutes

adapter la posologie chacun
Adapter la posologie à chacun

Sur-dosage

  • Envie de fumer
  • Énervement
  • Grignotage

Bon

dosage

  • Pas d’envie de fumer
  • Nausées
  • Tachycardie

Sous-dosage

slide36
L’homéopathie

L’acupuncture….

+ L’Hypnose

les stades de pr paration l arr t du tabac
Les stades de préparation à l'arrêt du tabac

Ne recommence pas

Maintien

Fumeur

satisfait

Recommence

Arrête

Essaie

d’arrêter

Envisage de

s’arrêter

Décide de

s’arrêter

préparation

Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304

slide39
(2044 euros par an )

Une boite de patchs pour un mois : 35 euros

Une boite de gommes : 15 euros

Une boite de 72 comprimés à sucer : 15 euros

Un inhaleur avec 7 cartouches : 7 euros

Prise en charge possible :

Forfait de 50 euros par an par la sécurité social ou la CMU

Possibilité de forfait supplémentaire par certaines mutuelles .

Pris en charge pendant les hospitalisations ( C H U . C H G R . Saint Laurent …)

Prix
impact de l arr t du tabac
Impact de l’arrêt du tabac

Positif

Baisse de 50 % du risque cardio vasculaire à un an, risque AVC rejoint celui du non fumeur

Amélioration du Souffle, Odorat, goût (48 à 72 h)

Risque de cancer du poumon diminue de moitié à 5 ans

Négatif

Prise de poids (+2kg de moyenne )

Dépression possible

Constipation

Insomnies

r sultats
Résultats

En population générale :

– Chiffres à 6 mois de 20-25%

Sevrage induit par l’hospitalisation dans un service

non fumeur (Prochaska et al, psychiatric services, 2004) :

– 80% de rechute dès la sortie

– 90% dans les 2 mois

– Les 10% restant avaient une faible consommation initiale

de tabac

Sevrage volontaire :

– Maintien d’un arrêt de tabac à 6 mois de 12% (Addington et

al, 1998), 15% (Ziedonis et al, 1997) à 20-30% (George et al, 2000)

conclusion
Conclusion
  • Arrêt du tabac reste une aventure difficile

-bons résultats dans les premières semaines, moins sur le long terme

- passer la barrière du premier mois

  • Impact des substituts nicotiniques, du bupropion et de la varénicline
  • Rester HUMBLES et Inventer..
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