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ANTIDEPRESIVOS. Johann Vega D. jvegad@amauta.rcp.net.pe Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Medicina Alberto Hurtado Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. 12-12-04. Mecanismos de Acción. Generalmente: Favoreciendo la transmisión por los neurotransmisores:

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Presentation Transcript
antidepresivos

ANTIDEPRESIVOS

Johann Vega D.

jvegad@amauta.rcp.net.pe

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Facultad de Medicina Alberto Hurtado

Departamento de Psiquiatría y Salud Mental

12-12-04

mecanismos de acci n
Mecanismos de Acción
  • Generalmente: Favoreciendo la transmisión por los neurotransmisores:
    • Serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT)
    • Noradrenalina o norepinefrina.
    • Dopamina.
aumento de la neurotransmisi n
Aumento de la Neurotransmisión
  • Inhibiendo la Recaptación:
    • La mayoría: ADTC, ISRS, etc.
  • Disminuyendo su destrucción: IMAOs.
  • Favoreciendo su liberación: mirtazapina.
slide4

Tratamiento con Inhibidores de Recaptación

Inhibidor de recaptación

Neurotransmisor

Receptor

Bomba de

recaptación

Monoaminooxidasa

Metabolito del neurotransmisor

slide5

Tratamiento con Inhibidores de Recaptación

Inhibidor de recaptación

Neurotransmisor

Receptor

Bomba de recaptación

Monoaminooxidasa

Metabolito del neurotransmisor

inhibidores de la recaptaci n
Inhibidores de la Recaptación
  • Antidepresivos tricíclicos (ADTC)
    • Amitriptilina.
    • Clomipramina.
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):
    • Fluoxetina.
    • Paroxetina.
    • Sertralina.
    • Fluvoxamina.
    • Citalopram.
inhibidores de la recaptaci n1
Inhibidores de la Recaptación
  • Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina:
    • Reboxetina.
  • Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina:
    • Venlafaxina.
  • Inhibidores de la recaptación de dopamina:
    • Amineptina.
    • Bupropión (?)
slide8

Tratamiento con IMAOs

IMAO

Neurotransmisor

Receptor

Bomba de recaptación

Monoaminooxidasa

Metabolito del neurotransmisor

slide9

Tratamiento con IMAOs

IMAO

Neurotransmisor

Receptor

Bomba de recaptación

Monoaminooxidasa

Metabolito del neurotransmisor

imaos
IMAOs
  • Irreversibles:
    • Fenelzina.
    • Tranilcipromina.
  • Reversibles:
    • Moclobemida.
slide11

Acción de la Mirtazapina

Mirtazapina

NA

Neurona Serotoninérgica

5-HT

Alfa 1

Alfa 2

Neurona Nornadrenérgica

efectos colaterales
Efectos Colaterales
  • Por aumento de la neurotransmisión:
    • Serotonina
    • Noradrenalina
    • Dopamina
  • Por bloqueo de receptores:
    • ACh (muscarínicos)
    • NA (alfa)
    • Histamina (H1)
  • Otros.
efectos adversos del aumento de la transmisi n serotonin rgica
Efectos adversos del aumento de la transmisión serotoninérgica
  • Ansiedad (al inicio del tratamiento).
  • Disfunción sexual.
  • Náuseas/vómitos.
  • Diarrea.

Ejemplo: ISRS

efectos del aumento de la funci n noradren rgica
Efectos del aumento de la función noradrenérgica
  • Taquicardia.
  • Hipertensión.
  • Temblores.
efectos del aumento de la transmisi n dopamin rgica
Efectos del aumento de la transmisión dopaminérgica
  • Terapéuticos:
    • Antidepresivo.
    • Estimulante.
  • Adversos:
    • Psicosis.

Ejemplo: Bupropión (?)

efectos anticolin rgicos receptores muscar nicos
Efectos Anticolinérgicos(Receptores muscarínicos)
  • Somnolencia.
  • Visión borrosa.
  • Boca seca.
  • Estreñimiento.
  • Retención urinaria.

Ejemplo: ADTC, especialmente aminas 3rias.

efectos antihistam nicos bloqueo h1
Efectos Antihistamínicos(Bloqueo H1)
  • Aumento de apetito.
  • Aumento de peso.
  • Somnolencia.
  • Ejemplos:
    • Maprotilina.
    • Mirtazapina.
efectos anti adren rgicos
Efectos Anti-adrenérgicos
  • Hipotensión ortostática.
  • Mareos.
  • Somnolencia.
  • Ejemplos:
    • Trazodona.
    • Nefazodona.
otros
OTROS
  • Disminución del Umbral Convulsivo
    • Maprotilina.
    • Clomipramina.
    • Bupropión.
  • Arritmias cardiacas
    • ADTC
qu antidepresivo usar
¿Qué antidepresivo usar?
  • Efectos adversos / Condiciones médicas generales del paciente (eje III).
  • Trastornos mentales (eje I) y de personalidad (eje II) que presenta el paciente.
  • Tipo de depresión y características. clínicas.
  • Precio.
efectos adversos y condiciones m dicas generales del paciente
Efectos Adversos y Condiciones Médicas Generales del Paciente
  • Evaluar si el estado físico del paciente puede ser agravado por el antidepresivo.
  • Si el paciente toma medicamentos que pudieran tener interacciones con el antidepresivo.
valorar
Valorar
  • Por el lado del paciente:
    • Edad (ancianos)
    • Eje III: comorbilidad orgánica
      • Glaucoma
      • Retención urinaria
      • Estreñimiento
      • Enfermedades cardiacas
      • Hipertensión arterial
      • Parkinson
      • Convulsiones
      • Asma
    • Medicación concomitante.
    • Diagnóstico psiquiátrico completo:
      • Comorbilidad eje I
      • Trastorno de personalidad
      • Déficit cognitivo
      • ¿Episodios maniacos/hipomaniacos?
  • Por el lado del fármaco
    • Mecanismos de acción
    • Efectos anticolinérgicos
    • Efectos bloqueadores alfa
    • Riesgo de arritmias
    • Riesgo de convulsiones
    • Riesgo de disfunción sexual
    • Riesgo de interacción con otros medicamentos.
no usar f rmacos que tienen efecto anticolin rgico en
No usar fármacos que tienen efecto anticolinérgico en:
  • Déficit cognitivo (demencia, delirio).
  • Glaucoma.
  • Retención urinaria (uropatía obstructiva).
  • Estreñimiento
  • Usar preferentemente:
    • Bupropión
    • Fluoxetina
    • Sertralina
ancianos
Ancianos
  • Más sensibles a:
    • Bloqueo alfa  Hipotensión ortostática.
    • Efecto anticolinérgico  Riesgo a delirio.
  • Evitar ADTC.
enfermedad cardiaca
Enfermedad Cardiaca
  • No usar ADTC
  • Preferibles:
    • ISRS
    • Bupropión
hipertensi n arterial
Hipertensión Arterial
  • Interacciones entre antidepresivos y antihipertensivos:
    • Antihipertensivos bloqueadores alfa + AD con bloqueo alfa  Sumatoria de efectos.
    • ADTC antagonizan acciones terapéuticas de guanetidina, clonidina o alfametildopa.
    • Diuréticos  Facilitan hipotensión ortostática por ADTC, trazodona o IMAOs.
  • Algunos antihipertensivos pueden producir depresión (propanolol).
  • Venlafaxina puede elevar la PA.
enfermedad de parkinson
Enfermedad de Parkinson
  • No usar amoxapina porque tiene efecto antidopaminérgico.
  • Litio puede exacerbar síntomas parkinsonianos.
  • Bupropión puede mejorar síntomas de Parkinson, pero puede inducir síntomas psicóticos.
  • IMAOs puden interactuar con L-dopa.
  • Selegilina > 10 mg/d  Síndrome serotoninérgico si se usa junto con AD serotoninérgicos.
riesgo de convulsiones
Riesgo de Convulsiones
  • No usar:
    • Maprotilina.
    • Clomipramina.
    • Bupropión.
slide29
Asma
  • IMAOs pueden interaccionar con los broncodilatadores simpatomiméticos.
menor riesgo de disfunci n sexual
Menor Riesgo de Disfunción Sexual
  • Bupropión.
  • Amineptina.
  • Mirtazapina.
  • Moclobemida.
  • Nefazodona.
trastornos mentales presentes en el paciente
Trastornos Mentales Presentes en el Paciente
  • Es frecuente que exista comorbilidad entre depresión y otros trastornos mentales (especialmente trastornos de ansiedad).
  • Ciertos antidepresivos son útiles en determinados trastornos de ansiedad.
  • Hay diferencias de eficacia para distintos grupos de fármacos según el tipo de trastorno.
riesgo de una depresi n mayor de convertirse en trastorno bipolar
Riesgo de una depresión mayor de convertirse en trastorno bipolar
  • Síntomas durante el episodio depresivo:
    • Hipersomnia
    • Retardo psicomotor
  • Menor edad al momento del 1º episodio depresivo.
  • Mayor frecuencia y número de episodios depresivos.
  • Alta frecuencia entre los familiares de:
    • Trastorno bipolar
    • Depresión mayor.
bupropi n
Bupropión
  • Dejar de fumar.
  • Disfunción sexual.
  • Depresión bipolar.
  • Depresión atípica.
  • Trastorno de hiperactividad con déficit de atención.
  • Fobia social.
precio
Precio
  • Generalmente los antidepresivos con menos efectos adversos son los más costosos.
fases del tratamiento
Fases del Tratamiento

Esquema hecho en base a las Guías de Tratamiento de Pacientes con Depresión Mayor de la American Psychiatric Association (2000)

Empieza a mejorar el ánimo

Inicio de tx

6 m

4-8 sem

1-2 sem

0

Reevaluar Dx (s),

Modificación del Tx

Riesgo de recurrencia

Severidad de los episodios

Efectos adversos persistentes

Preferencia del paciente

No

Mejoría moderada - remisión

Fase de Mantenimiento

Fase aguda

Fase de Continuación

16-20 sem

factores de riesgo de recurrencia de depresi n mayor
Factores de Riesgo de Recurrencia de Depresión Mayor
  • Historia previa de múltiples episodios de depresión mayor.
  • Persistencia de síntomas depresivos luego de la recuperación de un episodio de depresión mayor.
  • Presencia de un diagnóstico psiquiátrico no-afectivo concomitante.
  • Presencia de un trastorno médico general crónico.

50-85% de pacientes con un episodio de depresión mayor presentarán al menos otro más

severidad de los episodios
Severidad de los Episodios
  • Riesgo de suicidio.
  • Síntomas psicóticos.
  • Deterioro funcional severo en el área laboral, académica, social o familiar.
eficacia de los antidepresivos
Eficacia de los Antidepresivos
  • Tasas de respuesta para depresión mayor:
    • Con antidepresivo: 50-75%
    • Con placebo: 25-33%
alternativas en caso de no respuesta
Alternativas en caso de no respuesta
  • Si hay respuesta parcial (especialmente si tienen rasgos de trastornos de personalidad y estresores importantes) esperar 2-4 semanas más.
  • Aumentar dosis.
  • Cambiar a un antidepresivo de otra clase.
  • Combinar con otro fármaco (cuidado con la combinación con IMAOs: S. serotoninérgico).
alternativas si no hay respuesta
Alternativas si no hay respuesta
  • Agregar:
    • Otro antidepresivo.
    • Litio.
    • T3.
    • Antipsicótico atípico.
    • Lamotrigina
    • Cromo (picolinato) – Esp. en depresión atípica
  • Terapia Electroconvulsiva (el tratamiento más eficaz).