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Admission du patient cirrhotique en réanimation. Atelier Ethique DESC Réanimation médicale, Juin 2009 Dr SCHWEBEL Carole E. Escudier, S. Gay, A. Vighetti. Cas Clinique. Femme de 40 ans ATCD : - Obésité morbide - Dénutrition avec chirurgie bariatrique (anneau gastrique et bypass)

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Presentation Transcript
admission du patient cirrhotique en r animation

Admission du patient cirrhotique en réanimation

Atelier Ethique

DESC Réanimation médicale, Juin 2009

Dr SCHWEBEL Carole

E. Escudier, S. Gay, A. Vighetti

cas clinique
Cas Clinique
  • Femme de 40 ans
  • ATCD : - Obésité morbide

- Dénutrition avec chirurgie bariatrique (anneau gastrique et bypass)

- Tabagisme actif

- Éthylisme chronique

  • Vit seule, 2 enfants en bas âge
cas clinique3
Cas clinique
  • Hospitalisée pour Hépatite Alcoolique Aigue en service de gastro-entérologie
  • Épisode d’hémorragie digestive sur varices oesophagiennes
  • TA : 90/55 FC 115/min, ictère, Gw :13
  • Hb : 84g/L, TP 47%, créat 45, urée 3, BT 273, albumine : 36 g/L
  • Ascite modérée
quels patients admettrent en r animation
Quels patients admettrent en réanimation ?

?

Problématiques de l’admission du patient

cirrhotique en réanimation :

- Perte de chance si non admission

- Acharnement thérapeutique

histoire naturelle de la cirrhose
Histoire naturelle de la cirrhose

OUI

Asymptomatique

  • Accélération évolutive :
  • SHR
  • SHP
  • CHC (3%/an)
  • Infection du LA
  • Encéphalopathie
  • Hémorragie
  • Ascite
  • Ictère

Conférence de Baveno IV

d marche
Démarche ….

Il nous faut tenir compte de :

  • L’atteinte hépatique :
    • Pronostic de la cirrhose (maladie chronique)
    • La gravité de l’épisode aigu
  • La qualité de vie du patient
  • L’avis du patient/famille
  • Comorbidités associées
slide7
Admettre ou non en réanimation ?
  • Quand arrêter la réanimation ?

Évaluer la maladie hépatique sous jacente

Évaluer l’épisode aigu

un concept un regain
Un concept....Un regain
  • « Acute on chronic failure liver »
  • King’s College 2002
  • Entité décrite pour les plus graves
  • Définition : décompensation aigue d’une cirrhose.
  • Potentiel de récupération
  • Nécessite centre spécialisé ( MARS, TH,..): réanimation d'exception
c tait trop simple
C'était trop simple....
  • Ce concept amène d'une part à limiter l'accès à la réanimation aux cirrhotiques chroniques en insuffisance hépato-cellulaire irréversible mais aussi à entreprendre des réanimations lourdes pour des sujets avec « potentiel de récupération » grâce à l'utilisation de thérapeutiques d'exception.
outils pronostiques
Outils Pronostiques
  • Scores spécifiques : - Child Pugh

- MELD

  • Scores aspécifiques de réanimation :

- APACHE II

- SOFA

- ASA

  • Scores spécifiques de pathologie :

- score de Maddrey ( HAA)

- score Mayo Risk ( CBP)

score de child pugh
Score de Child Pugh
  • Limites :

- variables déterminées empiriquement

- variables subjectives

  • A utiliser avant l’admission en réanimation
  • la meilleure façon de raisonner en cirrhose compensée/décompensée

A : 5-6

B : 7-9

C:10-15

D’Amico, Natural history and prognostic indicators of

survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies,

Journal of Hepatology, 2006

slide13

D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival

in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

score de meld
Score de MELD

MELD=9,57 X Lncréatinine(mg/dl) + 3,78 X Lnbilirubine totale(mg/dl) + 11,2 X LnINR+6.43

Model For End Stage Liver

Utilisé pour prioriser les patients sur la liste de greffes aux USA

Avec diminution de la mortalité en attente de greffe

Surtout utile dans le groupe décompensé car marqueur de mauvaise perfusion tissulaire (créatinine)

evaluation du degr de cirrhose
Evaluation du degré de cirrhose
  • Scores CP et MELD meilleurs scores pour juger du degré d’évolution de la cirrhose

D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival

in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

DURAND, Assessment of prognosis of cirrhosis, Sem. Liver Desease, 2004

  • Si CP>12 ou MELD>30 :

meilleurs scores prédictifs de mortalité que scores de réanimation

Rabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients, Intensive Care Med, 2004

Yu, Prediction of the prognosis in patients with acute chronic hepatitis using the MELD scoring system, J. gastroenterol and hepatol 2006-21-15

slide16
Ces patients ne doivent vraisemblablement pas subir la réanimation.
  • Évaluation clinique indispensable
  • Discussion multidisciplinaire
  • Souvent non proposés par les gastro-entérologues
apr s admission en r animation
Après admission en réanimation
  • Nécessité d’une réévaluation basée à H24 : - le SOFA

- le type de défaillance d’organes

  • Poursuite ou arrêt ?
sofa et episode aigu
SOFA et Episode Aigu

SOFA > APACHE II> CP

Child Pugh (AUC=0,74) APACHE II (AUC=0,79) SOFA (AUC= 0,94)

Wehler, J of Hepatology, 2001

d faillance d organes j1
Défaillance d’organes à J1

143 patients

75% OH

Age 53 ans

96,7%

Cholongitas,Aliment PharmacoTher, 2006

4%

45%

65%

90%

73,3%

135 pts

65% OH

Age 46

33,3%

6,4%

≥ 3 défaillance d’organe = 90% de mortalité précoce

(36% dans population générale)

Wehler, Journal of Hepatology, 2001

evolution mme o
Evolution Mme O.
  • Défaillance hémodynamique nécessitant un support inotrope
  • IOT pour fibroscopie
  • Encéphalopathie hépatique

Facteurs de bon et mauvais pronostic ?

d faillance respiratoire
Défaillance respiratoire

Cholongitas, Prognostic models in cirrhotics admitted to ICU better predict outcome when assessed at 48h after admission, Hepatology, 2004

  • 1/3 des causes d’admission du cirrhotique
  • Environ 40% pour Pneumopathie
  • 90% seront sous ventilation mécanique
d faillance respiratoire22
Défaillance Respiratoire
  • Recours à VM = facteur de mauvais pronostic pour de nombreuses études = synonyme d’évolution vers une défaillance d’organes
  • Rabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients?, Intensive Care Med, 2004

Conclusion : Ventilation mauvais marqueur

d faillance r nale
Défaillance rénale
  • 42 % des cirrhotiques hospitalisés en réanimation Cholongitas, Hepatology, 2004
  • Décès + important lors du recours à l’EER : 86% de mortalité Jenq, Intensive Care Med, 2007
  • Kress et al, Am J Respir Crit Care Med, 2000
        • IRA facteur de mauvais pronostic
        • Si intégré au score APACHE II = PAS facteur indépendant de mortalité
d faillance r nale24
Défaillance rénale
  • Jenq, Intensive Care Med, 2007
  • IRA = manifestation clinique principale des perturbations de la circulation splanchnique (baisse de PAM, augmentation du DC)
  • Élévation de créatininémie = mauvais pronostic chez le cirrhotique

CAR : - volume de distribution modifié - altération du DFG

  • Étude prospective, 134 patients
  • Évaluation de la classification RIFLE
  • Risk, Injury, Failure, Low, End-stage
d faillance r nale25
Défaillance rénale

Conclusions :

1/ RIFLE = Outil simple d’évaluation

Très bon marqueur indépendant de mauvais pronostic

2/ SOFA > APACHE II et CP

  • Limites : monocentrique, petit effectif, Taiwan : HBV +++
d faillance r nale26
Défaillance rénale
  • L’ IRA apparaît comme la défaillance d’organe associée à la plus grande mortalité
etiologies de la cirrhose
Etiologies de la cirrhose
  • Cirrhose éthylique = Facteur de mauvais pronostic ?
  • Les cirrhoses alcooliques : mortalité double dans le sepsis

O’Brien, Alcohol dependance is independentely associated with sepsis, septic shock, and hospital mortality among adult intensive care unit patient, Crit Care Med 2007

  • Données non confirmées par King’s college
h morragies digestives facteur de bon pronostic
Hémorragies digestives : facteur de bon pronostic ?
  • Diminution de la mortalité liée aux hémorragies digestives en 20 ans par amélioration de la PEC
  • La présence d’une hémorragie digestive diminue le risque de décès:
    • La survie est associée à des besoins transfusionnels modérés (4 CG vs 7, p=0,01)

Kress, AJRCCM, 2000

Carbonell, Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis Over The Past Two Decades, Hepatology, 2004

enc phalopathie h patique
Encéphalopathie Hépatique
  • Cause fréquente d’admission
  • Pas de mortalité supérieure en réanimation
  • Mais mortalité à court et moyen terme est importante

Bustamante, Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis, J

Hepatology, 1999

doit on op rer un cirrhotique
Doit on opérer un cirrhotique ?
  • 3 groupes de cirrhotiques [C]:
    • Pas de chirurgie
    • Chirurgie mineure
    • Chirurgie majeure
  • Mortalité + importante à J90 mais identique à 1 et 3 ans
tranplantation hepatique conf rence de consensus janvier 2005
TRANPLANTATION HEPATIQUE: Conférence de consensus janvier 2005

- Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau)

- Cancer en évolution (excepté CHC).

- Psychose chronique grave

- Age > 65 ans, Infection chronique VIH, sevrage alcool >6 mois: ne sont plus des contre-indications absolues

  • Les contre-indications: bilan pré-greffe médical et psychiatrique
  • Survie après transplantation:
    • Cirrhose OH : 65 à 80% à 2 ans
    • Cirrhose post-virale B ou C : 80 à 90% à 2 ans
mme o
Mme O
  • Défaillance rénale EER a J 21
  • Défaillance hémodynamique modérée persistante
  • Extubation à J 15 avec relais VNI
  • Infection liquide ascite à candida, et PAVM à pyo
  • Bili 450, TP 51 %, pas de cytolyse
slide33
Doit on poursuivre la réanimation?
  • Readmission?
  • Place therapeutiques specialisées
au total
Au total
  • Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée
  • Bien évalués par score CP>12 et MELD > 30-35
  • Pts bénéficient de la rea surtout si:
    • 1 défaillance d’organe ,
    • pas d’IRA
    • Décompensation 2nd à une HDig
  • En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA
  • Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie
  • Attention évolution mortalité dans le temps

CholongitasAlimentPharmacoTher2006

au total35
Au total
  • Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée
  • Bien évalués par score CP>12 et MELD > 30-35
  • Pts bénéficient de la rea surtout si:
    • 1 défaillance d’organe ,
    • pas d’IRA
    • Décompensation 2nd à une HDig
  • En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA
  • Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie
  • Attention évolution mortalité dans le temps