Download
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi PowerPoint Presentation
Download Presentation
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

189 Views Download Presentation
Download Presentation

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 19 Haziran 2013 Dr. Fulya Aktan

  2. Olgu sunumu 19.06.13

  3. 2 yaş 6 aylık erkek hasta

  4. İshal, kusma, karın ağrısı

  5. Hastanın 3 gün önce günde 7-8’i bulan sulu dışkılaması olmuş, dışkısında kan yokmuş, mukuslu ve kötü kokuluymuş. • Kusması da mevcutmuş. • Ali Kahya DH’ne başvurmuşlar.

  6. Hasta akut gastroenterit tanısıyla 12.06.13 Çarşamba günü yatırılmış. • Mayi olarak isolyte-P verilmiş, seftriakson başlanmış.

  7. 13.06.13 bakılan kan değerlerinde • Na: 133 mmol/l • K:5,1 mmol/l • AKŞ:172 mg/dl • Cl: 99 meq/l • Hb:9,55 g/dl • Hct:28,4 • PLT:201.000 • Wbc:37,300

  8. Hastanın 14.06.13’de geceden beri 4-5 kez kusması olmuş, mayisine devam edilmiş. • Sabaha karşı 04.30’dan itibaren uykuya meyil ve şuur değişikliği olmuş. Hasta 1 saat sonra konvulziyon geçirmiş. • Dormicumla nöbeti durdurulan hasta Derince EAH’ne gönderilmiş.

  9. Hasta ulaştığında uykuya meyilliymiş. • Dün geceden beri az idrar yapıyormuş. • 2 saatte 50cc idrar çıkışı olmuş.

  10. Wbc:38,500 • Hb:10 • Hct:29,4 • Plt:171,000 • CRP:158,6 mg/l • Direkt coombs:negatif • Üre:102 mg/dl • BUN:48 mg/dl • Cre:3,8 mg/dl • Ürik asit:10 mg/dl • Na:120 meq/l • K:6,5 meq/l

  11. Hasta tarafımıza yönlendirilmiş. • Genel durumu orta-kötü, bilinci konfüze olarak tarafımıza gelen hastanın muayenesinde

  12. Ateş:36 C • Nabız:102/dk • SS:36/dk • TA:146/100 mmHg • Spo2:100 • Tartı:14kg (50-75p) • Boy:95cm (75-90p) • Bifissüral ödem mevcut • Pretibial ödem +++/+++ • Turgor tonus artmış • Skrotum hafif ödemli • Solunum sistemi, kardiyovaskuler sistem ve batın muayenesi doğal • GKS:13 ense sertliği yok, patolojik reflex yok.

  13. Glukoz:83 mg/dl • BUN:58 mg/dl • Cre:3,9 mg/dl • Ürik asit:10,9 mg/dl • Ast:119 U/L • Alt:195 U/L • Total bilirubin:0,2 mg/dl • Total protein:5,3 g/dl • Albumin:2,8 g/dl • LDH:2671 U/L • Ca:8,2 mg/dl • Na:118 meq/l • K:6,5 meq/l • Cl:87 meq/l • Mg:2,69 mg/dl • P:7,3 mg/dl

  14. Hb:9,6 g/dl • Htc:27,8 • Wbc:39,800/uL • Neu:28,800/uL • Plt:205,000/uL • Periferik yayma: %14 band %54 nötrofil %32 lenfosit • Sedim:7 mm/h • CRP:18,59 mg/dl • Kan gazında • Ph: 7,43 • PCo2: 22,7 mmHg • Hco3: 15mmol/l • TİT • Ph:5,5 • Dansite:1020 • Protein:300 • Kan:eser • İS:temiz

  15. Özgeçmiş • Prenatal: Özellik yok • Natal: Term, CS ile 3100 gr olarak doğmuş • Postnatal: Sarılık öyküsü • Büyüme gelişme yaşına göre uygun • Geçirilmiş hastalık yok • Soygeçmiş: Özellik yok

  16. 3 gün önce başlayan ishal ve kusma öyküsü • Dış merkezde yatırılarak isolyte-p mayi ve seftriakson tedavisi • Sonrasında bilinç bulanıklığı, uyku hali ve nöbet geçirme • İdrar çıkışında azalma • Yaygın ödem • Hiponatremi • Hiperpotasemi • Hiperfosfatemi • Ürik asit yüksekliği • Kreatin yüksekliği • Hipoalbuminemi • AFR yüksekliği • KC enzim yüksekliği • Kan gazında kompanse metabolik asidoz

  17. Ön tanılar??

  18. Akut böbrek yetmezliği sepsis? HÜS? postrenal?... (Üriner USG : Bilateral parenkim ekosunda artış, taş, kitle hidronefroz izlenmedi.)

  19. Periferik yaymada hemoliz bulgusu görülmedi. • EHEC ve shigella açısından dışkı kültürü ve PCR gönderildi.

  20. Anürik olan ve elektrolit dengesizliği mevcut olan hastaya periton diyaliz katateri takılması planlandı.

  21. Hiponatremi • 1cc/kg/st %3’lük NaCl 1 saatte verildi.

  22. Hiperpotasemi • Kalsiyum glukonat • Kayakselat • Glukoz ve insülin infüzyonu başlandı • Salbutamol nebül

  23. Bikarbonat yükseltici mayi • Antifosfat ve allopürinol • Amilodipin

  24. Hastaya periton diyaliz katateri takıldıktan sonra, • Antipotasyum • Antifosfat • Salbutamol • Amlodipin tedavilerine devam edildi.

  25. Ön planda sepsise bağlı multiorgan yetmezliği düşünülen, AFR yüksek olan hasta • Seftriakson kullanma öyküsü • Dış merkezde gönderilen dışkı kültüründe üreme yok • Hastaya kültürleri alınıp seftriakson başlandı.

  26. 14.06.13.. Cre:3,9 CrCl:7,8 mL/min per 1.73 m2 • 17.06.13.. Cre:5,2 CrCl: 6,2mL/min per 1.73 m2 • 12-19 ay: 62-191 mL/min per 1.73 m2 • 2yaş-yetişkin: 89-165 mL/min per 1.73 m2

  27. Etyoloji- Prerenal • Böbrek perfüzyonu bozulması • Kanama, intestinal kayıp, kutanöz kayıp • Hipotansiyon, septik şok, siroz

  28. Renal • Uzun süreli renal hipoperfüzyon • Genelde neden multifaktöriyeldir..iskemi, nefrotiksite, sepsis • Vaskuler…Tromboz, HÜS, vaskulitler • Glomeruler…APSGN • Tubuler ve interstisyel…renal hipoperfüzyon ve nefrotoksik ajanlar

  29. Postrenal • Taş • Tromboz • Nörojen mesane

  30. Kompansasyon mekanizmaları • 1.Prostoglandinler…renal hipoperfüzyon durumlarında NSAİD kullanımı riskli(indometazin, ibuprofen) • 2.Angiotensin II…ACE inhibitörleri • 3.Miyojenik vazodilatasyon…siklosporin

  31. Klinik • Ödem • İdrar çıkışında azalma • Hematüri • Hipertansiyon

  32. Hiperkalemi • GFR azalması • Tubuler sekresyonun azalması • Metabolik asidoz

  33. Hiponatremi • Daha sık • Sıvı retansiyonu • Hipotonik sıvılar • Hipernatremi • Dehidratasyon • Sodyum atılımı azalması

  34. Hipokalsemi • Hiperfosfatemi • Vit D aktif forma geçişinin bozulması • Hiperfosfatemi • Renal atılım azalması

  35. Sıvı tedavisi • Prerenal .. Sıvı yükleme • Renal.. sıvı kısıtlanır. Aldığı-çıkardığı mayi miktarı ve günlük ağırlık takibi yapılır. Hastanın sıvı ihtiyacı insensibl sıvı kaybına 4-6 saatlik aralarla çıkardığı idrar ilave dilerek hesaplanır.  Renal yetmezlikli oligürik bir hastada hipertansiyon, hipervolemi bulguları, periferik ve pulmoner ödem varsa sıvı ve elektrolit alımı kısıtlanır. • Diüretik kullanımı.. Yüksek doz loop diüretiklerinin, transsellüler Na'un aktif transportunu inhibe ederek tubül hücrelerinin oksijen kullanımını ve iskemik hücre hasarını azalttığı gösterilmiştir. Loop diüretikleri kortikal kan damarlarında vazodilatasyon yapar ve oksijenizasyonun düzelmesini sağlar. Tubüler akımı artırır

  36. Hiponatremi • Hastanın Na değeri 120 mEq/lt ve altında ise Na suplemantasyonu yapılır. Na ihtiyacının hesaplanması: (130-hastanın Na değeri) X Vücut Ağırlığı (kg) X 0.6 formülüyle hesaplanır ve %3'lük NaCl solusyonu kullanılır.

  37. Hiperkalemi • Hiperkaleminin tedavisinde kalsiyum glukonat, sodyum bikarbonat, insulin-glukoz, iv. salbutamol ve total vücut potasyumunu azaltmaya yönelik iyon değiştirici reçine kayeksalat kullanılmaktadır 

  38. Hiperfosfatemi:  po kalsiyum karbonat   • Hipokalsemi: Hafif vakalarda tedavi gerekmez. Ancak semptomatik hastalarda kalsiyum glukonat

  39. ABY’de diyaliz endikasyonları: • Yeterli sıvı tedavisine rağmen oligüri/anüri ve vücut ağırlığının %10’nundan fazla sıvı yükü olması • Hiperkalemi (K+ >6.5 mmol(L) • Tedaviye yanıtsız metabolik asidoz (pH <7.1) • Üremik ensefalopati • Üremik nefropati/miyopati • Tedaviye yanıtsız hipertansiyon • Tedaviye yanıtsız konjestif kalp yetmezliği