Rikets, Vitamin ve Mineral Eksiklikleri Prof. Dr. Ahmet Arvas

1. Rikets, Vitamin ve Mineral Eksiklikleri Prof. Dr. Ahmet Arvas İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sosyal Pediatri

2. Vitamin ve mineraller (mini besin ögeleri=micronutrient); • Çeşitli enzim, hormon, biyokimyasal aracılar • DNA ve RNA sentezi • Fiziksel büyüme ve gelişme • Hücresel ve hümoral bağışıklığı güçlendirme • Alyuvar yapımı ve dolaşım bütünlüğünün sağlanması • Kemik mineralizasyonu • için gereklidir.

3. Vitamin ve mineral eksiklikleri için en duyarlı olanlar; • Fetus • küçük çocuk • ergen • gebe ve emzikli kadın • yaşlı

4. Alım sırasında aralarında olumlu-olumsuz etkileşim bulunur: C vit., riboflavin:demir emilimini, A vit. taşınmasını arttırır. Fazla çinko alımı:demir ve bakırın emilimini azaltır. Eksikliği: A vit. eksikliğini arttırır. Magnezyum;kalsiyum emilimini arttırır,demir eksikliği:iyot kullanımını engeller. Fitat ve taninler:demir emilimini azaltır.

5. Suda eriyen vitaminler; • (B1, B2, B3, B5, B6, B12, biyotin, folik asit ve C vit) • Isı ve güneşten etkilenir. • Uzun süreli ve/veya yüksek dozda alınmadıkça toksik etki oluşturmaz. • B12 vitamini hariç, malabsorbsiyondan etkilenmez. • İdrarla atılır.

6. Yağda eriyen vitaminler; • (A, D, E, K vitaminleri) • Genellikle vücutta depolanır, idrarla atılmaz. • Fazlası toksik etki yaratır. • Isıya daha dayanıklıdır. • Malabsorbsiyon sendromlarında emilimi bozulur.

7. vitamin ve mineral eksikliği yetersiz beslenme yetersiz bağışıklık enfeksiyon doku katabolizması ve iştahsızlık Vitamin ve mineral eksikliğinde gelişen olaylar

8. Vitamin gereksinimleri

9. D vitamini yetersizliği

10. D vitamini • Güneş ışınları ile sentezlenir. • Vücutta hormonal etki yaratır: dokuda üretilirek kana salınır, diğer dokular üzerine etki eder ve geri dönüşüm mekanizması bulunur. Bu haliyle vitaminden çok steroid yapılı hormon gibi değerlendirilir • Bebekte annedeki D vitamininin %80’i bulunur. • Kemik mineralizasyonunda rol oynar, • Hücre büyüme ve farklılaşmasında rol oynar • Apopitozisi engeller (peroksidasyona karşı korur)

11. immün sistem modülatörüdür: • IL4 yapımını artırır • aktif T hücre çoğalımını azaltır • Th1 den Th2 dönüşümünü artırır • NK hücrelerini artırır • bakteriyel öldürmeyi artırır • T hücre, makrofajda vit D reseptörü bulunur

12. Vit D kaynakları • Doğal olarak bitkisel gıdada (ergokalsiferol: vit D2) ve hayvansal gıdada (kolekalsiferol: vit D3) bulunur (%5-10). • Asıl kaynak olan güneş ışınlarıyla (vit D3) deriden sentezlenir (%90-95).

13. D vitamini eksikliği • En sık 0-24 aylık bebekler, ergenler, gebe ve emzikliler ve • yaşlılarda görülür. • Ülkemizde 3 ay-2 yaş arası bebeklerde raşitizm (rikets) • %0.1 (proflaksi öncesi %2-19) Ancak yetersizlik:%8-27 • Ergenlerde yetersizlik: %15-65 eksiklik :%15-25. • 1-17 yaşlarda eksiklik:%8-21, yetersizlik: %15-30 • Gebelerde eksiklik-yetersizlik: %46-80 • Gebeliğin son trimestrinde anneden geçer bu nedenle ilk • aylarda bebekte görülen rikets annenin vit D eksikliğine • bağlıdır. Yenidoğandahipokalsemikkonvülsiyona neden olabilir. • D vitamini eksikliği ile tüberküloz, hipertansiyon, • tip 1 diyabet, çeşitli kanserler, otoimmün hastalıklar • arasında ilişki olduğu belirtilmektedir.

14. Dünyada Vit D düzeyi Best Pract Res Clin Endocrinol Met 2011;25:671-80

15. Rikets (raşitizm) • Büyüyen organizmanın hastalığıdır. En sık 3ay-2yaşta • görülür. (puberte döneminde de görülmektedir) • Gelişimini tamamlamamış (epifizler açık) osteoid dokunun mineralization yetersizliği demektir; hem kemik yapımı, hem de kemik sağlamlığı etkilenir. • Epifizde (büyüme plağı) kıkırdak dokusunun ossifikasyonu gerçekleşemez.

16. D vitamini yetersizliği (nutrisyonel rikets) • risk faktörleri • Gebelikteki beslenme alışkanlıkları (yetersiz vit D alımı): • erken bebeklikteki en önemli yetersizlik nedeni • Yaşam ve giyim tarzları (kapalı giysi), koyu cilt rengi • Hızlı büyümede (süt çocuğu, ergen) artan gereksinimin karşılanamaması, • Bebek bakımındaki hatalı uygulamalar: sadece anne sütü • (20-60 IU/l) inek sütü ile besleme (yüksek fosfor düzeyi) • Mevsimsel ve bölgesel özellikler, hava kirliliği (yetersiz • güneş, kış ayları) • Süt ve süt ürünlerinin zamanında yeterince tüketilmemesi, • Yağ malabsorbsiyonu, karaciğer ve böbreğin kronik hastalıkları, • şişmanlık

17. Rikets nedenleri

18. Vitamin D Metabolizması (Ultrviole B: 290-315 nm) (VDBP) 25-hidroksilaz 1-alfahidroksilaz (vitD reseptörü) -P absorption Aktif molekül 1,25 (OH)2 D3 dür, ancak vücuttaki D vit. ini en iyi 25(OH)D3 yansıtır

19. Vitamin D nin işlevleri

20. dengesi Kan Ca ve P dengesinin sürdürülmesi

21. Raşitizmde (rikets) klinik bulgular (kemiklere ait) • kranitabes (3 aydan sonra) • frontal şişkinlik (bossing) • fontanel kapanmasında gecikme • kaput quadratum • el bilek kemiklerinde genişleme • raşitik rosary (kostakondral genişleme, Harrison oluğu • iskelet deformiteleri: O veya X şeklinde bacaklar • kifoz • dar pelvis • fibröz kistik osteitis=Brown tümör (sekonder hiperparatroidizm) • enamel hipoplazisi, diş çıkarmada gecikme ve çürüme • boy kısalığı • ilerlemiş olgularda kırıklar

22. Raşitizmde (rikets) klinik bulgular (kemik dışı) • semptomatik hipokalsemi, konvülsiyon (en fazla 0-6 aylık bebeklerde) • hipotoni • kardiyomyopati-kalp yetersizliği • myelofibrozis: pansitopeni, mikrositik anemi, hepatosplenomegali • intrauterin ve doğum sonrası büyüme geriliği • solunum sistemi hastalıkları (raşitik pnömopati) • Tip 1 diyabet, koroner kalp hastalığı, multiple skleroz, şizofreni, kanser (prostat k., meme kanseri, lenfoma, kolorektal k.), tüberküloz için vit D yetersizliği risk oluşturmaktadır.

23. Riketste klinik bulgular

24. Riketsde radyolojik bulgular • büyüme plağı bölgesinde genişleme, • metafizyel sınırda düzensizlik, fırçalaşma ve çanaklaşma • generalize osteopeni, kortekste incelme • ilerlemiş olgularda kırıklar İyileşme evresinde (3-4 hafta) metafizyel uçlarda kemik bandı oluşur.

25. Riketsde laboratuar bulguları • Ca: düşük (normal: 2.3-2.7 mmol/L) • P: normal veya hafif düşük (N:1.2-2.1 mmol/L) • Alkalenfosfataz: yüksek (N< 550 IU/L) • Serum 25(OH)D3 (kalsidiol) : ağır eksiklik(< 25 nmol/L= 10 ng/mL: eksiklik(< 50 nmol/L= 20 ng/mL: yetersizlik 50-74.9 nmol/L = 20-29 ng/mL AAP) • (normal: >75 nmol/L= 30 ng/mL) (<30 ng/mL: hipovitaminoz D) • 1-25 (OH)2D3 (kalsitriol): normal veya yüksek (N:43-139 pmol/L) • PTH: yüksek (1.1-6.8 pmol/L) • 25 (OH) vit D nmol/L=2.5 ng/mL • PTH pg/mL=ng/L Cammol/L=mg/dLx0.25 P mmol/L=mg/dLx0.323

26. Riketsde evrelere göre laboratuar bulguları

27. Riketsin tedavisinde temel amaç klinik, biyokimyasal ve radyolojik bulguların düzeltilmesi ve vitamin D • depolarının yerine konmasıdır.

28. Tedavi İki yöntem mevcut; a) düşük dozda uzun süreli tedavi: 4-6 hafta süreyle 1.000-10.000 IU/gün vit D (hipokalsemik olanlara 50-100 mg/kg elementer Ca önerilmekte) b) stoss therapy: 300-600 bin IU tek veya bölünmüş doz şeklinde oral veya parenteral 300.000 IU po vit D ile birlikte hipokalsemiyi önlemek için 2 hafta süreyle 50-100 mg/kg elementer Ca verilmesi en uygun tedavi şekli olarak önerilmektedir. Ancak ağır olgularda biyokimyasal ve radyolojik düzelme olmazsa ikinci doz (300 bin IU) verilebilir. Özellikle 600 bin IU verildiğinde az da olsa hiperkalsemi riski mevcuttur.

29. Vitamin D proflaksisi; • Doğum sonrası ilk haftalardan başlıyarak 1 yaşına dek • günde 400 IU (3 damla vit D3) (1µg=40 IU). • ABD’de vit. D 200 IU/gün olarak önerilmektedir. • Almanya, İngiltere, Hollanda, İsveç ve Finlandiya gibi • Avrupa ülkelerinde de 400 IU/gün olarak önerilmektedir. • 1-4 ay süreyle 25.000-60.000 IU/gün veya 2 hafta • 200.000 IU/gün alındığında intoksikasyon belirtileri • görülebilir.

30. Günlük gereksinimler

31. Kalıtsal rikets tipleri • A. Vitamin D bağımlı rikets tip 1 (psödovitamin D eksikliği): • 1 alfahidroksilaz enzimi eksik • Klinik bulgular nutrisyonel riketse benzer • Laboratuar: Ca: düşük, P: düşük veya N, PTH: yüksek, 25(OH)D3:N, 1-25 (OH)2 D vitamin düzeyi saptanamayacak kadar düşük • Tedavide 1-25 (OH)2 D3 (1-2 µg/gün) verilir

32. B. Vitamin D bağımlı rikets tip 2 (vitamin D dirençli rikets): • Vitamin D reseptör gen mutasyonu • Klinikte rikets bulgularına ek olarak alopesi mevcut • Laboratuar: Ca:düşük, P: düşük veya N, PTH: yüksek, 25 (OH) D3: N, • 1-25 (OH)2 D3: yüksek • Tedavide yüksek doz kalsiyum (1-3 g/gün) ve 1-25 (OH)2 D3 (30 µg/gün)

33. C. Hipofosfatemik rikets • 1) X e bağlı hipofosfatemik rikets: • En sık görülen şeklidir • Böbreklerde proksimal tübülüslerde fosfor emiliminde defekt var • (PHEX geninde mutasyon) • Klinik bulgular: bir yaşından sonra ortaya çıkar. Boy kısalığı, bacaklarda eğilme ve diğer rikets bulguları görülür. • Laboratuar: Ca: N, hipofosfatemi, hiperfosfatüri, PTH: N, • 1-25 (OH)2 D3: N veya hafif düşük

34. 2) Otozomal dominant hipofosfatemik rikets: • FGF23 geninde mutasyon var • Klinik bulgular X e bağlı taşıyıcı tipe benzer • 3) Otozomal resesif hipofosfatemik rikets: • Dentin matrix protein 1 (DMP1) gen mutasyonu var • Klinik bulgular X e bağlı taşıyıcı tipe benzer, ancak bulgular daha geç dönemlerde ortaya çıkar

35. hipofosfatemik riketslerde tedavi • Fosfor verilmesi esastır. En az 4 dozda verilmelidir • Joulie solusyonu şeklinde verilebilir: • (136 g dibazik sodyum fosfat ve 58.8 g fosforik asit içerir) • Potasyum fosfat veya nötral fosfat solusyonu şeklinde de verilebilir • Calcitriol (1-25 (OH)2 D3): 20-50 ng/kg/gün verilir • Tedavi alan hastalar paratroid hiperfonksiyonu, hiperkalsemi ve hiperkalsiüri (nefrokalsinozis) açısından izlenmelidir

36. Hiperkalsiüri ile seyreden herediterhipofosfatemik rikets: • SLC34A3 gen mutasyonu, böbrekten fosfor kaybı, • Laboratuar: Ca: N, P: çok düşük, PTH: N veya düşük, 25 (OH) D3: N, • 1-25 (OH)2 D3 vitamin düzeyi yüksek • Klinik bulgular klasik riketse benzer • Tedavide fosfor (70-100 mg/kg/gün), 1-25 (OH)2 D3 verilmez

37. Tip Ca P PTH 25(OH)D3 1,25(OH)2D3 vitD yet. - N - N - N vitD bağ. tip1 - N N vitD bağ. tip2 - N N X e bağlı N N N N – hipofosfatemi Herediter N N - N hipofosfatemik rikets

38. A vitamini yetersizliği

39. A vitamini yetersizliği; • 120-140 milyon çocukta klinik bulgu, 75-100 milyon • çocukta da subklinik vit. A eksikliği bulunmaktadır. • 118 gelişmekte olan ülkenin halk sağlığı sorunudur. • Her yıl 250.000-500.000 çocukta körlüğe neden olur. • Anne sütünde yeterince bulunur. • Eksikliğinde enfeksiyonlara yakalanma ve ölüm riski artar. Yetersiz alım veya yağ malabsorbsiyonu (çölyak, karaciğer hast.) sonucu gelişir.

40. Vitamin A eksikliği olan çocuklara bu vitaminin verilmesi, • ölümleri %23,kızamığabağlı ölümleri %50 azaltır. • Türkiye’de yapılan bazı çalışmalarda subklinik eksiklik • (serum düzeyi <10µg/dl) %1.3-3.7 oranında saptanmıştır. • Kızamıkta yüksek doz A vitamini verilmesi (2x200.000 IU) • kızamığa bağlıpnömonininşiddetini, süresini ve mortaiteyi • azaltır. Diğer pnömonilerde etkisi tartışmalıdır. • Persistandiyareyiazaltmadaki etkisi kızamıktaki kadar • belirgin değildir. • Yüksek dozda vit. A iyi beslenen çocuklara önerilmez. • eksik veya düşük düzeyde olanlara verilmelidir.

41. Vitamin A metabolizması • Yukarı ince barsaktan emilir, şilomikronlarla taşınır (retinil ester + retinol) • Karaciğerde depolanır, plazmaya retinol+ retinol binding protein (RBP) olarak salınır, prealbumine bağlanır • Gece görmeyi sağlar, deri ve mukazal hücre bütünlüğünü sağlar • Büyüme ve gelişmede rol oynar • Eritrosit oluşumunda etkindir; kök hücreden (stem cell) eritrosite • farklılaşmada etkisi vardır, demirin depolardan salınımını sağlar

42. Vitamin A yetersizliğinin klinik belirtileri • Göz bulguları • gece körlüğü • bitot lekeleri • xeroftalmi • kserozis, korneal perforasyon, keratomalazi • Cilt bulguları • folliküler hiperkeratozis (kuru, kaba, kabuklu cilt) • saç kılı follikül harabiyeti • Hücresel ve hümoral immunite bozukluğu • T hücre ve fagositler üzerine dolaylı/dolaysız etki: solunum • hastalıklarında ve ishallerde artma • enfeksiyona bağlı mortalitede artma

43. Çocuklara vitamin A proflaksisi için • Toplumun sosyo-ekonomik durumunun ve beslenme • alışkanlıklarının değerlendirilmesi ve hedef kitlenin • seçilmesi gerekir. • A vitamini yetersizliği için risk durumları • protein-enerji malnutrisyonu • kızamık • ciddi akut ve persistan ishal • pnömoni

44. vitamin A proflaksisi • 6-11 aylık bebeklere;100.000 IU (4-6 ayda bir) • 1-4 yaş çocuklara;200.000 IU (4-6 ayda bir) • Sağlıklı çocuklarda 300.000 IU (tek doz) intoksikasyona • neden olabilir. • Çocukta günlük gereksinim: 300-900µg • (1 µg retinol= 3.33 IU vit A)

45. K vitamini • 2 şekilde bulunur: • vit K1 (phylloquinone): bitkilerde bulunur • vit K2 (menaquinone): distal ileum ve kolon mikroflorasında • sentezlenir • (emilimi için safra tuzları gerekir) • Koagülasyon faktörlerinin (Faktör II, VII, IX, X) • aktivasyonunu sağlar. Protein C, S vit. K bağımlı proteinlerdir. • KC’de glutamatın karboksiglutamata karboksilasyonundan sorumlu • karboksilaz enzimlerinin aktivasyonunu sağlar. • Kemik matriks proteinleri (osteokalsin) aktivasyonunu sağlar, • eksikliğinde osteoporoz olur.

46. K vitamini yetersizliği nedenleri • doğumda vit K verilmemesi (anne sütünde yetersizdir) • malabsorbsiyon (kronik ishal, çölyak, kistik fibrozis) • safra yollarında tıkanıklık • karaciğer hastalıkları • ilaç alımı: salisilat, kumadin, uzun süreli oral antibiyotik

47. K vitamini yetersizliği; • Vitamin K yetersizliğine bağlı erken kanama (ilk 2 hafta): • %0.25-1.7 oranında görülür. • Vitamin K yetersizliğine bağlı geç kanama (2-12 hafta): sadece • anne sütü alıp, doğumda K vit. verilmeyenlerde, intestinal • malabsorbsiyonda görülür. Kafa içi kanama riski taşır. 1 • 100 binde 4.4-7.2 oranında görülür. • Doğumda kas içi K vit. verilmesi geç kanamayı önler. • Tanı: protrombin (PT) ve parsiyel tromboplastin zamanının • (PTT) uzaması

48. K vitamini proflaksisi • Kas içi veya oral yolla yapılabilir. Oral yoldan verilmesi • erken kanamada etkilidir, geç kanamayı önlemez. Üstelik • yetersiz alımı kanama riskini arttırır. Parenteral K vit. • her ikisinde de etkilidir. • Tüm yenidoğan bebeklere 1 mg K vit (IM) yapılmalıdır. • Oral K vit. verilme dozu ve süresi ve etkinliği için yeterli • çalışmalara gereksinim vardır. • Parentarel K vit. ile kanser ilişkisi saptanabilmiş değildir.

49. Mineral gereksinimleri

50. Demir eksikliği; • Dünya nüfusunun %13’ünü (750 milyon) etkiler. • Gelişmekte olan 130 ülkenin önemli halk sağlığı sorunudur. • Endüstriyel ülkelerde demir eksikliği prevalansı: %30-40, • anemi prevalansı;%2-8’dir. • Gelişmekte olan ülkelerde demir eksikliği prevalansı: • %45-70, anemi prevalansı: %39-48’dir. Okul öncesi • dönem çocuklarının 4/10’u anemik olup, %95’inden demir • sorumludur. • 6-24. ay bebeklerde ve ergenlerde en sık görülür.