Prof.Dr.Ergin ÇİFTÇİ

1. Prof.Dr.Ergin ÇİFTÇİ ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA TANI ve TEDAVİDE YAPILAN YANLIŞLAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD

2. GİRİŞ Unutulmayan Sözler EDİP CANSEVER EDİP CANSEVER “Ne gelir elimizden insan olmaktan başka?” Edip Cansever 1986

3. İNSAN ve ÇEVRE Bulaş ETKENLER ETKENLER Virüsler Bakteriler Mantarlar Parazitler

4. İNSAN ve ÇEVRE Bulaş BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ Virüsler Bakteriler Mantarlar Parazitler

5. SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları ENFEKSİYON ENFEKSİYON Trakea Bronş Bronşiyol Alveol

6. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Pnömoni PNÖMONİ PNÖMONİ

7. Gelişmiş bir ülkede pnömoniden ölen bir çocuğa karşın düşük gelir düzeyine sahip ülkelerde daha fazla sayıda çocuk kaybedilmektedir. Sizce bu sayı kaçtır? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • 2 • 20 • 200 • 2 000 • 20 000

8. Gelişmiş bir ülkede pnömoniden ölen bir çocuğa karşın düşük gelir düzeyine sahip ülkelerde daha fazla sayıda çocuk kaybedilmektedir. Sizce bu sayı kaçtır? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • 2 • 20 • 200 • 2 000 • 20 000

9. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Pnömoni EPİDEMİYOLOJİ EPİDEMİYOLOJİ Gelişmekte olan ülkelerde, her yıl 150 milyondan daha fazla çocuk pnömoni tanısı almaktadır. Dünya genelinde yeni pnömoni tanısı alan tüm olguların %95’inden fazlası gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Her yıl 11-20 milyon çocuğun pnömoni nedeni ile hastaneye yatırılıyor. Her yıl 2 milyondan fazla çocuğun yaşamını yitirdiği tahmin edilmektedir. Lancet 2010;375(9730):1969-87.

10. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Pnömoni SIKLIK MORTALİTE Beş yaşından küçük çocuklarda pnömoni ve diğer nedenlerden ölümlerin dağılımı Ülke düzeyinde çocukluk çağı klinik pnömoni insidansı Bulletin of the World Health Organization 2008;86:408-416.

11. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Pnömoni TÜRKİYE’DE PNÖMONİDEN ÖLÜM TUİK, Türkiye İstatistik Yıllığı, 2010

12. SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları ENFEKSİYON ENFEKSİYON Trakea Bronş Bronşiyol Alveol

13. 6 Yaşında kız5 gün önce burun akıntısı, öksürük, hafif ateş ÜSYEAteşi 39°C, öksürük, nefes darlığı yakınmasıyla getiriliyorStridoru var, solunum sesleri normal Akciğer grafisi normal BK: 22 000/mm3 CRP: 230 mg/dL KrubOtitDeksametazon, Adrenalin, Ampisilin-sulbaktamAcil serviste solunumu duruyor. En olası tanı nedir? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Larenjit • Trakeit • Bronşit • Bronşiyolit • Pnömoni

14. 6 Yaşında kız5 gün önce burun akıntısı, öksürük, hafif ateş ÜSYEAteşi 39°C, öksürük, nefes darlığı yakınmasıyla getiriliyorStridoru var, solunum sesleri normal Akciğer grafisi normal BK: 22 000/mm3 CRP: 230 mg/dL KrubOtitDeksametazon, Adrenalin, Ampisilin-sulbaktamAcil serviste solunumu duruyor. En olası tanı nedir? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Larenjit • Trakeit • Bronşit • Bronşiyolit • Pnömoni

15. SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları HAVAYOLU TIKANIKLIĞI HAVAYOLU TIKANIKLIĞI

16. SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları REZİSTANS TÜRBÜLANS POİSEUİLLE KANUNU R Rezistans l Uzunluk η Viskozite r Yarıçap REYNOLDS SAYISI ReReynolds sayısı vVelosite d Dansite η Viskozite r Yarıçap Loftis L. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17:5-10.

17. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Bakteriyel Trakeit HAVAYOLU TIKANIKLIĞI HAVAYOLU TIKANIKLIĞI • FARENGEAL TIKANIKLIK • Peritonsiller apse • Retrofarengeal apse • LARENGEAL TIKANIKLIK • Epiglottit • Larenjit • Larengotrakeit-bronşit • TRAKEAL TIKANIKLIK • Bakteriyel trakeit

18. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Bakteriyel Trakeit • BAKTERİYEL TRAKEİT • BAKTERİYEL TRAKEİT Genellikle 5-7 yaş çocuklarda görülür Viral enfeksiyonu takiben görülür Arada kısa bir iyileşme dönemi bulunabilir Yüksek ateş Boğuk öksürük Toksik görünüm Solunum sıkıntısı Yutma güçlüğü, salya akması bulunmaz Hasta sırtüstü yatabilir Adrenalinden fayda görmez Genelde entubasyon gerekir Salamone FN, Bobbitt DB, Myer Cmet al. Bacterial tracheitis reexamined: is there a less severe manifestation? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:871-876.

19. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Bakteriyel Trakeit • BAKTERİYEL TRAKEİT • BAKTERİYEL TRAKEİT Salamone FN, Bobbitt DB, Myer Cmet al. Bacterial tracheitis reexamined: is there a less severe manifestation? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:871-876.

20. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Bakteriyel Trakeit • BAKTERİYEL TRAKEİT • BAKTERİYEL TRAKEİT ETKENLER Staphylococcus aureus Moraxellacatarrhalis HaemophilusinfluenzaeNT Anaerobbakteriler TEDAVİ Vankomisin + Beta-laktam antibiyotik Salamone FN, Bobbitt DB, Myer Cmet al. Bacterial tracheitis reexamined: is there a less severe manifestation? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:871-876.

21. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Bakteriyel Trakeit • ÜST SOLUNUM YOLU TIKANIKLIĞI YAPAN ENFEKSİYONLAR Doğru Ü, İnce E, Çiftçi E. Epiglottit, larenjit, laringotrakeobronşit. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi, 2008: 749-754.

22. SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları EVE GİDERKEN… Viral enfeksiyonun 5-7. gününde ateş yükselirse bakteriyel enfeksiyon geliştiğini düşün!

23. 2 Aylık kızBir haftadır burun akıntısı, nadir öksürük ÜSYEÖksürük giderek artmışAteşi 36.7°C, Solunum sayısı: 40/dkSolunum sesleri normal Akciğer grafisi normal ÜSYEAynı gün acil servise apne ile getiriliyor. En olası tanı nedir? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Larenjit • Trakeit • Bronşit • Bronşiyolit • Pnömoni

24. 2 Aylık kızBir haftadır burun akıntısı, nadir öksürük ÜSYEÖksürük giderek artmışAteşi 36.7°C, Solunum sayısı: 40/dkSolunum sesleri normal Akciğer grafisi normal ÜSYEAynı gün acil servise apne ile getiriliyor. En olası tanı nedir? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Larenjit • Trakeit • Bronşit • Bronşiyolit • Pnömoni

25. SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları ENFEKSİYON ENFEKSİYON Trakea Bronş Bronşiyol Alveol

26. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA İnsan B. pertussis’in bilinen tek konağı. Bulaşma, enfekte bireylerin solunum sistemi salgılarının damlacık yoluyla yayılması sonucu oluşur. Hasta ile ev içinde temas edenlerden bağışık olmayanların %90 kadarı hastalık etkenini almaktadır. Kuluçka süresi 4-21 gün (7-10 gün) İyileşme dönemi Kataral dönem Paroksismal dönem

27. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA KATARAL DÖNEM Burun akıntısı Göz yaşarması Hafif konjunktivalhiperemi Kırıklık Hafif derecede ateş Kuru öksürük İyileşme dönemi Kataral dönem Paroksismal dönem

28. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA PAROKSİSMAL DÖNEM Öksürük Kısa ekspriatuvar patlama ve iç çeker tarzda nefes alma Günde > 30 kez sıklığında olabilir Gece daha sıktır Kendiliğinden başlayabilir Gürültü, soğuk hava, beslenme başlatabilir Siyanoza neden olabilecek kadar şiddetli olabilir Kusma ile sonlanabilir Yüzde kızarma, terleme, senkop görülebilir Yapışkan balgam çıkartılabilir Öksürük nöbetleri arasında hasta iyi görünür ve genellikle uyur İyileşme dönemi Kataral dönem Paroksismal dönem

29. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA İyileşme dönemi Kataral dönem Paroksismal dönem

30. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA • PAROKSİSMAL DÖNEM • Öksürük • Altı aydan küçük bebeklerde • Tipik boğmaca öksürüğü görülmeyebilir • Apne • Büyük çocuklar ve erişkinlerde • İnatçı kuru öksürük İyileşme dönemi Kataral dönem Paroksismal dönem

31. 4 aylık erkekParoksismal öksürük, morarma yakınmaları ile getiriliyor.Boğmaca düşünerek yatırarak Eritromisin ile 14 gün tedavi verildi. Taburcu olduktan 3 gün sonra yine öncekine benzer öksürük atakları ile başvuruyor.Tedavide hangisi en uygundur. SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Eritromisin tedavisini yinelerim • Klaritromisin 7 gün veririm • TMP-SMX 14 gün veririm • Kültürü yineler sonucu pozitifse yenden bir makrolid veririm • Antibiyotik tedavisi vermem

32. 4 aylık erkekParoksismal öksürük, morarma yakınmaları ile getiriliyor.Boğmaca düşünerek yatırarak Eritromisin ile 14 gün tedavi verildi. Taburcu olduktan 3 gün sonra yine öncekine benzer öksürük atakları ile başvuruyor.Tedavide hangisi en uygundur. SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Eritromisin tedavisini yinelerim • Klaritromisin 7 gün veririm • TMP-SMX 14 gün veririm • Kültürü yineler sonucu pozitifse yenden bir makrolid veririm • Antibiyotik tedavisi vermem

33. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA İYİLEŞME DÖNEMİ Öksürük şiddeti ve sıklığı azalır Öksürüğün tamamen kesilmesi haftalar alabilir Viral enfeksiyon veya solunum irritanlarıparoksismal öksürük yapabilir İyileşme dönemi Kataral dönem Paroksismal dönem

34. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA KOMPLİKASYONLAR Konjunktiva kanaması Peteşi Epistaksis SSS kanaması Ensefalopati Konvülsiyon Pnömotoraks Umblikal ve İnguinal fıtık Rektalprolapsus Pnömoni Otit

35. 2 aylık hastaya boğmaca tanısı koydunuzHastada hangi laboratuvar bulgusunu beklemezsiniz? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Trombositoz • Lökositoz • Lenfositoz • ESH normal olması • Atipik lenfosit görülmesi

36. 2 aylık hastaya boğmaca tanısı koydunuzHastada hangi laboratuvar bulgusunu beklemezsiniz? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Trombositoz • Lökositoz • Lenfositoz • ESH normal olması • Atipik lenfosit görülmesi

37. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA LABORATUVAR Lökosit sayısı 15 000-100 000/mm3 Lenfositoz vardır Lenfositler T ve B hücre kökenli Normal küçük hücreler Atipik lenfosit görülmez Erişkinlerde ve kısmen bağışıklığı olan çocuklarda belirgin değildir Trombositoz görülebilir Lökositoz ve trombositoz ağır klinik tablo ve mortalite ile ilişkilidir CRP ve ESH normaldir

38. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA AKCİĞER GRAFİSİ Genellikle normaldir Perihilerinfiltrasyon Atelektazi Pnömotoraks Pnömomediastinum Cilt altı amfizemi Eğer parankimal konsolidasyon varsa sekonder bakteriyel enfeksiyon düşünülür LABORATUVAR Kültürde B. pertussis üremesi kesin tanı koydurucudur. PCR ile etken gösterilebilir.

39. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA • HASTANEDE İZLEM • Gerektiğinde derhal canlandırma yapılabilmeli • Kalp hızı, solunum sayısı ve oksijen saturasyonu • Ağızdan beslenmeye devam edebilir • İnhalasyon yoluyla ilaç verilmemeli • Hastanın nöbetleri gözlenmeli ve kaydedilmeli • Ciddi olmayan nöbetlere müdahale edilmemeli • Süresi < 45 saniye • Yüzde kızarma var fakat siyanoz yok • Nöbet sonunda taşikardi, bradikardi ve hipoksemi kendiliğinden düzeliyor • Kendini kurtaracak iç çekme veya kuvveti var • Nöbeti kendisi balgam çıkartarak sonlandırıyor • Nöbet sonrası bitkin fakat yanıtsız değil • Gerektiğinde oksijen, solunumu uyarma, sekresyonlarınaspirasyonu gibi müdahaleler deneyimli personel tarafından yapılmalı • Hayatı tehdit eden öksürük nöbeti varsa entubasyon ve mekanik ventilasyon • HASTANEYE YATIRILMASI GEREKEN HASTALAR • < 6 aylık bebekler • Altta yatan bir durum/hastalığı olanlar • Prematür doğmuş bebekler • Kardiyak sorunu olanlar • Kas hastalığı olanlar • Nörolojik hastalığı olanlar • Akciğer hastalığı olanlar

40. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca • BOĞMACA

41. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA TEDAVİ Salbutamol Kortikosteroidler BULAŞTIRICILIK DÖNEMİ Kataral dönem en bulaştırıcı dönemidir Eritromisin alan hastalar tedavinin 5. gününden itibaren bulaştırıcı değildir

42. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Boğmaca BOĞMACA BOĞMACA HASTANEDEN ÇIKARMA 48 saatten uzun süredir hastalığın şiddeti artmamış veya azalmış Öksürük nöbetlerine müdahale gerekmememiş Komplikasyon görülmemiş Hastanın beslenmesi yeterli Aile çocuğa evde bakabilecek yeterlilikte HASTA İLE TEMAS EDENLERİN BAKIMIKEMOPROFİLAKSİ Ev halkı bireyleri Kreş-okul arkadaşları, öğretmenler, bakıcılar Evi sık ziyaret akrabalar ve arkadaşlara Eritromisin Klaritromisin Azitromisin

43. SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları EVE GİDERKEN… Öksürük şikayeti ile gelen çocuğu öksürüğünü görmeden eve gönderme!

44. SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları ENFEKSİYON ENFEKSİYON Trakea Bronş Bronşiyol Alveol

45. 3 aylık kız hasta öksürük ve hırıltı yakınması ile getiriliyorAteşi 37.8°CSolunum sayısı: 60/dkWheezingi ve sibilan ronküsleri var En olası tanı nedir? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Larenjit • Trakeit • Bronşit • Bronşiyolit • Pnömoni

46. 3 aylık kız hasta öksürük ve hırıltı yakınması ile getiriliyorAteşi 37.8°CSolunum sayısı: 60/dkWheezingi ve sibilan ronküsleri var En olası tanı nedir? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Larenjit • Trakeit • Bronşit • Bronşiyolit • Pnömoni

47. 3 aylık kız hasta öksürük ve hırıltı yakınması ile getiriliyorAteşi 37.8°CSolunum sayısı: 60/dkWheezingi ve sibilan ronküsleri varBilateral krepitan ralleri varHastada hangi tedavi uygulanabilir? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Nazal oksijen • Nebülize salbutamol • Nebülize adrenalin • Nebülize ipatropium bromid • Nebülize budesonid • Nebülizehipertoniksalin • Antibiyotik • Ribavirin • Deksametazon • Nazogastrik beslenme

48. 3 aylık kız hasta öksürük ve hırıltı yakınması ile getiriliyorAteşi 37.8°CSolunum sayısı: 60/dkWheezingi ve sibilan ronküsleri varBilateral krepitan ralleri varHastaya hangi başlangıç tedavisi uygulanabilir? SORU Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Nazal oksijen • Nebülize salbutamol • Nebülize adrenalin • Nebülize ipatropium bromid • Nebülize budesonid • Nebülizehipertoniksalin • Antibiyotik • Ribavirin • Deksametazon • Nazogastrik beslenme

49. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Bronşiyolit BRONŞİYOLİT BRONŞİYOLİT Öksürük Burun akıntısı Hafif ateş Hışıltı Takipne Retraksiyon Siyanoz Apne

50. ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Bronşiyolit BRONŞİYOLİT BRONŞİYOLİT Öksürük Burun akıntısı Hafif ateş Hışıltı Takipne Retraksiyon Siyanoz Apne Karaciğer ve dalağın aşağıya itilmesi Wheezing Ekspiryum uzunluğu Sibilan ronküsler Krepitan raller