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Anestesia e neurochirurgia pediatriche

Dr. Dino Pedrotti U.O. Anestesia- T.I. Ospedale S. Chiara Trento APSS. Anestesia e neurochirurgia pediatriche.

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Anestesia e neurochirurgia pediatriche

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Presentation Transcript

  1. Dr. Dino Pedrotti U.O. Anestesia- T.I. Ospedale S. Chiara Trento APSS Anestesia e neurochirurgia pediatriche

  2. dp tn “…there being more differences between a 2 day-old and a 2 year-old, than a 2 year-old and a 20 year-old.” (Sumner Hatch, Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)

  3. Neuroanestesia pediatrica: “unica”, applicazione clinica su fisiopatologia del S.N. con potenziale, profonda influenza su circolazione cerebrale, metabolismo e volume intracranico Ottimizzare intervento chirurgico con qualita’ outcome “…it’s not going to sleep that counts…it’s waking up intact.”(Anonimo)‏ dp tn

  4. dp tn Anatomia

  5. dp tn Anatomia/neurochirurgia Conoscenza della anatomia, delle interazioni tra anestetici e fisiologia cerebrale Nel periodo tra i 6 ed i 12 mesi di vita il nostro cervello cresce, in termini di peso, dell’ 80% Lavoro equipe: anestesista, nch, radiologo

  6. dp tn Anatomia cranio,cervello,midollo Nascita 330 gr circa = 10-15% totale Entro 6 mesi raddoppio 1 anno 900 gr 12 anni 1200-1400 gr = 2% Neonato: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1-L2 Fontanelle aperte (ant. fino a 1 anno, suture craniali si fondono in adolescenza)‏

  7. dp tn Anatomia cervello Nascita numero neuroni quasi completa (crescita gliale, dendritica/sinapsi, mielinizzazione); numero globale cellule= 25% Crescita differenziata (es cervelletto: completa in 1 anno, corteccia e midollo poi)‏ Cervello 70-80%, sangue 5-10%, liquor 10-15% Superficie cranio 25% (doppia di adulto)‏

  8. dp tn Fisiologia (CBF, CPP, CMRO2, CO2, O2, ICP)‏

  9. dp tn CBF=20% gittata=20% glucosio=20% ATP Deposito glicogeno cerebrale 3 minuti Muscolo 10x e fegato 100x per unita’ di massa Consumo glucosio a 6 anni= 6,8mg/100gr/’ (adulto 3,5)‏ Consumo O2 (CMRO2) a 6 anni= 5,8ml/O2/100gr/’ (adulto 5,5)‏ Aumentato metabolismo in bambini

  10. dp tn CBFCerebral Blood Flow nelle varie fascie di eta’ 40ml/100gr/’ neonato 90ml/100gr/’ 6mesi 100-110ml/100gr/’ 3-4 aa 80ml/100gr/’ 9 aa 50ml/100gr/’ adulto

  11. dp tn CBF dipende da: CMRO2 Cerebral MetabolicRateO2 CPP =MAP – press.venosa cer. con cranio intatto=ICP PaCO2 PaO2 Altri fattori

  12. dp tn Autoregolazione CBF (mantenere O2 costante con differenti valori pressori)‏

  13. dp tn CBF, CPP e ischemia cerebrale CBF CPP ml/100gr/’ mm/Hg 50 100 EEG normale 25 50 20 40 sofferenza neuroni/EEG anomalo 15 30attivita’ elettrica k.o./EEG piatto 10 20stato di penombra morte cerebrale CBF a 15 ml’/100gr/’=cessa att. elettrica CBF 6-15=energia solo per integrita’ cellulare,no att. sinaptica, “penombra” CBF<6=infarto irreversibile anche se subito riperfusione

  14. dp tn CBF resta uguale con MAP: 40-90 mm/Hg neonati (animali)‏ Non nota appieno bambini 50-150 adulti Attenzione! Risposta non immediata (fino a 2 minuti)‏

  15. dp tn se CBF sopra/sotto i limiti ? Dipende passivamente da CPP (CerebralPerfusion Pressure)‏ Se ↓ CBF = ipossia/ischemia cerebrale Se ↑ CBF = edema (emorragia)‏

  16. dp tn CMRO2 (CerebralMetabolicRateO2) nelle varie fascie di eta’ 2,3 ml/O2/100gr/’ neonato 5,2 3/12 anni 3-4 adulto Bambini =aumento metabolismo = piu’veloce ipossia-ischemia, coma, morte cerebrale

  17. dp tn CO2 CO2 = vasodilatazione CO2 = vasocostrizione Tra 20 e 80 mm/Hg : variazioni 1 mm/Hg CO2= 4% CBF Sopra 80 scarsa risposta vasodilatatoria Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice (neonato variazioni a 15 mm\Hg)‏

  18. dp tn O2 CBF meno sensibile variazioni O2 CBF non ↑ se O2 non ↓ a 50 mm\Hg (poi crescita esponenziale: 5X a 25 mm\Hg)‏ Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % Neonato risposta pronta (maggiore affinita’ O2 Hb fetale? Eta’ sconosciuta quando risposta = adulto)‏

  19. dp tn Altri fattori/variabili su CBF ↑Ematocrito = ↑viscosita’= meno CBF ↓Temperatura = ↓CBF e CMRO2 Immaturita’ simpatico neonatale (“vasoparalisi” fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)‏

  20. dp tn ICP(IntraCranialPressure)‏ Neonato 1-2 mm/Hg giorno nascita e minore di 0 nei gg. successivi (perdita liquidi, ↓volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)‏ Bambini 2-4 mm/Hg Adulti 8-18 mm/Hg NB valori da supino (eretto= -10mm/Hg adulto)‏

  21. dp tn Compliance intracranica ICP mm/hg 80 60 40 20 0 volume intracranico

  22. dp tn Obbiettivo neuroanestesia Controllo di CBF e CBV (CerebralBloodVolume = controllo ICP, protezione cervello

  23. dp tn Manovre neuroprotezione Testa sollevata 30º=↑drenaggio venoso, ↓ ICP Ventil. controllata PaCO2 → = o ↓ Miorilassamento no tosse,movimenti ICP Antiipts/diur. ↓% edema,ischemia, emorragia Anticonvulsivi epilessia e ↑ ICP Ipotermia ↓CMRO2 e CMRglucosio

  24. dp tn Farmacologia

  25. dp tn Neurofarmacologia Neonato= immaturita’mielinizzazione e BEE (permeabilita’ farmaci liposolubili, <MAC rispetto lattanti ed oltre)‏ Ristretto margine sicurezza ↑ sensibilita’ sedativi, oppiacei, ipnotici Non studi pediatrici su CBF e CMRO2

  26. dp tn Farmaci anestetici ENDOVENOSI= alterano “poco” CBF e ICP (tranne ketamina = vasodilatatrice, ↑50-60% !), oppioidi ok INALATORI= vasodilatatori(minimizzare usando basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e compliance cranica compromesse)

  27. dp tn Alogenati, CBF, bambini ↑ risposta vapori in pediatria Massima vasodilatazione cerebrale a minori % Desfluorane: basso coefficiente ripartizione ma massimo effetto vascolare Sevo e isofluorane OK

  28. Anestetici: CMRO2, CBF,ICP Anestetico CMRO2 Autoregolazione CBF ICP Propofol ▼▼ mantenuta ▼ ▼▼ Thiopentale ▼▼ mantenuta ▼▼▼▼ Oppioidi ▬ mantenuta ▬ ▬ Lidocaina ▼▼ mantenuta ▼ Benzodiazepine ▼ mantenuta ▼ ▼ Ketamina ▬ sconosciuta▲▲ ▲▲ Protossido azoto ▲ mantenuta ▲ ▲ Isoflurane ▲ mantenuta ▲ ▲ Alotano ▲▲ abolita (2 MAC) ▲▲ ▲ Sevoflurano ▲ mantenuta ▲ ▲ Desflurano ▲ mantenuta ▲ ▲ dp tn

  29. dp tn MAC, attivita’ midollare MAC puo’ non rappresentare lo stato di veglia (movimento= risposte midollari riflesse e non sempre cortico dipendente)‏ Ratti decorticati: MAC=animali sani Se circolazione corticale e midollare separate: livelli anestetici midollo + importanti in abolizione movimento Attivita’: anestesia midollo→ attivita’ corticale (effetto sedativo an. subaracnoidea)‏

  30. dp tn Curari Depolarizzanti: succinilcolina (iperK, aritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenza Non depolarizzanti: attenzione a ↑ sensibilita’se assunzione acuta anticovulsivanti, ↑ resistenza se assunzione cronica (tranne mivacurium e atracurium)‏

  31. dp tn Vasodilatatori, ipot. controllata (raro)‏ Vasodilatatori diretti: ↑ CBF e ICP, nitroprussiato 1/γ/kg/’ok Vasodilatatori indiretti: = ↓CBF e ICP, ok labetalolo 0,125-0,25 mg/kg, propranololo 0,05-0,1mg/kg, esmololo 100-500γ/kg poi 50-300γ/kg/’, attenzione trimethaphan (midriasi,cicloplegia, ecc)‏

  32. dp tn Anestesia Pre-operatorio Intra- Post-

  33. dp tn Pre-operatorio

  34. dp tn Valutazione preoperatoria Anamnesi-esame obiettivo Segni ridotta compliance o ↑ICP Rischio rigurgito/aspirazione Posizione pz. su letto operatorio Esami ematici

  35. dp tn Anamnesi, e.o., posizione seduta Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi (pre e post,soppressione asse surrenalico)‏ E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare, idratazione, status neurologico (GCS pediatrico) NB murmure/soffio sistolico e posizione seduta= cardiologo/ecocardio (embolia gassosa)‏

  36. dp tn GCS pediatrico 3-15 punti, risposta Motoria, Verbale e Apertura occhi (come adulto)‏ Eta’ < e > di 5 anni (risposta M a tatto o dolore), (Ped.GCS modificato a< e> 1 anno)‏ Dolore evocato da forte pressione regione sovraorbitaria, tranne che per M4 (si schiaccia un unghia con matita )‏ M4 segno + affidabile di funzione cerebrale

  37. dp tn Compliance intracranica ICP mm/hg 80 60 40 20 0 volume intracranico

  38. dp tn ↓compliance,↑ICP Anamnesi (cefalea posturale, irritabilita’…) vedi tab. successiva GCS pediatrico correlato con outcome In adulto GCS<6 = ipts intracranica acuta

  39. Segni ipts cranica lattanti e bambini lattantibambinilattanti e bambini irritabilita’ cefalea coscienza letargica fontanelle bombee’ diplopia paralisi III e VI n.c. suture aperte papilledema sguardo in basso (segno macrocefalia vomito del sole nascente)‏ triade di Cushing diametro pupille NB triade Cushing = ipertensione, bradicardia, midriasi fissa= segni tardivi di imminente erniazione dp tn

  40. dp tn Rischio rigurgito, aspirazione Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero vomito protratto = ipts →induzione rapida= urgenza

  41. dp tn Esami ematici Emocromo, coagulazione, funzione epatica e renale Elettroliti (vomito, disidratazione, mannitolo, diuretici, SIADH)‏ Prova crociata (Visita cardiologica/ecocardio)‏

  42. dp tn Intraoperatorio

  43. dp tn Preanestesia Normale ICP = midazolam 0,5-1 mg/kg p.o. (temazepam 0,5 mg/kg)‏ Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC = monitorare pz. (eccessiva sedazione = rischio coning)‏ Malformazioni vascolari (bambini grandi) = β bloccanti (propranololo orale 0,25 mg/kg x 4/die, esmololo 500γ/kg→50-200γ/kg/’)‏ Ketamina? pz. senza vena, non collaborante

  44. dp tn Induzione Compromesso tra teorici vantaggi farmaci e soggetto non collaborante Minimizzare rischio ipts endocranica Se urgenza nch. = ipts,(controllo vedi succ.) e rigurgito (vena…!)‏

  45. dp tn Induzione, laringoscopia Stabilità emodinamica: fentanil meglio remi Contro remi: ↓MAP e CBF al bolo, non previene↑rapido CBF in intubazione Pro remi: CSHT costante,minima influenza su risposta CO2, “ideale” per mantenimento

  46. dp tn Controllo ↑ ICP Mannitolo 0,25-0,5 mg/kg Furosemide 0,25-1 mk/kg Salina ipertonica 3% ?? 1-2ml/kg(rebound, iperNa)‏ Steroidi (neoplasia)‏

  47. dp tn Se non vena… Tiopentale 10% 20-25 mg/kg rettale ; (5’-10’ di attesa)‏ Induzione inalatoria: sevo (attenzione a non superare 1 MAC)‏ Ketamina ?? 5mg/kg/im

  48. dp tn Curari Meglio vecuronio/rocuronio (no istamino liberatori)‏ Rigurgito = succi, (rocuronio alte dosi=1 ora!)‏ Laringoscopia: fentanil e derivati, lidocaina 1,5 mg/kg; NB! Almeno 2’ prima Tubo tracheale armato

  49. dp tn Anestesia intraoperatoria Infiltrazione scalpo (bupi 0,25% con adrenalina 1:200.0000,5 ml/kg )‏ Alogenati 1 MAC (↑ CBF, CBV, ICP dose dipendente) TIVA es. fentanil 5-10 γ/kg→ 1-3γ/kg/h, in genere tutti oppioidi OK Ipts intracranica? Iperventilazione (CO2 30mm/Hg)diuretici, controllo pressione arteriosa

  50. dp tn Posizionamento paziente 1 Nch. →lunga durata Protezione articolazioni, occhi,ecc Poca visibilita’ pz. in chirurgia pediatrica

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