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IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE

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IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE . ARIFA ACHOUR Nadia TLILI GRAIESS Kalthoum Service de Radiologie Hôpital Sahloul Sousse 2009. INTRODUCTION. Plus en plus fréquents Témoignent de traumatisme violent Risques de complications graves

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imagerie des traumatismes de la base du crane

IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE

ARIFA ACHOUR Nadia

TLILI GRAIESS Kalthoum

Service de Radiologie

Hôpital Sahloul Sousse2009

introduction
INTRODUCTION
  • Plus en plus fréquents
  • Témoignent de traumatisme violent
  • Risques de complications graves
    • Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc cérébral,...)
    • Brèche ostéo-méningée
    • Vasculaires (artères carotides internes, veines jugulaires internes,...)
      •  pronostic fonctionnel / pronostic vital
  • TDM+++
    • Dg positif / bilan lésionnel
situations cliniques
SITUATIONS CLINIQUES
  • Situation d’urgence
    • Au cours d’une TDM (traumatisme crânien)
    • Signes d’appels liés directement à un traumatisme de la base de crâne (otorragie, otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...)
  • Urgence différée
  • Tardivement
    • vertiges, surdité, méningites à répétition,...
slide4
TDM
  • Technique
    • Mode multicoupes +++
    • Coupes fines (0,5mm)
    • Chevauchées
    • Reconstructions
    • Fenêtre adaptée
autres techniques
AUTRES TECHNIQUES
  • IRM
    • Indications particulières
    • Complications rares
      • Brèche ostéo-méningée
      • Vasculaires
differents types de lesions
DIFFERENTS TYPES DE LESIONS
  • Particularités:

mécanismes physiopathologiques/conséquences et complications

  • Fractures de l’étage antérieur
  • Fractures de l’étage moyen
  • Fractures de l’os temporal
  • Fractures de l’étage postérieur
  • Brèches ostéo-méningées
  • Complications vasculaires
  • Radio-anatomie+++
fractures de l etage anterieur
FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR
  • Rappel anatomique
    • Os frontal
    • Ethmoïdal (lame verticale et lame criblée)
    • Sphénoïdal (petites ailes du sphénoïde)
    • Rapports
      • Face inférieure du cerveau (frontal+++)
      • Globes oculaires
      • Filets olfactifs
      • Sinus frontal
      • Surplombe les fosses nasales et les orbites
fractures de l etage anterieur1
FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR
  • Mécanismes (en fonction du point d’impact)
  • - Choc médian (fx médio-basicranienne)
    • Choc latéral (fx latéro-basicranienne)
    • Fx irradiée à partir de la voûte
fractures de l etage anterieur2
FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR
  • Choc médian  fractures médio-basicraniennes

Sinus frontal et ou le complexe naso-éthmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire

fractures de l etage anterieur3
FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR
  • Choc latéral  fractures latéro-basicraniennes

Fx fronto-orbtaires ou fronto-sphéno-temporales

fractures de l etage anterieur4
FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR
  • Fractures irradiées de la voûte à la base du crâne
fractures de l etage anterieur5
FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR
  • Risques
    • Atteintes des structures neuro-encéphaliques (lobes frontaux, brèches ostéo-méningées,...)
fractures de l etage anterieur6
FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR
  • Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques par déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal optique,hématome, incarcération de tissus périorbitaires,...)
fractures de l etage anterieur7
FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR
  • Atteinte des structures olfactives
  • Atteinte du sinus frontal (sinusite, mucocèle post-traumatique,...)
  • Complications vx (thrombose de la veine centrale de la rétine, fistule carotido-caverneuse)
fractures de l etage moyen
FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN
  • Rappel anatomique
    • Surplombe le nasopharynx et les espaces profonds de la face
    • Essentiellement le sphénoïde
    • Forme d’oiseau avec des ailes déployées
    • Fente sphénoidal, foramen rond, foramen oval, foramen spinosum, trou déchiré antérieur, canal carotidien,….
fractures de l etage moyen2
FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN
  • Risques
    • Complications neurologiques
    • Complications nerveuses (V,...)
    • Complications vasculaires (carotides internes,...)
fractures de l os temporal
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Rappel anatomique
    • Écaille
      • Partie verticale
      • Partie horizontale (portions pré, sus et rétro-méatiques)
      • Partie verticale rétro-méatique
  • Os tympanal
fractures de l os temporal1
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Rappel anatomique
    • Rocher
      • Zones de faiblesse
        • Cavité tympanique: paroi antérieure et toit (tegmen)
        • Antre
        • Mastoïde
      • Zones de force: os dense labyrinthique
fractures de l os temporal2
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Mécanismes
    • Longitudinal
    • Transversal
fractures de l os temporal3
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Mécanisme longitudinal
    • Abord latéral
    • 5 points de propagation (d’avant en arrière):
      • Écaille horizontale préméatique (a)
      • Écaille horizontale susméatique (b)
      • Écaille horizontale rétroméatique (c)
      • Suture pétro-squameuse (d)
      • Partie postérieure du rocher (e)
fractures de l os temporal4
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Mécanisme longitudinal
      • Pénétration dans l’os temporal par l’écaille verticale  propager vers l’écaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière du CAE  cavité tympanique
      • Soit l’onde de choc s’arrête
      • Soit l’onde de choc se propage
        • Paroi antérieure de la cavité tympanique
        • Grande aile du sphénoïde et sinus sphénoïdal
        • Os frontal et le toit de l’orbite opposée réalisant une fracture oblique de la base du crâne
fractures de l os temporal5
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Mécanisme transversal
    • Plus rare
    • Trajet transversal de dedans en dehors (aborde le temporal à partir de l’écaille de l’occipital)
    • Fracture du rocher (structures labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre ovale)
fractures de l os temporal6
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Différents types de fractures
    • Fx tympano-labyrinthiques ++++
      • Oreille moyenne , oreille interne
    • Traumatismes de la chaîne ossiculaire
    • Autres
fractures de l os temporal7
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Fractures tympano-labyrinthiques
    • 2 types
      • Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles à l’axe de la cavité tympanique)
      • Fx trans-labyrinthiques (oreille interne)
fractures de l os temporal8
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Fractures extra-labyrinthiques (mécanisme longitudinal)
fractures de l os temporal9
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Fractures trans-labyrinthiques

Mécanisme longitudinal

Mécanisme transversal

fractures de l os temporal10
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL

Section de la manche du marteau, processus lenticulaire de l’enclume, bouton de l’étrier

  • Traumatisme de la chaîne ossiculaire
  • Luxation avec disparition des rapports articulaires normaux
  • Fractures
      • Ex fx de la longue apophyse de l’enclume

Luxation incudo-stapédienne (disparition des rapports normaux)

Lésion de l’étrier (disparition du nodule blanc de l’étrier au contact de la fenêtre ovale)

Dislocation incudo-malléaire (accentuation de la distance entre la tête et le corps et l’enclume)

Rapport normal entre la tête du marteau et le corps de l’enclume

fractures de l os temporal11
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Autres types de fractures
  • Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE
  • Fracture comminutive
fractures de l os temporal12
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Paralysie faciale
  • 2 – 3% des traumatismes crâniens
  • Immédiate / progressive / tardive
  • Fx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthques
  • Lésions ischémiques œdémateuses / embrochage par esquille osseuse
  • Étude clinique + électrophysiologique  niveau lésionnel
fractures de l os temporal13
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Paralysie faciale
  • TDM
  • Maximum lésionnel :ganglion géniculé
    • Lésions osseuses
      • Fracture de la paroi antérieure de la caisse
      • Fracture du tegmen
    • Si absence de lésions osseuses  contusion
  • Plus rarement :CAI (portion tympanique) dans les fractures trans-labyrinthiques
fractures de l etage posterieur
FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR
  • Rappel anatomique
    • Gouttière basilaire, trou occipital, protubérance occipitale interne
    • Comporte latéralement : masses latérales de l’occipital, le canal condylien, les foramens jugulaires, les CAI, facettes cérébelleuses de l’occipital, gouttière du sinus latéral
fractures de l etage posterieur2
FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR
  • Risques
    • Lésions neurologiques
    • Atteinte du trou déchiré postérieur (veine jugulaire interne)
    • Fractures des masses latérales (atteinte des sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite cérébrale)
breche osteo meningee bom
BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM
  • Complication grave et rare
  • Rhinorrhée, otorrhée
  • Méningites à répétition
  • Solution de continuité ostéo-méningée  écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du crâne
  • Imagerie: diagnostic positif et topographique  orienter le geste chirurgical
  • Couple TDM/IRM
breche osteo meningee bom1
BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM
  • TDM
    • Apport : surtout étude des structures osseuses
  • Procubitus (lésions suspendues/épanchement liquidien)
  • Manœuvre
  • Coupes fines (0,5mm), chevauchées
  • Si rhinorrhée  étages antérieur et moyen
  • Si otorrhée  du bord inférieur du CAE jusqu’au bord supérieur du rocher
breche osteo meningee bom2
BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM
  • TDM
  • Solution de continuité osseuse (trajet/topographie/épaisseur) + opacité suspendue dans une cavité aérique de la base du crâne
  • Solution de continuité osseuse + pneumocéphalie
  • Lésions cérébrales ± associées
breche osteo meningee bom3
BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM
  • IRM
  • En complément de l’examen TDM
  • Apport: meilleure étude de la circulation du LCR et meilleure étude des structures neurologiques sous jacentes
  • Séquences classiques multiplanaires
  • Séquences volumiques fines sur la zone d’intérêt très pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCR
breche osteo meningee bom4
BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM
  • IRM
      • Interruption de l’hyposignal ostéoméningé par l’hypersignal T2 du LCR qui met en continuité des cavités aériennes avec des espaces sous arachnoïdiens
      • Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de la brèche et les signes de gliose à ce niveau
breche osteo meningee bom5
BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM
  • Faux positifs
      • Variantes anatomiques (déhiscence physiologique de la lame criblée de l’ethmoïde,... )
  • Faux négatifs
      • Coupes épaisses, artéfacts d’origine dentaire,...
complications vasculaires
COMPLICATIONS VASCULAIRES
  • Rares
  • Graves
  • Souvent tardives / parfois précoces
  • variées
  • Artérielles
    • Dissections post-traumatiques Rares  accidents ischémiques
  • Veineuses
    • Dilacérations
    • Thromboses: thrombophlébite cérébrale (sinus latéral, de la veine centrale de la rétine,...)
  • Fistules artério-veineuses
    • Fistule carotido-caverneuse (fracture étage antérieur de la base du crâne)
conclusion
CONCLUSION
  • Groupe très polymorphe
  • Lésions potentiellement graves (pronostic fonctionnel et vital)
  • Certaines  urgence diagnostique et thérapeutique
  • Certaines se manifestent tardivement
  • TDM+++
  • Bonne connaissance de l’anatomie  aide fondamental au diagnostic
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L’étage antérieur
    • Os frontal, éthmoidal, sphénoidal
    • Toit des cavités nasales et des orbites et est en rapport avec la face inférieure des lobes frontaux
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L’étage antérieur
    • Os frontal, éthmoidal, sphénoidal
    • Toit des cavités nasales et des orbites et est en rapport avec la face inférieure des lobes frontaux
fractures de l os temporal14
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Fractures tympano-labyrinthiques
  • Souvent mécanisme longitudinal parallèle à l’axe du rocher secondaire à un choc latéral avec propagation de la fx de l’écaille verticale vers l’oreille moyenne
      • Risques: hémorragie de la caisse (hémotympon), paralysie faciale (ganglion géniculé), traumatisme de la chaîne ossiculaire
  • Plus rarement mécanisme transversal perpendiculaire à l’axe du rocher avec atteinte de l’oreille interne
fractures de l os temporal15
FRACTURES DE L’OS TEMPORAL
  • Complications des fractures du rocher par atteinte cochléo-vestibulaire
  • Fistule péri-lymphatique avec rupture de la fenêtre ronde
      • TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde
      • Fx ou luxation de la platine
  • Commotion labyrinthique