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CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO. Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF. Caso Clínico. ID: L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, natural e procedente de Brasília – DF. QP: Palidez há 24 horas.

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caso cl nico

CASO CLÍNICO

Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF

caso cl nico2
Caso Clínico
  • ID: L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, natural e procedente de Brasília – DF.
  • QP: Palidez há 24 horas.
  • HDA: há 1 dia a criança apresentou cefaléia discreta em região occipto-parietal e palidez cutânea importante. Mãe procurou então este serviço.
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Caso Clínico
  • RS: fezes de cor escura (carvão).
  • Antecedentes:
    • Há 2 meses apresentou 2 episódios de lipotímia, associados também à palidez importante.
    • 2ª internação.
    • Hemotransfusão (1x).
    • Em uso de noripurum oral há 2 meses.
    • Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica.
    • Nega cirurgias e alergias medicamentosas.
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Caso Clínico
  • Exame Físico do PSI (22/08):
    • Geral: BEG, hidratado, hipocorado (3+/4+), afebril, eupneico, anictérico, responsivo.
    • Oroscopia: sem alterações.
    • ACV: RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros. FC: 120 bpm.
    • AR: MVF+, sem RA.
    • ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMG.
    • EXT: pálidas e frias, sem edemas, perfusão periférica comprometida.
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Caso Clínico
  • Hemograma (22/08):
    • Leu 8600 (52 - 1 - 41 - 4 – 2);
    • HM: 2,81;
    • HG: 7,0;
    • HT: 22,2%;
    • VCM: 79,2;
    • CHCM: 31,2;
  • Ferro sérico (22/8): 55.
  • Plaquetas:128000
  • Na: 136;
  • K: 3,4;
  • Cl: 106.
caso cl nico6
Bioquímica (23/08):

Glicose: 98

Uréia: 31

Creatinina: 0,5

TGO: 20

TGP: 07

FA:390

GGT: 20

BT: 1,8

BD: 0,4

PT: 6,7

Alb: 4,4

Colesterol: 134

Trig.: 84

Na: 140

K: 4,3

Cl: 113

Ca: 9,8

Caso Clínico
caso cl nico7
Caso Clínico
  • Hipótese:Anemia a esclarecer.
racioc nio cl nico

(23/08)

BT: 1,8

BD: 0,4

BI: 0,8

anemia

icterícia

esplenomegalia

Raciocínio Clínico

ANEMIA

Falta de

produção de

eritrócitos

Hemólise

Perdas

hemorrágicas

racioc nio cl nico9

cabeça

tórax

intra-peritoneal

trato digestório

Raciocínio Clínico

HEMORRAGIA

Sangramento

visível

Cavidades

fechadas

racioc nio cl nico10
Raciocínio Clínico

HEMORRAGIA DIGESTIVA

alta

baixa

↓ângulo

de Treitz

↑ ângulo

de Treitz

hematêmese

hematoquezia

melena

diagn stico diferencial
Diagnóstico Diferencial
  • Hemorragia Digestiva Alta:
    • Rotura de varizes;
    • Divertículo de Meckel;
    • Síndrome de Mallory-Weiss;
    • Síndrome de Dieulafoy;
    • Doenças pépticas (úlceras).
diagn stico diferencial12
Diagnóstico Diferencial

Rotura de Varizes:

  • Hipertensão Porta;
  • Varizes gastro-esofágicas;
  • Quadro clínico: hemorragia (hematêmese/melena), circulação colateral, hepatoesplenomegalia, ascite, encefalopatia hepática, falência renal.
  • Diagnóstico: Doença de base, hepatograma,

USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.

diagn stico diferencial13

Varizes esofagianas sangrando

Varizes de esôfago

Diagnóstico Diferencial

Rotura de Varizes:

diagn stico diferencial14
Diagnóstico Diferencial

Divertículo de Meckel:

  • Persistência proximal do canal ônfalo-mesentérico;
diagn stico diferencial15
Diagnóstico Diferencial

Divertículo de Meckel:

  • Anomalia congênita mais freqüente do trato digestório (2%);
  • Mais freqüente no sexo masculino (3:1);
  • Cerca de 45 a 60% dos casos acometem crianças com idade inferior a dois anos;
  • Pode haver áreas de mucosa gástrica ectópica no interior do divertículo;
  • Quadro clínico: hemorragia, obstrução intestinal, inflamação (diverticulite), peritonite, fezes tipo "geléia de morango";
  • Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99.
diagn stico diferencial16
Diagnóstico Diferencial

Síndrome de Mallory-Weiss:

  • Laceração da mucosa gástrica abaixo da junção gastroesofageana, podendo se estender até a mucosa esofágica.
  • Classicamente ocorre após crises repetidas de vômitos; pode ocorrer após tosse;
  • Vômitos: eliminação de conteúdo gástrico seguido de sangramento vivo;
  • A hemorragia é auto-limitada;
  • Diagnostico: EDA
diagn stico diferencial17

Lesão cicatrizada

Lesão de Mallory-Weiss vista por baixo

Diagnóstico Diferencial

Síndrome de Mallory-Weiss:

diagn stico diferencial18
Diagnóstico Diferencial

Síndrome de Dieulafoy:

  • Variação congênita de artéria calibrosa com um trajeto anômalo até a submucosa, geralmente na parte alta do fundo gástrico;
  • Não há presença de lesão ulcerosa;
  • Lesão focal, com sangramento arterial;
  • Apesar de ser rara está associada a hemorragia gástrica maciça;
  • A mortalidade pela hemorragia é significante;
  • Diagnóstico e tratamento: EDA.
diagn stico diferencial20
Diagnóstico Diferencial

Doença Péptica:

  • Ulcerosa ou não ulcerosa;
  • Fatores genético, infeccioso, psicossomático e perpetuadores;
  • Úlcera duodenal é prevalente nos sexo masculino (2:1);
  • Quadro clínico: dor variável, hemorragia, sialorréia, empachamento, náuseas e vômitos, pirose, anorexia, “clocking”;
  • HDA pode ser a 1ª e única manifestação;
  • Diagnóstico é feito pela EDA.
diagn stico diferencial21

Úlcera duodenal

Gastrite com nodosidades

Diagnóstico Diferencial

Doença Péptica:

diagn stico
Diagnóstico
  • Hipótese Diagnóstica:

Doença Péptica

investiga o diagn stica24
Investigação Diagnóstica
  • EDA (29/06):
    • Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller;
    • Gastrite hemorrágica em fundo gástrico;
    • Gastrite de antro com nodosidades;
    • Úlcera duodenal, A I de Sakita.
  • Biópsia (29/06):
    • atividade inflamatória moderada;
    • Hiperplasia folicular e foveolar;
    • Ausência de H. pilory.
tratamento
Tratamento
  • Tratamento prévio: fez uso de ranitidina 1 vez por dia por 1 mês e estava em uso de noripurum contínuo;
  • Concentrado de hemácias (22/08): 320 ml (10 ml/kg);
  • Concentrado de hemácias (28/08): 315 ml;
  • Omeprazol: 40 mg por dia;
  • Sintomáticos.
tratamento26
Tratamento
  • Tratamento preconizado - HD:
    • Estabilizar o paciente;
    • Localizar o sangramento;
    • Estancar e a hemorragia.
  • Tratamento da Doença Péptica:
    • Cuidados com a dieta;
    • Medicamentoso.
tratamento27
Tratamento
  • Medicamentoso:
    • Antiácidos;
    • anti-secretores;
    • antagonistas dos receptores de H2;
    • bloqueadores dos receptores muscarínicos;
    • inibidores da bomba de prótons;
    • Citoprotetores (sucralfato);
    • Redutores da acidez gástrica e fortalecedores da mucosa gástrica (prostaglandinas).
tratamento28
Tratamento
  • Medicamentoso:
    • Erradicação do H. pilory:
      • Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina;
      • Omeprazol + Claritromicina + Metronidazol;
bibliografia
Bibliografia
  • http://www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/regumb.htm
  • http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm
  • http://www.gastrolab.net/ku04.htm
  • http://www.brazilpednews.org.br/deze2001/hda.doc
  • Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia digestiva alta. Manual de gastroenterologia pediátrica, p. 45-48, p.135-140.
  • Marcondes, E. Vaz, F.A.C. Ramos, J.L.A. Doença péptica. Pediatria Básica Tomo III, 2004, p. 41-45.
  • Miller, O. Laboratório e os métodos de imagem para o clínico,2003, p. 283-286, p. 302-304.
  • Murahovschi, J. Pediatria, diagnóstico e tratamento, 2003, p. 667-671.
  • Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.