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ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

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ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO. DR. ETTORE FERRARI FRANCIULLI. INTRODUÇÃO. Trauma Doença do século - 3 º causa de óbito EUA

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Presentation Transcript
atendimento inicial ao politraumatizado

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

DR. ETTORE FERRARI FRANCIULLI

introdu o
INTRODUÇÃO
  • Trauma Doença do século

- 3º causa de óbito EUA

- 60 milhões/ano ( 145.000 mortes/ano) - custo: U$ 400 bilhões/ano ATLS 2004

  • Brasil:

- 2° causa de morte

- 130000 mortes/ano ; 15 mortes/hora

SIMÕES et al., 2001

introdu o3
INTRODUÇÃO
  • São Paulo:

- 6000 homicídios; 1% Grajaú: 184 homicídios

- Hospital Grajaú 903 casos/ 3 meses 70% masculino

29% acidente trânsito

27,57% agressão

11,73% atropelamento

2,87% óbito FMUNISA 2003

introdu o4
INTRODUÇÃO

- 130639 politraumatizados/ano 7314 internações

PUC-RS 2006

- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)

PUC-PR 2006

hist rico
HISTÓRICO
  • Bíblia (Juízes 2;3:22)
  • Séc. XIII - Saliceto
  • Séc. XX - automóveis e violência
  • 1965 - LPD - Root
  • 1971 - USG Kristensen (Alemanha)
  • 1976 - VL trauma (Gazzaniga e Carnevale)
  • 1978 – ATLS
  • Década 80 – TC abdome

(Boulanger et al.,1999)

slide6
ATLS
  • 1976 - Nebraska
  • 1978 - ATLS
  • 1979 - ACS (American College of Surgeons)
  • 1980 - curso em nível nacional nos EUA
  • 1986 – América Latina
  • Atualmente – 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países

ATLS 2004

slide7
ATLS
  • Distribuição trimodal de óbitos:
  • 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).
  • 2º pico minutos a várias

horas do trauma.(ex:ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).

  • 3º pico dias a semanas do trauma.

ATLS 2004

slide8
ATLS
  • Preparação
  • Triagem
  • Exame primário (ABC)
  • Reanimação
  • Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
  • Reavaliação
  • Cuidados definitivos

ATLS 2004

slide9
ATLS
  • 282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS
  • MÉDICOS (58,54%)
  • ACADÊMICOS (76,76%)

PUC-PR 2003

prepara o
PREPARAÇÃO
  • Fase intra-hospitalar

-planejamento antecipado da equipe médica

-equipamentos organizados e testados

-cristalóides aquecidos(RL)

-laboratório e radiologia

-equipe médica protegida

ATLS 2004

slide11
ATLS
  • Preparação
  • Triagem
  • Exame primário (ABC)
  • Reanimação
  • Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
  • Reavaliação
  • Cuidados definitivos

ATLS 2003

triagem
TRIAGEM
  • Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis
  • Escolha do hospital a ser transportado( centro de trauma)
  • Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados
  • Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida

ATLS 2004

slide13
ATLS
  • Preparação
  • Triagem
  • Exame primário (ABC)
  • Reanimação
  • Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
  • Reavaliação
  • Cuidados definitivos

ATLS 2003

exame prim rio
EXAME PRIMÁRIO
  • AVias aéreas com proteção da coluna cervical
  • BRespiração e ventilação
  • C Circulação com controle da hemorragia
  • D Incapacidade , estado neurológico
  • E Exposição

ATLS 2004

a vias a reas com controle da coluna cervical
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
  • Assegurar a permeabilidade CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas
  • Técnicas de manutenção das VAS:

- “chin lift”: elevação do queixo

- aspirador rígido

- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula

subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical

(APRAHAMIAN - 1984 ).

-cânula orofaríngea

a vias a reas com controle da coluna cervical16
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
  • Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma
  • Retirar o colar -conscientes

-após palpação

-dúvida: Rx Coluna cervical

via a rea definitiva
VIA AÉREA DEFINITIVA
  • Indicações:
      • Apnéia
      • Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos
      • Proteção das vias aéreas contra aspirações
      • comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas
      • TCE necessitando de hiperventilação
      • TRM
      • Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical

ACS 2004

intuba o orotraqueal
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
  • Método mais rápido ( 64 segundos )
  • Estabilização cervical
  • Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada. Uso de drogas:
      • Midazolan
      • Propofol
      • Ketamina
      • Succinilcolina

SAWIN - 1996

intuba o orotraqueal19
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
  • Colocação correta - ruídos respiratórios em ambos pulmões

- ausência de borborigmos epigástricos

-insuflação do “cuff” e fixação da sonda

  • CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral

“Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”

ATLS 2003

intuba o nasotraqueal
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
  • Indicações -fratura de coluna cervical

-impossibilidade de Rx coluna cervical

  • CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia
  • 276 segundos x 64 segundos - IOT

SAWIN - 1996

via a rea cir rgica
VIA AÉREA CIRÚRGICA
  • Indicações
    • Impossibilidade na intubação orotraqueal
      • edema de glote
      • fratura de laringe
      • hemorragia copiosa
      • lesões faciais extensas
  • Tipos - Cricotireoidosmia por punção

- Cricotiroidostomia cirúrgica

- Traqueostomia

ATLS 2004

cricotireoidostomia por pun o
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
  • Cânula plástica calibrosa
  • Conector em “Y” - 1 / 4 segundos
  • 30 a 45 minutos
  • 15 l/min O2

ATLS 2004

cricotireoidostomia cir rgica
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
  • BRETTENEAU e TROSSEAU - 1880
  • GROW - 1976
  • Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5- 7mm)
  • Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide

SAWIN 1996

traqueostomia
TRAQUEOSTOMIA
  • Crianças abaixo dos 12 anos
  • Trauma laríngeo
  • Laceração traqueal extensa
  • percutânea

ATLS 2003

exame prim rio25
EXAME PRIMÁRIO
  • AVias aéreas com controle da coluna cervical
  • B Respiraçãoe ventilação
  • C Circulação com controle da hemorragia
  • D Incapacidade , estado neurológico
  • E Exposição
respira o e ventila o
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
  • Expor o tórax do paciente
  • Inspeção, palpação, ausculta, percussão
  • Lesões:

-Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão

Hipertensivo - “válvula unidirecional”

- diagnóstico clínico; nunca radiológico

- QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão

- Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular; drenagem 5° EIC)

ATLS 2004

pneumot rax aberto
PNEUMOTÓRAX ABERTO
  • Solução de continuidade meio interno/externo
  • P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia
  • Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)

-drenagem torácica ( longe do ferimento)

ATLS 2004

hemot rax
HEMOTÓRAX
  • Sg cavidade torácica
  • causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
  • Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média
  • Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem

- 200 ml/h 4 hs

- PCR com ferimento torácico

- ferimento área de Ziedler

ATLS 2004

tamponamento card aco
TAMPONAMENTO CARDÍACO
  • Tríade de Beck -elevação PVC (estase jugular)

-hipotensão arterial

-abafamento de bulhas cardíacas

  • causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
  • diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST
  • tto:pericardiocentese,janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia

ATLS 2004

exame prim rio30
EXAME PRIMÁRIO
  • AVias aéreas com controle da coluna cervical
  • BRespiração e ventilação
  • CCirculação com controle da hemorragia
  • D Incapacidade , estado neurológico
  • E Exposição
circula o
CIRCULAÇÃO
  • Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
  • Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral)

-cor da pele (cianose – perda 30% volemia)

- PA (diminuição – perda 30% volemia)

- pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes)

- diurese (50ml/h); PVC

ATLS 2004

circula o32
CIRCULAÇÃO
  • tto - identificar e controlar hemorragia (pressão direta)

-acesso venoso adequado -2 catéteres curtos e calibrosos

-dissecção veia braço

ou perna (safena)

-cças < 6 anos –punção intra-óssea

-reposição volêmica -RL 2L(cristalóides) 39º C

- Sg (choque grau III e IV)

ATLS 2004

circula o33
CIRCULAÇÃO
  • Os estudos em grandes animais sugerem que o coágulo é destamponado quando se atinge a pressão de 80 mm de Hg(pulso palpável).
  • Na ausência de pulso radial (ou pulso central nas lesões penetrantes do torso) recomenda-se a administração de líquidos “em bolus” de 250 ml no máximo.

MATTOX

slide34
Se, nesse grupo, elevarmos a PA a níveis iguais aos pré-trauma- hiperhidratação cíclica -antes do controle cirúrgico das lesões, ocorrerá:
    • Re-sangramento progressivo e repetido, com consumo de plaquetas e fatores de coagulação em cada episódio de sangramento.

- Ativação de citocinas e coagulopatia dilucional.

  • Alteração do TP, TTPA, plaquetas e tromboelastograma.

MATTOX

circula o36
CIRCULAÇÃO
  • 282 Pacientes/ 2 meses
  • cobertor (37,94%)
  • cristalóide aquecido (20,88%)
  • tipagem sanguínea (19,78%)

PUC-PR 2003

exame prim rio37
EXAME PRIMÁRIO
  • AVias aéreas com controle da coluna cervical
  • BRespiração e ventilação
  • CCirculação com controle da hemorragia
  • DIncapacidade , estado neurológico
  • E Exposição
avalia o neurol gica
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
  • nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)

- A (Alerta)

- V ( resposta ao estímulo Verbal )

- D ( só responde a Dor )

- I ( Inconsciente )

  • pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)
  • rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou choque hipovolêmico
  • diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas

ATLS 2004

avalia o neurol gica39
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
  • exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade

- TC crânio: exame de escolha

  • fraturas de base de crânio - otorréia

- rinorréia

- sinal de Battle(equimose reg. mastóidea)

- sinal de guaxinim (equimose periorbitária)

ATLS 2004

exame prim rio41
EXAME PRIMÁRIO
  • AVias aéreas com controle da coluna cervical
  • BRespiração e ventilação
  • CCirculação com controle da hemorragia
  • D Incapacidade , estado neurológico
  • EExposição
exposi o
EXPOSIÇÃO
  • despir totalmente o paciente
  • cobrir o paciente prevenir hipotermia
  • cobertores aquecidos
  • fluidos aquecidos
  • ambiente aquecido

ATLS 2004

slide43
ATLS
  • Preparação
  • Triagem
  • Exame primário (ABC)
  • Reanimação
  • Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
  • Reavaliação
  • Cuidados definitivos
reanima o
REANIMAÇÃO
  • Vias aéreas
  • Respiração/ Ventilação/ Oxigenação
  • Circulação
  • Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração)
  • Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica)
  • Transferência (lesões específicas)

ATLS 2004

reanima o45
REANIMAÇÃO
  • Radiografias

- tórax (AP)

- bacia panorâmica

- lesões específicas

ATLS 2004

slide46
ATLS
  • Preparação
  • Triagem
  • Exame primário (ABC)
  • Reanimação
  • Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
  • Reavaliação
  • Cuidados definitivos
exame secund rio
EXAME SECUNDÁRIO
  • Exame “da cabeça aos pés”
  • avaliação de todas as regiões do corpo
  • lavado peritoneal
  • exames laboratoriais (Hb,Ht, tipagem sanguínea, teste de gravidez, toxológico)
  • “tubos e drenos em todos os orifícios”

ATLS 2004

exame secund rio48
EXAME SECUNDÁRIO
  • História - A (Alergia)

- M (Medicação)

- P (Passado médico)

- L (Líquidos e alimentos ingeridos)

- A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)

ATLS 2004

slide49
ATLS
  • Preparação
  • Triagem
  • Exame primário (ABC)
  • Reanimação
  • Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
  • Reavaliação
  • Cuidados definitivos
reavalia o
REAVALIAÇÃO
  • Deve haver reavaliações constantes do paciente
  • Controle hematimétrico (Hb, Ht)
  • PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário

ATLS 2004

slide51
ATLS
  • Preparação
  • Triagem
  • Exame primário (ABC)
  • Reanimação
  • Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
  • Reavaliação
  • Cuidados definitivos
cuidados definitivos
CUIDADOS DEFINITIVOS
  • Paciente evolui estável alta
  • Paciente instável cirurgia
  • Lesões que excedem a capacidade da instituição transferência

ATLS 2004

estabiliza o e transporte
ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE
  • não causar dano adicional
  • transferir o paciente para o hospital mais próximo que possua recursos necessários e de preferência com centro de trauma
  • prognóstico diretamente proporcional ao tempo
  • intervenção cirúrgica antes da transferência é uma decisão do cirurgião

ATLS 2004

estabiliza o e transporte54
ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE
  • tentar estabilizar o paciente
  • médico que encaminha -escolha do transporte

-nível de cuidado (UTI,simples)

-passar caso para o médico

-garantir nível e qualidade tto

  • médico que recebe -consultado previamente

-certificar da capacidade da instituição

-auxiliar o médico encaminha sobre tto durante o transporte

ATLS 2004