Vers un modèle de financement à l’activité pour le champ du SSR

1. Vers un modèle de financementà l’activité pour le champ du SSR Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports

2. Objectifs et méthode de travail

3. Les objectifs (1) • Accompagner une organisation de l’offre de soins SSR adaptée aux besoins, notamment en prenant en compte : • l’augmentation des besoins liés au vieillissement de la population, • le développement des maladies chroniques et du handicap • l’abaissement progressif des durées de séjour en MCO

4. Les objectifs (2) • Soutenir l’évolution de l’offre de soins SSR et sa restructuration le cas échéant, pour inscrire les soins de suite et de réadaptation dans une démarche de « cursus patient » sans rupture entre • le court séjour • les prises en charge de rééducation réadaptation, en ambulatoire comme à domicile • le long séjour « sanitaire » et le médico-social • Accompagner le développement des prises en charges alternatives à l’hospitalisation en SSR

5. Les objectifs (3) • Mettre en place un système d’allocation de ressources : • plus équitable, c ’est-à-dire fonction du poids et de la nature de la prise en charge • incitatif à une utilisation optimale des ressources disponibles En lien avec les textes portant sur les autorisations & les conditions de fonctionnement des activités SSR

6. Le périmètre (1) • Le champ d ’application : • Tous les établissements de SSR ont vocation à entrer dans un modèle d’allocation de ressources : • cohérent avec le champ MCO • commun au secteur sous DAF et au secteur sous OQN

7. Le périmètre (2) • Toutefois : • Certaines catégories ou types d’établissements • MECS, Pouponnières et établissements pédiatriques • Hôpitaux locaux • présentent des spécificités en termes de • Nature d’activité (nombre de GHJ et CMC) • Profil de prise en charge (DMS, Type de GHJ/ CMC, dépendance, temps RRF) • qui pourraient justifier un traitement adapté ou par étape

8. Les difficultés techniques • Diversité des typologies d’établissements et des offres de soins : • créneau « étroit ou large » en terme de prise en charge, MECS, maisons de régime, hôpitaux locaux, établissements de réadaptation lourde avec appareillage, …) • Prise en compte d’éléments structurels spécialisés différents d’un établissement à l’autre • Lien direct avec les CPOM et les OQOS

9. Un problème : la gestion des calendriers • La nécessité d’une nouvelle classification et de la connaissance des coûts pour asseoir les tarifs (ENC SSR) conduit à la mise en œuvre d’un modèle parfaitement stabilisé en 2010, voire 2011 • alors qu’il est important d’éviter un «effet-tunnel» • pour répondre aux demandes des acteurs d ’une évolution rapide du financement des activités de SSR • pour répondre à des exigences ponctuelles et immédiates (médicaments, dialyse….) • Une option possible : une montée en charge progressive, par étapes

10. Les propositions relatives auMODELE CIBLE

11. Le MODELE CIBLE • Proche, par assimilation(*), du modèle MCO • la refonte substantielle de la classification SSR • une nouvelle ENCà méthodologie commune pour guider la refonte de la classification et asseoir les tarifs • Composé de 4 compartiments • « Activité » avec des tarifs • « MIGAC » (éventuellement MERRI) • « Médicaments Onéreux » • « Plateaux techniques spécialisés » (*) veiller à ne pas construire un modèle « orthogonal » avec celui du MCO

12. ZOOM sur les différents compartiments

13. Le compartiment “activité”La classification Une nouvelle classification: • à partir de données de coût : ENC à méthodologie commune à lancer • utilisant les informations d’un nouveau recueil simplifié à définir • détermination de la séquence de soins : séjour, semaine, journée ou modèle mixte • compatible avec les futurs décrets SSR

14. Le compartiment “activité”Le recueil • LES SUJETS EN DEBAT : • Simplification attendue - fréquence de production - minutes de rééducation à remplacer par autre(s) indicateur(s) - dépendances (début / fin) - diagnostics - jours de présence... • Précisions à apporter - règles de production - notion de « séjour PMSI » - …

15. Le compartiment “activité” L ’ENC-SSR commune : la méthode • Réflexion approfondie sur l’ENC “commune” MCO en partie transposable • Rappel des grands principes méthodologiques “structurants” de l’ENCC MCO : • Découpage de l’établissement en “sections d’analyse” SA (nécessité d’une comptabilité analytique) • Collecte par SA des charges globales et de l’activité (“unités d’œuvre”), • Suivi de certaines charges spécifiques (médicaments, prothèses, actes externes …) • Ventilation des charges globales (hors charges directes) de chaque SA entre les unités consommatrices selon les unités d’œuvre • Calcul final de coût moyen + traitements statistiques utiles (calages…)

16. Le compartiment “activité”L ’ENC-SSR commune : le calendrierde production standard • Activité : disponible à année n+1 (2008=> en 2009) • Retraitements comptables et constitution des fichiers de données dans les établissements : pour l’été n+1 • Validation définitive des données : décembre n+1 • Production de l ’échelle de coût : février n+2 • Le délai entre la fin de l’année d’activité et la diffusion de la première échelle est au mieux de 20 mois (plus court les années suivantes)

17. Le compartiment “activité”L ’ENC-SSR commune : le calendrier • Le démarrage du recueil ENC : juillet 2008 avec nouvelles modalités de recueil des données médicales (RHS revu) • Les données du 2nd semestre 2008 : disponibles fin 2009 pour construire la nouvelle classification en 2010 et les tarifs (poursuite recueil 2009 et 2010) Application pour la campagne 2011

18. Le compartiment « médicaments onéreux » • Objectifs : • permettre certaines délégations de traitement du secteur MCO au secteur SSR (Ex : dialyse, chimiothérapie) • permettre l ’accès à toutes les thérapeutiques justifiées, même innovantes • favoriser les flux entre le MCO et le SSR

19. Le compartiment « médicaments onéreux » • financement des médicaments onéreux en sus des tarifs • liste reprenant le contenu de la liste MCO avec quelques ajouts spécifiques au SSR • avec engagement sur le contrat de bon usage

20. Le compartiment « MIGAC » • Les MIG regroupent certaines activités répondant à 2 grandes caractéristiques de base : • des missions qui doivent être maintenues quel que soit le niveau d’activité effectif • et/ou des missions pour lesquelles il est difficile d’identifier des financements en lien avec l ’activité

21. Le compartiment « MIGAC » • Les AC correspondent à des enveloppes : • d ’Aide à la Contractualisation • allouées par les ARH • sur la base de critères objectifs • dont l ’objet essentiel est d ’accompagner les restructurations prévues par les orientations du SROS

22. Le compartiment « plateaux techniques spécialisés » • Intégration de plateaux techniques très spécialisés dans le modèle d ’activité (ex : les ateliers d ’appareillage) • Prise en compte de métiers très différents et de charges dispersées … • Réflexion sur le regroupement du financement du compartiment MIGAC et du compartiment “plateaux techniques spécialisés”

23. Le compartiment « plateaux techniques spécialisés » • En lien avec les CPOM et les projets de décrets : • Une seule activité de SSR • Trois modalités possibles : • les établissements de santé autorisés en SSR • les établissements de santé autorisés en SSR, dont l’autorisation mentionne qu’ils prennent en charge à titre exclusif ou non des enfants ou adolescents • les établissements de santé autorisés en SSR dont l’autorisation précise qu’ils prennent en charge des affections ou catégories de patients spécifiques • Identification des ressources : • compétences disponibles  • plateaux techniques plus ou moins spécialisés

24. Le Calendrier du MODELE CIBLE • 2ème semestre 2007 • définition des principes de la nouvelle classification et du recueil simplifié • Fin 2007 - 1er trimestre 2008 • définition et méthodologie recueil ENC-SSR commune • 1er semestre 2008 • échantillonnage - conception des outils informatiques - formations • Juin 2008 : • démarrage de l’ENC-SSR commune • application du nouveau recueil • 2009 : • exploitation des données 2008 ENC-SSR commune (fin 2009) • recueil des données de l ’ENC-SSR 2009 • 2010 : • construction de la nouvelle classification • simulations - expérimentations du modèle cible • 2011 : • application du modèle cible • démarrage de la “montée en charge”

25. Réflexions sur leMODELE DE TRANSITION

26. Hypothèses pour le modèle de transition • Pour le compartiment « Activité », il est envisagé de moduler les ressources sur la base d ’un indicateur de valorisation de l’activité (IVA) • calculé à partir des variables contenues dans le recueil actuel du RHS (éventuellement simplifié) et la base coût de l ’ENC 2000-2001 • Le modèle pourrait dès cette première étape être complété des trois compartiments qui sont en cours de réflexion : • le compartiment « Médicaments » • le compartiment « MIG » (et éventuellement MERRI) • le compartiment « Plateaux techniques » • Définition d ’éléments complémentaires de financement pour les activités telles que la dialyse…

27. Hypothèses pour le modèle de transition • Les travaux de l’ATIH • Construction d’un modèle améliorant l’explication des coûts journaliers • basée sur les Groupes de Morbidités Dominantes (GMD) au lieu des GHJ • à partir des données ENC publique 2000-2001 • à l’aide de critères remaniés (à partir des variables du RHA actuel) • Pondération des variables explicatives retenues

28. Construction d’un modèle de transition Les variables explicatives analysées : • Qualitatives • GMD • Diagnostics et actes médicauxPCTL ou PCL • Délai post-chirurgical • Fauteuil roulant • Type UM (RRF/SSMed)fourni uniquement par établissements ENC • Type de Finalité Principale (RF/SSMed) • Type activité (H Complète, H partielle, séances) • Quantitatives • Age (classes) • Dépendance Physique • Nombre d’activités CDARR dans le RHA

29. Construction d’un modèle de transition Pour améliorer la PVE (rappel : 30% avec les GHJ), l ’ATIH propose deux modèles au choix : • Un IVA avec modèle complet PVE = 45,44% A partir des 10 variables analysées, mais pas toutes renseignées dans les RHA avant 2007 et grande complexité. • Un IVA avec modèle simplifié PVE = 42,12% A partir de 6 variables • GMD • Dépendance Physique • Age (classes) • Type de Finalité Principale (RF ou non) • Nombre d’activités CDARR • Type activité (H Complète, H partielle, séances)

30. Pondération des variables explicatives retenues Principe de valorisation avec l’IVA Classement du RHA dans un GMD « n » Valorisation du RHA = Montant de base du GMD « n » + pondération liée à la DP + pondération liée à la classe Age + pondération liée au Type de FP + pondération liée au Nombre activités CDARR + pondération liée au Type activité Multipliés par le nombre de jours de présence du RHA L’ATIH poursuit les travaux pour affiner cet indicateur

31. Modulation de la valorisation de l’activité • Définition d’un Indice de Performance des Séjours (IPS) • basé sur les Groupes de Morbidités Dominantes (classement des séjours PMSI dans un GMD) • basé sur une Durée de Séjour « de référence » par GMD • SUJETS EN DEBAT (IPS) : • Définition du «séjour PMSI» (chaînage) • Intégrer dans IPS le «score de dépendance physique à l’entrée » ou la « différence du score de dépendance physique entre début et fin du séjour » L’ATIH poursuit les travaux pour affiner cet indice

32. Le compartiment «  médicaments onéreux  » • Une nouvelle enquête sera proposée en juin 2007 portant sur : • les médicaments de la liste MCO, • 3 médicaments repérés dans l'enquête 2006 • une case “ autres médicaments ” pour ceux qui dépasseraient un plafond de prix • sollicitant les : • montants de dépenses • nombre de patients concernés ...

33. Le compartiment MIGAC /  « plateaux techniques spécialisés » • Pour les établissements en DAF : quelques résultats sur les RTC 2005 : • 71 millions d'euros (contre 62 dans les RTC 2004) sur un total de budget SSR de 3 857 millions d’euros, soit 1,8% (retraitements comptables non corrigés à ce stade), • Prise en compte des déclarations des RTC 2006 (dont la liste avait été soumise à concertation auprès des fédérations) pour l ’expérimentation du modèle de transition • Réflexion sur un unique compartiment MIGAC / plateaux techniques spécialisés dans le modèle de transition

34. Calendrier pour le modèle de transition • Mars ==> Septembre 2007 : • définition du contenu des compartiments “ Molécules Onéreuses ” et “ MIGAC ” du modèle de transition • définition sur le contenu/possibilité technique d ’un compartiment plateaux techniques spécialisés • Septembre 2007 : • conclusion des travaux relatifs au compartiment “ activité ” (modulation) • 2ème semestre2007: • simulations / expérimentations du modèle de transition : test auprès de quelques ARH de l ’adéquation entre les impacts microéconomiques du modèle (établissement par établissement) et les objectifs des SROS • 1er semestre 2008 : • si résultats des tests adaptés : généralisation des tests à l ’ensemble du territoire • 2009 : • application du modèle de transition