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Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

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Intubation Difficile en urgence. Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence. Accès airway. Conditions d’intubation souvent difficiles L’intubation trachéale est elle nécessaire et quand ?

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Presentation Transcript
slide1

Intubation Difficile en urgence

Olivier Langeron

Département d ’Anesthésie-Réanimation

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

slide2

Contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence

Accès airway

Conditions d’intubation souvent difficiles

L’intubation trachéale est elle nécessaire et quand ?

Difficultés souvent accrues : environnement, logistique,

expérience …

Risque d’inhalation bronchique (sang et liquide gastrique)

Lésions associées ( traumatisme cranien et/ou facial,

lésion du rachis cervical )

Situation critique

slide3

Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes

Ventilation au Masque

0

8

Souffrance cérébrale

Mort

facile

impossible

0

8

Laryngoscopie - Intubation

Benumof JL Anesthesiology 1991

slide4

Analyse du processus

Ventilation au Masque

0

8

Souffrance cérébrale

Mort

facile

Interaction

impossible

0

8

Laryngoscopie - Intubation

slide5

Définitions de l’intubation difficile (ID)

ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes

SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou > 10 minutes

CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

slide6

Incidence des intubations difficiles en anesthésie réglée en fonction des définitions

Auteurs N Incidence Trois tentativesRose 9418.500 2,5 %ou plus Rose 96 3.325 1,9 % Dhalival 94 15.616 1,16 %

Mauvaise Wilson 88 778 1,5 % visulatisation El-Ganzouri 96 10.507 6,1 % de la glotte

3 à 4 %

slide7

Incidence de l’ID en fonction

du système préhospitalier

Auteur Année N %ID %Echec Pays

Cantineau 1997 224 4 0 F

Orliaguet 1997 157 2.6 2.6 F

Adnet 1998 691 11 0.9 F

Total F 1924 11.6 0.5

Total US 2715 13.1 7.8

Total US SAU 1399 6.3 1.1

D’après Adnet F. Contrôle des voies aériennes en urgence, 1999

slide8

Règles élémentaires

Préoxygenation

Prévention de l'inhalation bronchique

Monitoring (SpO2 , ETCO2)

slide9

Durée d'apnée

  • En pratique : temps SaO2 < 90 %
  • Au niveau régional, la concentration d'O2 dépend du rapport DO2 / VO2 local :
    • augmentation de la VO2
    • diminution du débit sanguin régional

Polytraumatisé = Sujet à risque

slide10

Stocks en O2(en ml)

Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1

Poumons 630 2850

Sang : Plasma 7 45

Globules 798 804

Myoglobine 200 200

Tissu interstitiel 25 160

Total des réserves 1650 4059

dontmobilisables 1425

3699

x 2,6

slide11

Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %)

Réserves (ml) Air = 1425 O2 pur = 3699

VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08

VO2 = 150 ml/min 6' 16 16' 16

slide13

Décision d’intubation

Tout le matériel doit être prêt

Manoeuvre de Sellick

Induction séquence rapide

Préoxygénation

Intubation Trachéale

Confirmer la position du tube

Ventilation au masque

Echec

Intubation

Efficace

Inefficace

- Mandrin souple

- Trachlight

- ML-Fastrach intubation

- Combitube

Oxygénation +++

ML-Fastrach + intubation

Oxygénation Transtrachéale

Echec

Echec

Coniotomie

Intubation trachéale rétrograde

Algorithme pour l’intubation trachéale difficile en médecine d’urgence

slide14

Basic Airway Management

Praticien Junior

Techniques particulières

Praticien senior

Libération des VAS (obstruction)

Maintien du rachis cervical

Luxation mandibule

Ventilation au masque

Utilisation de canules orale

ou nasale

O2 transtrachéale

Intubation

Intubation

ML

Fastrach

Combitube

Intubation Retrograde

Guides lumineux

Coniotomie

Trachéotomie

slide15

Prédiction de la VMD

Impossible :

- hypertrophie amygdales linguales

- laryngospasme / bronchospasme

Possible :

- augmentation du risque après 3 échecs d’intubation trachéale +++

- critères de VMD

slide16

Ventilation au masque impossible / difficile

  • Causes multiples (Echecs d’intubation )
  • Facteurs prédictifs :

barbe(OR 3.2) , IMC > 26(OR 2.7) , édentation (OR 2.3), age > 55 ans(OR 2.3), ronflement (OR 1.8)

  • Les priorités : maintien de l’oxygénation

prévention de l’inhalation

pr diction de l id en situation d urgence
Prédiction de l’ID en situation d’urgence
  • Essentiellement liée aux circonstances :

Traumatisme facial ou cervical +++

Brûlure +++

Hémoptysie

Epiglottite, corps étranger des VAS

Difficultés d’environnement (incarcération …)

  • Liée au patient :

Obésité – cou court, grossesse, intoxication médicamenteuse

Mallampati > 2, DTM < 6,5 cm, OB < 3,5 cm

slide20

Déroulement d ’une ISR

  • Préoxygénation
  • Administration d ’un hypnotique
  • Administration d ’un curare
  • Compression du cartilage cricoïdien
  • Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe
slide21

Adnet F et Col.

Am J Emerg Med 1997

Cormack

slide23

Abord direct de la trachée après ponction

de la membrane intercricothyroïdienne

Epiglotte

Os hyoïde

Cartilage thyroïde

Cordes vocales

Membrane

intercricothyroïdienne

  • Cartilage cricoïde

Trachée

slide24

Jet ventilation : système

ManujetTM

Principe : connection 3 bars + gachette

« + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût

« - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale

(vérifier l’expiration +++)

slide25

Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours d’une obstruction de VAS sous jet ventilation

Bourgain JL, BJA 1990

slide26

Basic Airway Management

Praticien Junior

Techniques particulières

Praticien senior

Libération des VAS (obstruction)

Maintien du rachis cervical

Luxation mandibule

Ventilation au masque

Utilisation de canules orale

ou nasale

O2 transtrachéale

Intubation

Intubation

ML

Fastrach

Combitube

Intubation Retrograde

Guides lumineux

Coniotomie

Trachéotomie

slide27

Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach

  • ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998
  • Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car :
  • - tube trop long et trop flexible
  • - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes
  • - obstacle de l’épiglotte

Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

slide33

Fastrach et mobilité rachis cervicalBrimacombe et al Anesth Analg 2001

moy (DS) Déplacement Rotation maximale maximal (C3, mm) sagittale (C2-C3, °)

Ventilation masque 1,9 (1,2)* 2,7 (3,2)

Intubation-laryngoscope 2,6 (1,6)* 2,7 (3,3)

Intubation-Fastrach 1,7 (1,3)* 1,1 (5,5)

Insertion-Masque Laryngé 1,7 (1,3)* 2,4 (4)

Intubation Naso-trachéale 0,1 (0,7) 0,2 (3,2) Fibroscope

* P < 0,01 versus contrôle

slide34

Combitube

2 tailles adultes

37 F et 41 F

100 ml

5 à 15 ml

slide35

Comparaison taux de réussite

Combitube / ML en préhospitalier

Combitube 86 %

ML 82 %

Rumball, Prehospital Emergency Care 1997

( n = 470 )

slide37

T

G

N

A

B

Technique classique d’intubation rétrograde

slide38

Nombre Durée de tentatives (min)

Conventionnelle 6 ± 1 18 ± 1

Rétrograde 1 < 5

Barriot P., Riou B., Crit. Care Med. 1988

slide39

Ponction Passage du guide Succès dans la sonde

Cricothyroïdienne Usuel 29 %

Cricothyroïdienne Œillet latéral 75 %

Sous cricoïdienne Usuel 70 %

Sous cricoïdienne Œillet latéral 100 %

D’après Lleu et al., Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1989

slide40

membrane

Cricothyroidienne

Technique du second guide

Intubation

Trachéale

Rétrograde

Epiglotte

Cordes

Vocales

1 cm

1 cm

membrane

Cricothyroidienne

slide41

Complications

Hématome au point de ponction

Lésions des cordes vocales

Apnée par stimulation laryngée

Obstruction respiratoire

Emphysème sous cutané après ventilation en PP

slide42

Critères de choix d’une technique

  • Situation clinique
  • L’expérience de l’opérateur
  • Rapidité de la réalisation de la technique
  • Pourcentage attendu de réussite de la technique
  • Caractère invasif de la technique
conclusion
Conclusion
  • L’urgence accroît les difficultés et les risques du contrôle des voies aériennes
  • Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale
  • La distinction des techniques d’oxygénation et d’intubation au seindes algorithmes est une nécessité