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Nutrition entérale et parentérale en réanimation pédiatrique

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Nutrition entérale et parentérale en réanimation pédiatrique. Dr Alexandre Lapillonne Service de Néonatologie et Nutrition Hôpital Saint-Vincent de Paul Paris. Plan. Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques

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Presentation Transcript
nutrition ent rale et parent rale en r animation p diatrique

Nutrition entérale et parentérale en réanimation pédiatrique

Dr Alexandre Lapillonne

Service de Néonatologie et Nutrition

Hôpital Saint-Vincent de Paul

Paris

slide2
Plan
  • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie
  • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques
  • Alimentation entérale : particularités pédiatriques
  • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques
  • Surveillance
importance relative du volume extracellulaire
Importance relative du volume extracellulaire

Volume sanguin 80-90 ml/kg à la naissance

70 ml /kg chez le grand enfant

constitution d un 3 me secteur
Constitution d’un 3ème secteur

Adulte

LEC = 25% du poids

Nouveau-né

LEC = 45% du poids

n onatologie d finitions
Néonatologie - Définitions
  • Grossesse : 40 semaines 1/2
  • Prématuré : <37 semaines
  • Dysmature ou RCIU : Poids < 10ème P pour l’âge gestationnel
slide9
Macrosome

Nné eutrophique

RCIU

prématuré

à terme

post terme

caract ristiques m taboliques du pr matur
Caractéristiques métaboliques du prématuré
  • Faibles réserves de graisses
  • Faibles réserves d’hydrate de carbone (glycogène)
  • Proportion importante de tissu métaboliquement actif
  • Evaporation importante (peau, arbre respiratoire)
  • Immaturité du système gastro-intestinal (digestion, motricité)
  • Immaturité rénale
  • Vélocité de croissance +++
    • modèle de croissance = croissance in utéro
cons quences d une malnutrition p rinatale
Conséquences d’une malnutrition périnatale
  • Déficit staturo-pondéral
  • Altérations du développement neuro-psychologique
  • Moins bonnes performances scolaires
  • Diminution de la force musculaire
  • Augmentation de l’incidence des maladies métaboliques et cardiovasculaires à l’age adulte
slide15
Plan
  • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie
  • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques
  • Alimentation entérale : particularités pédiatriques
  • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques
  • Surveillance
les besoins nutritionnels particularit s p diatriques
Les besoins nutritionnels- Particularités pédiatriques -
  • Toujours raisonner par kg, cm, ou cm2
  • Variabilité des besoins en fonction de l’âge
    • réserves
    • métabolisme
    • croissance
besoins nerg tiques
Besoins énergétiques
  • Apports énergétiques = Dépense énergétique + énergie excrétée + énergie stockée
  • Plus l’enfant est petit, plus ses réserves énergétiques sont faibles
  • Les besoins énergétiques varient avec l’âge ++++
    • Coût de la croissance
    • 1ere année : poids x3, taille x1.5
besoins nerg tiques1
Age (an)

kcal/kg/j

0 - 1

90-120

1 - 7

75-90

7 - 12

60-75

12 - 18

30-60

> 18

25-30

Besoins énergétiques
apports hydriques de maintenance
Apports hydriques de maintenance
  • Formule de calcul
    • 3-10kg : 100 ml/kg
    • 10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg pour chaque kg >10 kg
    • >20 kg : 1500 ml + 20 ml/kg pour chaque kg >20 kg
exemples
Exemples
  • Nourrisson de 6 kg, 6 x 100 ml = 600 ml/j
  • Enfant de 14.5 kg , 1000 ml + (4.5 kg x 50 ml/kg) = 1225 ml/j
  • Adolescent de 60 kg, 1500 ml + (40 kg x 20 ml/kg) = 2300 ml
variabilit des apports hydriques
Variabilité des apports hydriques
  • Augmentation des pertes (brûlures, diarrhée, stomies, etc..)
    • Appréciation par pesée quotidienne, pesée des couches etc... (après - avant)
    • quantification des résidus gastriques, du volume de stomie etc..
    • Remplacement par soluté hydro-électrolytique approprié
  • Prématuré
    • immaturité cutanée (pertes insensibles +++, 65 % des pertes par évaporation, diminution de 25% à 40% par humidification et couverture plastique)
    • immaturité rénale (diminution du pouvoir de concentration des urines)
    • photothérapie, berceau radiant (+ 50% à 190%)
apports hydriques des premiers jours ml kg d nouveau n et pr matur
Poids (g)

J 1-2

J3

> J5

<1500 sans DR

100

120

150

avec DR

80

100-110

150

>1500 sans DR

80

100

150

avec DR

60

80-90

150

Apports hydriques des premiers jours (ml/kg.d)Nouveau-né et prématuré
exc s de liquide chez le nn et le pr matur
Excès de liquide chez le NNé et le prématuré
  • Canal artériel
  • Défaillance cardiaque
  • Bronchodysplasie
  • Hémorragie intraventriculaire
  • Entérocolite ulcéronécrosante (alimentation entérale)
  • etc..
besoins en lectrolytes
Besoins en électrolytes
  • Nouveau-né, capable de retenir le Na+ si bilan Na+ négatif mais incapable d’éliminer une charge de Na+ excessive
  • Prématuré, incapable de retenir le Na+ si bilan Na+ négatif et incapable d’éliminer une charge de Na+ excessive
  • Besoins:
    • Sodium :
      • <30 semaines: 5 mmol/kg/j
      • <36 semaines: 2.5 à 4 mmol/kg/j
      • enfant: 3 mEq/kg/j
    • Potassium : 2 mEq/kg/j
    • Chlore : 4-5 mEq/kg/j
calcium et phosphore
Calcium et phosphore
  • Calcium:
    • 0-6 mois : 210 mg/j
    • 6 mois -1 an : 270 mg/j
    • 1-3 ans : 500 mg/j
    • 4-8 ans : 800 mg/j
    • 9-18 ans : 1300 mg/j
  • Nouveau né:
    • à la naissance : 40 mg/kg/j
    • puis 100 mg/kg/j + apports de phosphore de 30 mg/kg/j  Minéralisation adéquate comparable à la minéralisation in utero
besoins en prot ines1
Besoins en protéines
  • Cas du nouveau-né et du prématuré
    • Nné et nourrisson capacité limitée de synthèse de certains AA (AA semi-essentiels)
    • Dès la naissance, pertes azotées obligatoires élevées (0.8 à 1.1g/kg/j de protéines) représentant près de 1% des protéines endogènes
    • Impératif de fournir précocement dès les premiers jours de vie un apport minimum d’acides aminés de 1 g/kg/j pour assurer une balance azotée nulle
    • Seule contre-indication: suspicion de maladies métaboliques touchant le métabolisme protidique
utilisation pr coce d aa
Utilisation précoce d’AA

Balance azotée (mg/kg.j)

Apports en acides aminés (g/kg.j)

glucides
Glucides
  • Composants principaux de l’alimentation entérale et parentérale: 40-50% de l’apport énergétique
  • Nouveau-né:
    • 7 à 9 g/kg/j à la naissance
    • puis augmentation jusqu’à 13 à 15 g/kg/j
lipides
Lipides
  • Densité calorique élevée (9 cal/g)
  • Les acides gras sont soit oxydés, soit incorporées aux lipides de structure, soit mis en réserve
  • Importance des apports en acides gras essentiels
  • L’absorption intestinale des AG
    •  avec la longueur de la chaîne carbonée
    • absorption des AG saturés < AG insaturés
  • Chez le prématuré
    • malabsorption intestinale des lipides car déficit en lipase pancréatique et en sels biliaires
    • Coefficient d’absorption des graisses du lait < 85-90%
besoins en lipides
Besoins en lipides
  • Par voie entérale
    • de 0 à 1 an, accès libre (lait maternel 40%-50%)
    • entre 1 et 3 ans pas de restriction
    • >3 ans, passage progressif à < 30% de l ’énergie et <10% de graisses saturés
  • Par voie parentérale:
    • Prématuré :
      • 0.5 g/kg/j (sur 24h)
      • puis augmentation de 0.5 g/kg/j jusqu’à 3 à 4 g/kg/j
    • Nné à terme :
      • 1 g/kg/j
      • puis augmentation de 0.5 g/kg/j jusqu’à 4 g/kg/j
    • Enfant: jusqu’à 2 g/kg/j
cud des acides gras chez le pr matur
100

%

LH 1

LF

80

LH 2

LV

LH 3

60

40

20

0

C10:0 C12:0 C14:0 C16:0 C18:0 C18:1 C18:2

CUD des acides gras chez le prématuré
micronutriments
Micronutriments
  • Oligoéléments :
    • Fer
    • Zinc, cuivre, sélénium, chrome, molybdène, manganèse
    • Iode
    • Fluor
  • Vitamines
micronutriments1
Micronutriments
  • Vitamines liposolubles : stockage, toxicité
  • Vitamines et oligo-éléments doivent être présents dans toutes alimentation parentérale et entérale
  • Statut en vitamines et oligo-éléments doit être monitorés si alimentation parentérale prolongée.
  • Exemple du service (nouveau-né et prématuré):
    • HPV: 1 ml/kg
    • Soluvit : 0.6 ml/j
    • OEP: 1 à 2 ml/kg
slide36
Plan
  • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie
  • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques
  • Alimentation entérale : particularités pédiatriques
  • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques
  • Surveillance
alimentation ent rale
Alimentation entérale
  • Indications:
    • prématurité,
      • coordination de la déglutition >34 semaines
      • immaturité digestive, motricité +++
    • pathologie respiratoire chronique (bronchodysplasie, mucoviscidose …)
    • cardiopathie congénitale
    • pathologie digestive (laparoschisis etc…)
    • Atteinte neurologique
    • etc...
choix des nutriments
Choix des nutriments
  • Tous les NNés :
    • Lait maternel
      • Adaptation au cours de la lactation
        • colostrum,
        • lait mature
      • Adaptation si prématurité,
        • plus de protéines, de facteurs immunologiques, de TCM, de sodium, de chlore, de fer…
      • Facteurs immunologiques
        • IG secrétoires, cellules
      • Facteurs trophiques
      • Graisses du lait bien absorbées et riches en AGPI-LC
        • lait frais > pasteurisation (lipase du lait de femme)
choix des nutriments1
Choix des nutriments
  • Nné à terme:
    • Laits artificiels 1er age (0-4 mois)
    • Laits artificiels 2eme age (4-12 mois)
  • Prématurés : (Plus d’Énergie, protéines, Ca, Ph, Na)
    • Lait féminin (lactarium, sérologie, bactériologie)
    • Lait maternel ou féminin enrichi (Eoprotin)
    • Laits artificiels pour enfant de faible poids de naissance
choix des nutriments2
Choix des nutriments
  • Laits spéciaux
    • Hydrolysats de protéine (Pregestimil, Peptijunior, Alfaré …)
      • sans lactose, TCM et hydrolysats de Pr
    • Laits à base d’acides aminés (Neocate)
    • Lait sans lactose (AL 110, Diargal)
    • HA, AR, prébiotique, probiotique, pour maladies métaboliques, pauvre en Na, etc…
  • Additifs (Liprocyl, Caloren, …)
  • Enfants
    • Nutrini (1-6 ans)
    • Tendrini (7-12 ans)
mode d administration
Mode d’administration
  • Si âge gestationnel >34 S, allaitement ou biberons si possible
  • Sonde nasogastrique ou orogastrique
    • mise en place pour 3 jours
    • ou mise et enlevée à chaque gavage
    • gavage en bolus ou en continu (à la tulipe, 2h/3h etc…)
  • Sonde transpylorique et alimentation continue seulement si trouble de la vidange gastrique
  • Gastrostomie (si alimentation entérale > 2-3 mois)
  • Prématuré, RCIU, chirurgie néonatale
    • Minimal enteral feeding
    • progression lente de l’alimentation entérale
pr vention des probl mes infectieux
Prévention des problèmes infectieux
  • Changement de seringue toutes les 3 heures
  • Surveillance bactériologique du lait
  • Chaîne du froid (lait maternel, biberon, réfrigération continue)
  • Sérologie de la mère/femme
surveillance
Surveillance
  • Clinique
    • résidus gastriques /3h (volume, coloration)
    • aspect de l’abdomen
    • volume et aspect des selles (stomies)
  • Paraclinique
    • ASP
complications de l alimentation ent rale du nn
Complications de l’alimentation entérale du NNé
  • Dues à la sonde naso- ou oro-gastrique
    • malposition, fausses routes
    • RGO fréquents,
    • érosion nasale, obturation du canal lacrymal
  • Due à l’alimentation elle même
    • entérocolite ulcéronécrosante (hyperosmolarité, augmentation trop rapide de l ’alimentation entérale)
    • diarrhée (hyperosmolarité)
  • Défaut de l’apprentissage de la succion, refus du biberon
slide47
Plan
  • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie
  • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques
  • Alimentation entérale : particularités pédiatriques
  • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques
  • Surveillance
alimentation parent rale
Alimentation parentérale
  • Indications:
    • Prématuré (immaturité digestive) dès J0
    • Mise à jeun prolongé (entérocolite ulcéronécrosante, pancréatite)
    • Malabsorption (grêle court ...)
    • etc …
  • Objectifs:
    • Maintenir le statut nutritionnel
    • Assurer une bonne croissance
alimentation parent rale evidences
Alimentation parentérale - Evidences
  • Malnutrition énergétique et protéique chez 18 à 40% des enfants hospitalisés en chirurgie
  • Réserves du nouveau né très faibles : 4 à 12 jours,
  • Statut nutritionnel antérieur parfois (très) insuffisant (anémie férriprive, dénutrition de l’encéphalopathe (gastrostomie)
alimentation parent rale evidences1
Alimentation parentérale - Evidences
  • Chez le nouveau-né
    • NP doit être initialisée dans les 24 heures après la naissance
    • NP doit être initialisée dans les 48 heures suivant une chirurgie
  • Chez l’enfant
    • NP doit être initialisée dans les 3-6 jours suivant une chirurgie (variable en fonction de l ’état nutritionnel et de la durée de la nutrition parentérale)
voies veineuses en p diatrie
Voies veineuses en pédiatrie
  • Nourrissons et enfants : (~ idem adultes)
    • Transcutanée (<3 semaines)
    • +/- tunélisée
  • Nouveau-né et prématuré :
    • KT veineux ombilical (3-6 jours)
    • Microcatéther percutané (de type Jonathan)
composition des mixtures d aa
Composition des mixtures d’AA
  • Primène, Vaminolact
  • Contiennent tous les acides aminés essentiels
  • Contiennent certains acides aminés semi-essentiels (taurine, etc…)
  • permettent d’obtenir des amino-acidémie proche de celles obtenues chez un enfant nourri au lait maternel
  • Permettent une meilleure prise pondérale
emulsions lipidiques
Emulsions lipidiques
  • Isotonique, protection de l’endoveine, dense sur le plan énergétique
  • 20 % vs 10 %
  • Intralipides 20%
    • riche (trop) en acides gras essentiels (acide linoléique)
    • nécessite carnitine pour la b-oxydation
  • Médialipides 20%
    • clairance plasmatique accélérée
    • transport de indépendant de la carnitine
    • oxydation plus complète
    • moindre interférence avec le système réticulo-endothélial et l’immunité à médiation cellulaire
    • chez l’enfant et le nouveau-né?
emulsions lipidiques1
Emulsions lipidiques
  • Contre indications:
    • syndrome infectieux évolutif
    • insuffisance hépatique
    • ictère néonatal
      • fréquent
      •  bilirubine non conjuguée
      • surveillance par bilirubine totale et conjuguée
      • risque lié à la bilirubine libre et non liée à l’albumine passe facilement la barrière hémato-encéphalique
      • Chaînes longues déplacent la bilirubine des sites de liaisons sur l’albumine  augmentent le risque d’ictère nucléaire (séquelles neurologiques)
complications de la nutrition parent rale
Complications de la nutrition parentérale
  • Mécaniques ou techniques (obstruction, déplacement, perforation, thrombose, ...)
  • Infectieuses (Staphylocoques aureus ou epidermidis)
    • Très fréquentes et graves chez le prématuré de faible poids de naissance (1/4 des enfants de moins de 1000g)
  • Métaboliques
  • Nutritionnelles
complications m taboliques de la nutrition parent rale chez le nouveau n
Complications métaboliques de la nutrition parentérale chez le nouveau-né
  • Hyponatrémie,
    • prématuré, fuite urinaire de sodium (but : maintenir une natriurèse > 10 mEq/l), responsable d ’une mauvaise prise pondérale
    • dilution
  • Hypernatrémie
    • hémoconcentration, augmente le risque neurologique
  • Hyperkaliémie
    • fréquente
    • insuffisance rénale, transfusions, acidose et souffrance cellulaire, catabolisme protidique
complications m taboliques de la nutrition parent rale chez le nouveau n1
Complications métaboliques de la nutrition parentérale chez le nouveau-né
  • Troubles du métabolisme phosphocalcique:
    • hypophosphorémie:
      • augmentation du transfert de intracellulaire de phosphore (anabolisme cellulaire)
      • hypercalcémie + hypercalciurie et hypophosphaturie
    • hypocalcémie:
      • hypoalbuminémie
      • déficit en vitamine D
      • hyperphosphatémie
    • ostéopénie du prématuré
complications m taboliques de la nutrition parent rale chez le nouveau n2
Complications métaboliques de la nutrition parentérale chez le nouveau-né
  • Troubles de la glycémie
    • hypoglycémie
      • fréquent dans les 48 heures après la naissance
      • prématuré, RCIU, faibles réserves
      • nouveau-né de mère diabétique (hyperinsulinisme)
      • arrêt intempestif de la nutrition parentérale
    • hyperglycémie
      • état infectieux
      • agression
      • prématurissime
      • insulinothérapie parois nécessaire
complications m taboliques
Complications métaboliques
  • Cholestase
    • défaut d’alimentation entérale
    • infection
    • thérapeutique
    • nutrition parentérale (protéines, glucides)
    • Prise en charge
      • Arrêt de la NP si possible
      • Mise en route d’une alimentation entérale
      • cyclisation de la NP (20h/24h)
      • Acide ursodésoxycholique
slide61
Plan
  • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie
  • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques
  • Alimentation entérale : particularités pédiatriques
  • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques
  • Surveillance
surveillance1
Surveillance
  • Gain pondéral
    • Plus l’enfant est petit plus le gain pondéral est important
      • < 2.5 kg 15 g/kg/j
      • 2.5 – 3.5 kg 10 g/kg/j
      • > 3.5 kg 7 g/kg/j
    • Les nouveau-nés doivent reprendre leur poids de naissance en 10j
    • Même balance, même période de la journée, dévêtu
    • Faire des moyennes sur plusieurs jours (1 semaine)
  • Taille, périmètre crânien
    • une fois par semaine
surveillance2
Surveillance
  • Protéines
    • Albumine, Prealbumine, Transferrine, Retinol binding protein, ...
  • Balance azotée
    • difficile à faire
    • corrélation entre le taux sanguin d’urée et l’urinaire d’azote, il est possible d’estimer l’apport en protéines en surveillant le taux sanguin d’urée.
      • Si >3 mmol/l et bonne croissance, diminuer l’apport protéique
      • Si >3 mmol/l et croissance insuffisante, augmenter l’apport E
      • Si <1.7 mmol/l et croissance insuffisante, augmenter l’apport protéique
  • Anthropométrie
conclusions
Conclusions
  • Variabilité des besoins en fonction de l’âge
    • réserves
    • métabolisme
    • croissance
  • Toujours raisonner par kg, cm, ou cm2
  • Importance d ’une nutrition artificielle adaptée pour assurer une croissance optimale et le développement appropriés des organes (SNC)
  • Préférer la voie entérale si possible
ad