Disciplina de Nefrologia HCFMUSP, out/06 R3 Itamar Thomé Vieira R3 José Otto Reusing Jr.

1. Nefrite Intersticial Aguda Disciplina de Nefrologia HCFMUSP, out/06 R3 Itamar Thomé Vieira R3 José Otto Reusing Jr.

2. Nefrite Intersticial Aguda (NIA) ou nefrite túbulo-intersticial aguda: Causa de IRA resultante de lesão imuno-mediada, podendo resultar da exposição à alguma medicação, infecção, idiopática, entre outras causas. < 5% dos casos de IRA Introdução

3. NIA induzida por droga Causa mais comum atualmente é AINE Não é dose-dependente, somente alguns indivíduos desenvolvem NIA, associa-se frequentemente a manifestações de hipersensibilidade Recorre quando há reexposição à droga suspeita Mediada por imunidade celular

4. Causas de NIA não-medicamentosa Infecções bacterianas Corynebacterium diphtheriae, legionella, staphylococci, streptococci, yersinia Infecções virais Citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, hantavírus, hepatite C, herpes simplex, HIV, sarampo, poliomavírus Outras infecções Leptospira, mycobacterium, mycoplasma, riquétsia, sífilis, toxoplasmose Doenças imunes e neoplásicas Rejeição aguda no transplante renal, glomerulonefrite, doenças linfoproliferativas, vasculite necrotizante, discrasias de células plasmáticas, lúpus eritematoso sistêmico

6. Manifestações clínicas em NIA por diferentes drogas

7. Aspectos clínicos da NIA medicamentosa de acordo com a classe da droga Beta-lactâmicos e cefalosporinas Reações de hiper-sensibilidade e alérgicas vistas histologicamente Tríade de sintomas clássicos (febre, rash, artralgia) é mais comum Sem correlação entre a dosagem da droga e a duração da instalação da NIA Reação cruzada entre cefalosporinas e penicilinas (sensibilização prévia) Sulfonamidas e diuréticos Vasculite vista na histologia Reação cruzada entre sufas (atb) e diuréticos – usar ácido etacrínico se necessário Antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) NIA mais freqüente e clinicamente importante, com qualquer AINE Mais comum em população idosa Proteinúria nefrótica é comum (glomerulopatia de lesões mínimas ou gn membranosa ); hematúria é rara Drogas tuberculostáticas (principalmente rifampicina) Associada com interrupções e retomadas freqüentes no tratamento

8. Alterações laboratorias na NIA induzida por droga Urina 1 Proteinúria em graus variados, geralmente <1g/24h (com exceção da NIA por AINE) Piúria estéril, com ou sem cilindros leucocitários Hematúria presente. Cilindros hemáticos são raros Cilindros granulosos/céreos e/ou células epiteliais (achado não-específico) Eosinofilúria: valor preditivo positivo de 38% Bioquímica sangüínea Elevação de uréia e creatinina – variável, a depender do grau de lesão Hiper ou hipocalemia, entre outras anormalidades hidro-eletrolíticas, dependendo da lesão tubular Acidose metabólica hiperclorêmica (lesão tubular) Fração de excreção de sódio (FENa): geralmente maior que 2% Eosinofilia: mais associada com NIA induzida por beta-lactâmicos. Elevação dos níveis de IgE: achado inconstante

9. Valor da eosinofilúria no diagnóstico de NIA Eosinofilúria: positiva quando >1% de eosinófilos na urina (fazer coloração de Hansel - melhor do que a de Wright)

10. Cintilografia renal com Gálio67 Valor preditivo limitado. Pode ser útil em pacientes nos quais a biópsia renal está contra-indicada para distingüir NTA de NIA Poucos estudos, séries pequenas: Falso-positivos: glomerulonefrites como lesão mínima, necrose cortical, algumas NTA, sobrecarga de ferro e doença hepática grave Falso-negativos: alguns casos Sensibilidade melhor que especificidade

11. Biópsia renal Infiltrado inflamatório no interstício; edema intersticial Difuso ou focal, mais importante na região da córtex interna Predominam células linfomononucleadas; plasmócitos, eosinófilos e alguns neutrófilos podem estar presentes. Granulomas eventuais Linfócitos podem infiltrar túbulos (tubulite); pode haver descamação do epitélio tubular com aspecto idêntico ao de NTA Glomérulos e vasos normais na microscopia ótica (na eletrônica, pode haver fusão podocitária quando NIA por AINE)

12. Diagnóstico e manejo da NIA: algoritmo

13. Biópsia renal na NIA

14. Cuidados de suporte Manejo dos distúrbios hidro-eletrolíticos Manter hidratação adequada; evitar hipervolemia ou depleção volêmica Alívio sintomático da febre e dos sintomas sistêmicos, incluindo o rash Evitar drogas nefrotóxicas Evitar o uso de drogas que reduzam o fluxo sangüíneo renal (AINE, IECA...) Ajustar a dose da medicação pela função renal

15. Uso do corticóide O aspecto mais importante do tratamento é a remoção da droga implicada Um breve curso de corticóide – p.ex. prednisona 1mg/kg/dia (com redução progressiva após 30 dias) - não parece diminuir a incidência de IRCT. Estudos retrospectivos, grupos não controlados: alguns relatos mostraram tendência a melhor recuperação da função renal naqueles que usaram corticóide. Sugestão: utilizar corticóide nos pacientes cuja função renal não melhora após 1 semana de suspensão da droga

16. Controvérsias: uso do corticóide Clarkson RM, Giblin L et al. “Acute interstitial nephritis: clinal features and response to corticosteroid therapy”. Nephrol Dial Transplant (2004). Estudo retrospectivo com a maior casuística de NIA, avaliando a resposta terapêutica 60 casos, (42 pacientes com seguimento completo) 58% necessitaram diálise; 7% evoluiram para IRCT 16 pacientes tratados com CE comparados com 26 pacientes com manejo “conservador”: sem diferença nos desfechos – creatinina nos meses 1, 6 e 12 após o diagnóstico

17. Evolução A maioria dos pacientes recupera a função renal até o basal ou próximo dele, em algumas semanas após a descontinuação da droga Aqueles cuja droga foi suspensa em até 2 semanas da instalação da NIA tendem a recuperar totalmente a função renal Um estudo sugere 2 fases de recuperação: uma inicial (6-8 semanas) rápida e outra com lenta melhora ao longo dos meses seguintes (função ainda em recuperação até quase 1 ano depois do quadro de NIA). Extensão da fibrose intersticial na biópsia: mais implicado com pior prognóstico e evolução para IRC

18. bibliografia Ruffing KA, Hoppes P et al. Eosinophils in urine revisited. Clin Nephrol, 1994; 41(3):163-6. Kodner CM, Kudrimoti A. Diagnosis and Management of Acute Interstitial Nephritis. Am Fam Physician 2003; 67:2527-34,2539. Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Nephrology Forum. Kidney International, 2001; 60:804-817. Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:8-11. Clarkson MR, Giblin L, O’Connell FP et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2778-2783. Alpers CE. The evolving contribution of renal pathology to understanding interstitial nephritis. Ren Fail 1998; 20(6):763-71. Kelly CJ, Neilson EG. Tubulointerstitial Diseases. In: Brenner BM, Brenner & Rector’s The Kidney. Ed Sauders, 7a edição, Philadelphia, 2004: pp 1483-1500.