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Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato secondo la “ Evidence Based Medicine “. Dott. Roberto Favilli Dott.ssa Rosaria Gaddi U.O.C. Cardiologia Ospedaliera A.O.U.S. Heart Failure … Acutely Decompensated- Heart Failure …“End-stage”Heart Failure….

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Presentation Transcript
il percorso terapeutico nello scompenso cardiaco avanzato secondo la evidence based medicine

Il percorso terapeuticonello Scompenso Cardiaco Avanzatosecondo la “ Evidence Based Medicine “

Dott. Roberto Favilli Dott.ssa Rosaria Gaddi

U.O.C. Cardiologia Ospedaliera A.O.U.S.

heart failure acutely decompensated heart failure end stage heart failure
Heart Failure … Acutely Decompensated- Heart Failure …“End-stage”Heart Failure…

Aterosclerosi

Ipertrofia VS

Ischemia mocarfdica

  • Fattori di Rischio HF
    • Ipertensione
    • Dislipidemia
    • Diabete

CAD

Trombosicoronarica

Infartomiocardico

Tachicardiomio. Citochine e TNF Miocitolisi Apoptosi

Rimodellamento e insuff. Mitr. funz.

Scompenso: segni clinici

Scompenso refrattario

MOF

Exitus

HF “stage A”

HF “ stage “ B e C

ADHF

End Stage

HF “ stage D “

Dzau V. Am Heart J 1991;121:1244-63 ( modificata )

slide3

Andamento dello scompenso cardiaco cronico

Ogni evento acuto contribuisce al peggioramento della malattia : down-regulation della funzione contrattile .

HF

Disfunzione cardiaca

ADHF

“end stage” HF

Shock

MOF

Tempo

da Gheorghiades : HF 2007 ( modificata )

scompenso cardiaco avanzato e conservata funzione sistolica
Scompenso Cardiaco Avanzato e conservata funzione sistolica:

il problema della insufficienza cardiaca “ diastolica “

Le delusioni nella terapia della “ insufficienza diastolica “ :

nessun trattamento specifico ha dimostrato ridurre

significativamente morbilità e mortalità .

Task force ESC 2005 e ESC Guidelines 2008

scompenso cardiaco avanzato e ridotta funzione sistolica
Scompenso Cardiaco Avanzato e ridotta funzione sistolica :

Come realizzare il ” reverse remodeling “

e ottimizzare qualità di vita e prognosi .

ESC Guidelines 2008

trials clinici di ridotta mortalit in hf
Trials clinici di ridotta mortalità in HF

“ Reverse Remodeling “ e ridotta mortalità per “ Mayor Adverse Cardiac Events “

  • ACE-Inibitori

SAVE : post-IMA Captopril si

CONS-II : post-IMA Captopril si

GISSI-3 : post-IMA Lisinopril si

TRACE : post-IMA Trandolapril si

SOLVD : FE < 35 % Enalapril si

HOPE : IMA-ATS-IA Ramipril si

EUROPA : CAD – IA Perindopril si

ACC/AHA Chronic Heart Failure Guidelines update 2005

trials clinici di ridotta mortalit in hf7
Trials clinici di ridotta mortalità in HF

SARTANI VAL-HeFt ( valsartan ) no

LIFE ( losartan ) ?

RESOLVD ( candesartan ) ?

CHARM ( candesartan ) si

B-BLOCCANTI COPERNICUS ( carvedilolo ) si

CARVEDILOL “””””” si

CAPRICORN ”“”””” si

COMET “””””” si

MERIT-HF ( metoprololo) si

CIBIS-II ( bisoprololo ) si

ANTI-

ALDOSTERONE RALES ( spironolattone ) si

DIGITALE DIG PROVED ( digossina ) no

RADIANCE

trials clinici di ridotta mortalit in hf8
Trials clinici di ridotta mortalità in HF

STATINE :

CORONA ( rosuvastatina ) no ( HF in classe NYHA II-IV e FE < 40 % ) *

n-3 PUFA :

GISSI-HF si ( HF in classe NYHA II-IV ) **

( Riduzione di mortalità in un follow-up 3.9 anni molto modesta : 2 % )

* New Engl. J. Med.. 2007 ; 357 : 2248-2261

** The Lancet Online August 31 2008

trials clinici di ridotta mortalit in hf9
Trials clinici di ridotta mortalità in HF

Terapia infusiva nelle riacutizzazioni :

NITRODERIVATI ?

DIURETICI ?

ADRENALINA ?

NITROPRUSSIATO ?

NESIRITIDE VMAC no

DOPAMINA ?

DOBUTAMINA DICE no

MILRINONE OPTIME no

VESNARINONE VEST no

ENOXIMONE ADHERE e Survey ANMCO no

LEVOSIMENDAN LIDO **

SURVIVE **

** Riduzione di mortalità rispetto alla Dobutamina solo a 31 gg.

ESC Guidelines of Acute Heart Failure Eur. Heart Journal 2005

trials clinici di ridotta mortalit in hf10
Trials clinici di ridotta mortalità in HF
  • LEVOSIMENDAN( Ca++ sensitizer and ATP–dependent K+ Channel opener )

versus Dobutamina .

LIDO : < mortalità a 31 gg.

CASINO : < ridotta mortalità a 180 gg .

SURVIVE : = mortalità a 180 gg. ( 1327 paz. in totale )

**Trattamento intermittente a ciclo fisso di 20-30 gg . BNP guidato**

controllo dei mediatori della infiammazione
Controllo dei mediatori della infiammazione

1)Terapia specifica anti-citochine e anti-TNF-alfa :

Etanercept RENEWAL > mortalità

Infliximab ATTACH > mortalità

2) Terapia immunomodulante aspecifica :

Stress ossidativo controllato del sangue autologo

ACCLAIM < mortalità e nuovi

eventi ( 26% ) *

*The Lancet 2008 ; 371 : 228-236

terapia di supporto in hf
Terapia di “supporto” in HF

1) Correzione dell’anemia :

EPO TREAT *

Darbepoietin alfa RED-HF *

Iron saccharate i.v. JACC 2007;50:1657-65 *

2) Inibizione selettive della PDE-5 :

Sildenafil JACC 2007;50:2136-44 *

3) Inibizione selettiva canali If del n. del seno :

Ivabradina BEAUTIFUL Lancet 2008 *

* Riduzione non significativa di mortalità ( non disponibili studi di adeguate dimensioni ).

trials clinici di ridotta mortalit in hf13
Trials clinici di ridotta mortalità in HF
  • CARDIAC REHABILITATION AFTER MI :

The survival benefit was associated to 22% relative-risk-reduction in mortality . (1)

  • EXERCISE TRAINING META-ANALYSIS OF 9 TRIALS IN HF:

Clear evidence of reduction in mortality in the ExTraMATCH study. ( 2 )

Exercise training as an adjunctive approach to improve clinical status . Class IIa ( LoE A )

ACC/AHA “ Guidelines for HF “ JACC 2001 .

( 1) Brandi J. Witt JACC 2004 ; 44 : 988-996

( 2) British Med. Journal 16/January/2004

trials clinici di ridotta mortalit in hf14
Trials clinici di ridotta mortalità in HF

VENTILAZIONE NON INVASIVA : CPAP – NIPSV

(continuous positive airway pressure ; noninvasive pressure support ventilation )

Meta-analysis JAMA 2005 si **

Meta-analysis Lancet 2006 si **

** risultati significativamente positivi con CPAP

nuove strategie per la prevenzione della sindrome cardio renale
Nuove strategie per la prevenzione della “ Sindrome cardio-renale “

1) Antagonisti dei recettori V2 della Vasopressina ( ADH ) :

Tolvaptan EVEREST *

2) B-type Natriuretic Pepetide from recombinant technology :

Nesiritide NAPA BNP-CARDS FUSION II *

3) Antagonisti selettivi dei recettori A1 dell’ Adenosina :

Rolofylline ( KW-3902 ) PROTECT *

4) Ultrafiltrazione lenta

SCUF RAPID EUPHORIA UNLOAD

Trattamenti indicati quando i diuretici dell’ansa sono inefficaci o inappropriati

( ipotetico effetto di protezione sul danno renale da diuretici ) .

* Nessuna documentazione di riduzione significativa di mortalità cardiovascolare .

slide16

Ultrafiltrazione lenta (SCUF):

Tecnica di sottrazione meccanica dell’acqua libera quale alternativa al trattamento diuretico nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio.

ultrafiltrazione lenta scuf
Ultrafiltrazione lenta (SCUF)

L’ultrafiltrazione è ottenuta mediante un gradiente di pressione, che causa un passaggio di acqua (ultrafiltrato) dal compartimento plasmatico a quello dell’ ultrafiltrato.

Sangue

Membrana

Ultrafiltrato

ultrafiltrazione scuf
Ultrafiltrazione (SCUF)

E’ una tecnica che permette la sottrazione di acqua plasmatica in maniera precisa e controllata.

la contropulsazione aortica iabp
La Contropulsazione Aortica ( IABP )
  • Supporto al circolo di tipo parziale , non classificabile tra le assistenze meccaniche in quanto non produce una gittata sistolica propria.
  • > PA diastolica aortica .
  • < post-carico ventricolare sx.
  • > retroperfusione coronarica .
  • > flusso renale .

SHOCK Trial Registry 2000 < mortalità

Benchmark IABP Registry 2001 < mortalità

crt e mortalit in hf
CRT e mortalità in HF

Bradley D.J.( JAMA 2003 ) . Meta-analisi 1634 paz . Follow-up di 6 mesi . Riduzione mortalità del 51%.

COMPANION (2003) . 1520 paz. Follow-up di 16 mesi .

Riduzione mortalità del 23 % .

InSynch ( NASPE 2004 ) 305 paz . Follow-up 36 mesi. Sopravvivenza 76- 87 % (CAD-idiopatici).

Centro De Gasperis ( Milano 2004 ) . 288 paz .

Sopravvivenza a 1-2-3 anni = 90-88-82 % .

CARE-HF (2005) . Riduzione di mortalità per qualsiasi causa del 36% .

raccomandazioni aiac esc acc aha per la crt in hf classe i
Raccomandazioni AIAC -ESC-ACC-AHA per la CRT in HF (Classe I )
  • R. sinusale
  • FE < 35 %
  • QRS > 120 msec.( in genere BBSx.)
  • NYHA III/IV
  • Rimodellamento-dissincronia ventricolare (ECO)
  • OMT
  • Spettanza di vita di almeno 1 anno

( IMA laterale con “ scar “ documentata ? FA cronica ? )

icd e mortalit in hf
ICD e mortalità in HF

Prevenzione primaria della Morte Improvvisa ( 2003-5):

riduzione compresa tra 23 e 43 %

  • MADIT 2 ( post-IMA )
  • COMPANION ( ischemic-non ischemic )
  • SCD-HeFT ( ischemic-non ischemic )
indicazioni di classe i per la prevenzione primaria della morte improvvisa con icd in hf
Indicazioni di Classe I per la prevenzione primaria della Morte Improvvisa con ICD in HF
  • Pregresso IMA ( oltre 40 gg.)
  • Cardiomiopatia dilatativa non ischemica
  • FE < 30 %
  • QRS > 120 msec.
  • NYHA II/III
  • OMT
  • Spettanza di vita stimata > 1 anno

AICD + PM Biventricolare : QRS > 120 ( BBSx.) , r.sinusale , dissincronia Eco ,

prevedibile necessità di pacing ventricolare.

slide25
from “ Heart Rhythm : going beiond eiection fraction “M.E. Josephson – 27° Annual Scientific Session – Boston 2006

The question : all patients MADIT 2 should get an ICD ?

The answer : NO !!! ……unless we want to inflict who will not need them , with a device which may become infected ,

with 15% potential pro-arrhythmic inappropriate theraphy , 0,9 % implantation mortality , 2,2 % sostitutions because of recall or malfunction …… leading to depression and enormous costs for society .

Physicians should have the right to refuse implantation without adeguate risk stratification .

registro q net usa 2005 2006 icd in prevenzione primaria
Registro “Q-Net “ USA 2005-2006 :ICD in Prevenzione Primaria

Costo/anno di vita salvato : $ 27000

N.interventi in 3 anni ( MADIT 2 ) : 40%

Mortalità durante l’ impianto : 0,5-1 %

Erosioni , infezioni , shock inappropriati : 6-8 %

N. impianti /anno Aprile 2005

3853

N. impianti /anno Marzo 2006

1785

the seattle heart failure prognostic model shfm
The Seattle Heart Failure prognostic model ( SHFM )
  • Sudden Death is higher in stage B-C.
  • Less symptomatic HF patients derive the most benefit from ICD.
  • End stage HF patients are the best candidate to VAD or CT.

From“ A Time to be Born and a Time to Die “

L.R. Goldberg and M. Jessup . Editorial . Circulation 2007;116:360-2

slide28

“End-stage” HF and associated sindromesSmith S.M. and Coll. Anaesth. Int. Care 1996 ; 24: 270-9McKinlay J. Oh’s Intensive Care Manual 2004 : 113-126

cardiosurgery
CARDIOSURGERY
  • End Stage HF Surgery
  • Extracorporeal VADs
  • Intracorporeal VADs
  • Total Artificial Hearts
  • Cardiac Transplantation

Bridge to Recovery

Bridge to C.T.

Destination therapy.

assistenza meccanica e mortalit in end stage hf
Assistenza meccanica e mortalità in “ End Stage “ HF

1) Impella Recover 100

turbina microassiale inserita per via femorale attraverso la valvola aortica in VS

2) Tandem Heart ( ECMO , Levitronix )

pompe centrifughe esterne a flusso continuo transcutanee o ad impianto chirurgico

3) VADs ( Jarvik 2000 , Novacor , Heart Mate ,Thoratec ,

Medos , Berlin Heart ………)

supporto cardiaco meccanico con pompe impiantabili pulsatili o a flusso continuo

uni o biventricolari

REMATCH 2001< mortalità

LVAD as DT in post-REMATCH Era 2007< mortalità

INTrEPID 2007< mortalità

Niguarda Ca’ Granda Milano 2006 <mortalità

80% dei Devices impiantati in pazienti “end stage” con INTERMACS profiles 1-2

4) TAH ( Cardiowest ; Abiocor IRH )

supporti biventricolari ortotopici pneumatici

slide34
Clinical profiles of “ End Stage “ HF Inter Agency Registry of Mechanically Assisted Circulatory Support

Clinical profile INTERMACS Time to VADs

1) Life threatening ipotension despite inotropic

support ; organ ipoperfusion ; systemic acidosis . within hours

2) Declining function despite > inotropics ; worsening

renal function ; inability to restore volume balance . within days

3) Stable AP and organ function only on continuos

inotropics ; recurrent ipotension or renal disfunction. “ Dependent stability “ few weeks

4) Normal volume status with high diuretic doses;

symptoms recurrent despite intensive strategies. “ Frequent flyer “ weeks to months

5) Confortable at rest ; walking room to room

with difficulty because of underlying refractary elevated

volume status . “ House-bound “ depends on organ function

6) Confortable at rest ; fatigue after the first minutes ? ?

of any activity .

7) Without recent unstable fluid balance ; living

confortably limited to mild exertion . not indicated

JACC 2007 ; 50 : 748-751

INTrEPID Trial JACC 2007 ; 50 : 741-747

vads attuali indicazioni
VADs : attuali indicazioni
  • Cardiopatia terminale senza MOF irreversibile

(in attesa di TC , IABP e inodilatatori dipendente)

  • Shock conclamato

(IC <1,8 l/min. ; PAm < 60 mmHg ; Wedge >20 mmHg ; diuresi < 30 ml/h )

  • “End-Stage” HF in pazienti non candidabili al TC

(età > 65 anni , comorbilità , diabete mellito con danno d’organo , pregressa patologia neoplastica )

vads controindicazioni
VADs : controindicazioni
  • Sepsi ( G.B. >15000 ; t.c. 39° C )
  • Danno multiorgano irreversibile ( Bilirub.-Creat. > 3 mg/% )
  • Ipertensione polmonare ( R. P. > 4 U.WOOD , non reversibili )
  • Età > 70 anni
  • Insufficienza aortica grave
  • Protesi aortica meccanica o tubo valvolato in situ
  • Patologia dell’aorta toracica (dilatazione e calcificazioni)
  • Shunts intracardiaci
  • Controindicazioni alla terapia anticoagulante/antiaggregante
  • Disturbi psichiatrici o deficit cognitivi
vads as destination therapy problems
VADs as “Destination Therapy” : problems .
  • In hospital mortality : 27 %
  • Survival : 52% at 1 year
  • Aged > 70 years : no benefit
  • Device failure : 10-30 % at 2 years
  • Quality of life : poor
  • Patient selection ( ? ) only “end-stage “ HF, or

more favorable profiles

will have better outcomes

than sicker-older patients ?

S.A. Hunt . Circulation 2007 ; 116 : 461-462

K. Lietz Circulation 2007 ; 116 : 497-505

ed infine cosa abbiamo imparato dalla evidence based medicine in adhf
ed infine….cosa abbiamo imparato dalla Evidence Based Medicine in ADHF ?
  • 1) I Trials e gli studi di Metanalisi sono la evidenza scientifica di come possiamo agire .
  • 2) Le Linee Guida indicano come dovremmo operare .
  • 3) Le popolazioni studiate nei Trials non possono contenere le infinite variabili che presentano i singoli pazienti .
  • 4) Esclusivamente gli studi di Registro documentano cosa stiamo facendo nella realtà clinica quotidiana .