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Biomarqueurs pronostiques en réanimation

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Biomarqueurs pronostiques en réanimation. Dr Clec’h Christophe, Réanimation, CHU Avicenne, Bobigny FMC Grenoble, 27 novembre 2008. Introduction . Indicateur d’un processus biologique (au sens large) Domaines d’utilisation variés : criminologie, toxicologie, pharmacologie expérimentale….

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Presentation Transcript
biomarqueurs pronostiques en r animation

Biomarqueurs pronostiques en réanimation

Dr Clec’h Christophe, Réanimation, CHU Avicenne, Bobigny

FMC Grenoble, 27 novembre 2008

introduction
Introduction
  • Indicateur d’un processus biologique (au sens large)
  • Domaines d’utilisation variés :criminologie, toxicologie, pharmacologie expérimentale…
introduction3
Introduction
  • Intérêt croissant en médecine, recherche active
  • Champs d’application larges:infectiologie, cardiologie, cancérologie, neurologie, hépato-gastro-entérologie…
  • Outil de stratification diagnostiqueou pronostique et outil d’évaluation thérapeutique
introduction4
Introduction
  • Patients de réanimation d’horizons variés
  • Très nombreux biomarqueurs potentiels
slide5
Plan
  • Sepsis
  • SDRA
  • BPCO
  • Insuffisance rénale aiguë
valeur ponctuelle pr coce
Valeur ponctuelle précoce
  • Sepsis sévère:seuil de 6 ng/ml: Se 87,5%, Sp 45%

Clec’h C et al. CCM 2004; 32: 1166-9

  • VAP:seuil de 1 ng/ml: Se 83%, Sp 64%

Luyt CE et al. AJRCCM 2005: 171: 48-53

Mais problème de spécificité…

valeur ponctuelle pr coce10
Valeur ponctuelle précoce

Harbarth S et al. AJRCCM 2001; 164:396-402

valeur ponctuelle pr coce11
Valeur ponctuelle précoce
  • Non applicable aux patients chirurgicaux

Dahaba A et al. BJA 2006; 97: 503-8

Szakmany T et al. Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3

  • Exclusion despatients chirurgicauxseuil 6 ng/ml: Se 76%, Sp 72,7%

Clec’h C et al. CCM 2006; 34: 102-7

cin tique
Cinétique
  • Beaucoup plus fiable
  • Paramètre propre à chaque patient +++
  • Delta de PCT = facteur pronostique en soi: OR de survie associé à un delta négatif de 5,67

Seligman R et al. Crit Care 2006; 10 (5): R125

cin tique13
Cinétique

Harbarth S et al. AJRCCM 2001; 164:396-402

cin tique14
Cinétique

Clec’h C et al. CCM 2004; 32: 1166-9

valeur ponctuelle pr coce18
Valeur ponctuelle précoce
  • 63 patients de réanimation infectés (dont la moitié en choc septique)
  • Seuil à 180 pg/ml: Se 86%, Sp 70%

Gibot S et al. CCM 2005; 33: 792-6

cin tique19
Cinétique

survived

died

Gibot S et al. CCM 2005; 33: 792-6

troponines
Troponines
  • Littérature riche et homogène
  • Pas de valeur seuil pronostique unique
  • Mais augmentation des troponines = FDR de mortalité

Maeder M et al. Chest 2006; 129:1349-66 (revue)

peptides natriur tiques
Peptides natriurétiques
  • Moins de données
  • Mais rôle pronostique probable
  • 58 pneumopathies communautaires: seuil de 282 pg/ml: Se 89%, Sp 76%

Mueller C et al. J Intern Med 2005; 258: 391-3

slide24
IL-6
  • Marqueur pronostique précoceseuil de 999,5 pg/ml: Se 71,4%, Sp 76,5%

Fraunberger P et al. Shock 2006; 26: 10-2

  • Utile à la sortie+++
  • Cohorte de 1799 patients sortis vivants après pneumopathies: inflammation infra-clinique reflétée par des taux élevés d’IL-6 = FDR de mortalité à un an (CV, infections, I rénale, K)

Yende S et al. AJRCCM 2008; 177: 1242-7

la qu te du graal
La quête du Graal
  • Très nombreux marqueurs testés, sans succès (IL-6, IL-8, IL-10, NO, sTNFR1, sTNFR2…)

Pittet JF et al. AJRCCM 1997; 155:1187-205

  • Pneumoprotéines:- protéines associées au surfactant (SP-A, SP-B, SP-D)- antigènes associés aux mucines (KL-6)- protéine des cellules de Clara (CC-16)
la prot ine des cellules de clara
La protéine des cellules de Clara
  • Semble avoir un réel intérêt pronostique
  • Association des taux sanguins avec la mortalité chez 27 patients avec SDRA:médiane de 8,9 µg/l chez les survivants vs 19,9 µg/l chez les non survivants

Lesur O et al. ICM 2006; 32: 1167-74

champ de recherche actif
Champ de recherche actif
  • Multitude de candidats biomarqueurs
  • Études peu concluantes
  • MA: 600 études, 150000 patients BPCO
  • Tendance pronostique de:- 2 marqueurs dans les sécrétions (neutrophiles et IL-8)- 2 marqueurs sériques (TNFα et CRP)

Franciosi LG et al. Pulm Pharmacol Ther 2006; 19: 189-99

r sultats prometteurs
Résultats prometteurs
  • 167 patients BPCO avec VEMS à 40% hospitalisés pour exacerbation aiguë
  • Test de l’intérêt pronostique potentiel de 3 biomarqueurs (PCT, CRP et copeptine)

Stolz D et al. Chest 2007; 131: 1058-67

r sultats prometteurs33
Résultats prometteurs
  • RCT multicentrique sur 289 patients BPCO avec VEMS à 48%
  • Test de l’efficacité de corticoïdes inhalés + salmétérol sur les taux sériques de biomarqueurs spécifiques (SP-D) et non spécifiques (CRP, IL-6)

Sin DD et al. AJRCCM 2008; 177: 1207-14

r sultats prometteurs34
Résultats prometteurs
  • Réduction significative du taux de SP-D par rapport au placebo mais pas des taux de CRP ni d’IL-6
  • Réduction du taux de SP-D associée à amélioration clinique et du VEMS

Sin DD et al. AJRCCM 2008; 177: 1207-14

diagnostic
Diagnostic
  • Cystatine C sérique

Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22

Ahlstrom A et al. Clin Nephrol 2004; 62: 344-50

  • IL-18 urinaire spécifique mais peu sensible

Parikh CR et al. JASN 2005; 16: 3046-52

pronostic
Pronostic
  • Cystatine C
  • Augmentation > 50% des taux sériques permet de prédire le recours à l’EER avec Se de 82% et Sp de 93% chez des patients RIFLE F
  • Cystatine C urinaire (Se 92%, Sp 83%)

Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22

  • Autres: protéines et enzymes tubulaires (N-acétyl-β-D- glucosaminidase -NAG-, RBP, α-1 microglobuline)
pronostic38
Pronostic
  • Mortalité:
  • Cystatine C peu discriminante
  • IL-18 urinaire ++, tant en réanimation adulte que pédiatrique

Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22

Washburn KK et al. Nephrol Dial transplant 2008; 23: 566-72

cardiologie
Cardiologie
  • SCA:- troponines avec test ultra-sensible- growth differentiation factor (GDF) 15- heart-type fatty acid binding protein (H-TFABP)- thrombus precursor protein- myeloid-related protein (MRP)14
  • ICC:- chromogranine- adiponectine- galectine 3- osteoprotegerine
  • Progéniteurs endothéliaux circulants
sepsis
Sepsis
  • Matrix metalloproteinase 9(modèle porcin de choc septique)

Castellheim A et al. Scand J Immunol 2008; 68:75-84

  • Progéniteurs endothéliaux circulants

Tsaganos T et al. BMC Infect Dis 2006;6: 142

slide42
SDRA
  • Pneumoprotéines
  • Progéniteurs endothéliaux circulants

Burnham EL et al. AJRCCM 2005; 172: 854-60

conclusions
Conclusions
  • Multitude de biomarqueurs candidats
  • Faible proportion utilisable en routine
  • Intégration dans une démarche globale
  • Coût/efficacité
  • Pas de biomarqueur idéal
  • Recherche très active
discussion
DISCUSSION

Je vous remercie de votre attention…