larenks sel m lezyonlari l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
LARENKS SEL?M LEZYONLARI PowerPoint Presentation
Download Presentation
LARENKS SEL?M LEZYONLARI

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 128

LARENKS SEL?M LEZYONLARI - PowerPoint PPT Presentation


  • 1263 Views
  • Uploaded on

LARENKS SELİM LEZYONLARI. Prof.Dr.Ferhan ÖZ Dr.Alper ÖZDİLEK. Vokal Kord. Vo k al kord 3 histolojik tabaka Epitelyal bölge Lamina propria Süperfisyal bölge İntermedyal bölge Derin bölge Musküler bölge. Tanı. Hikaye (Sigara, Travma, Cerrahi, sistemik,ilaçlar) Endoskopik Muayene Rijit

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'LARENKS SEL?M LEZYONLARI' - Albert_Lan


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
larenks sel m lezyonlari

LARENKS SELİM LEZYONLARI

Prof.Dr.Ferhan ÖZ

Dr.Alper ÖZDİLEK

vokal kord
Vokal Kord
  • Vokal kord3 histolojik tabaka
    • Epitelyal bölge
    • Lamina propria
      • Süperfisyal bölge
      • İntermedyal bölge
      • Derin bölge
    • Musküler bölge
slide3
Tanı
  • Hikaye (Sigara, Travma, Cerrahi, sistemik,ilaçlar)
  • Endoskopik Muayene
      • Rijit
      • Fleksibl
      • Videostroboskopi
  • Görüntüleme Yöntemleri
      • MR,BT
videostroboskopi
Videostroboskopi
  • Vocal kord kapanması
  • Vocal kord vibratuar hareketler
  • Vokal kord mukozal dalgalanma
  • Simetri
normal larenks
Normal Larenks

34 yaşında bayan

Sanatçı: Klasik müzik

nod l
Nodül
  • Membranöz vokal kordun ortasında ve serbest kenarında yerleşen, genellikle bilateral olan simetrik epitelyal kalınlaşmalardır
epidemiyoloji
Epidemiyoloji
  • Okul çağı erkek çocuklarda (E:K 3:1)
  • Ses problemleriyle başvuran çocukların %80
  • Yetişkinlerde bayan ↑
  • Meslek?
  • Kleinsasser çalışmalarında şarkıcı nodülüne hiçbir erkekde rastlanılmadığını ifade etmiştir.*

Kleinsasser O: Microlaryngoscopic and histologic appearances of polyps,nodules,cycts, Reinke’s edema, and granulomas of the vocal cords. In Kirchner JA(ed):Vocal Fold Histopathology:A Symposium. San Diego, College-hill,pp.51-55, 1986

patofizyoloji
Patofizyoloji
  • Sesin yanlış kullanımı ve anksiyetenin meydana getirdiği aşırı kas gerimi
  • Lamina proprianın yüzeyel tabakasında vasküler dilatasyon ve konjesyon
  • Travmanın kronikleşmesi ödem → konnektif dokuda hyalinizasyon → fibrozise
patofizyoloji9
Patofizyoloji
  • Kord vokallerin 1/3 ön kısmı ile 2/3 arka kısmının birleşim yerinde sık (vibratuar hareketin en fazla bulunduğu yer)
histopatoloji
Histopatoloji
  • Lamina proprianın superfisyal tabakasında yoğun fibronektin tabakasından bazal membrana uzanan tip 4 kollagen bantlar
  • Bu patolojik durum niçin bazı vokal kord nodullerinin konuşma terapisine cevap vermediğini açıklamaktadır.*

Kleinsasser O: Microlaryngoscopic and histologic appearances of polyps,nodules,cycts, Reinke’s edema, and granulomas of the vocal cords. In Kirchner JA(ed):Vocal Fold Histopathology:A Symposium. San Diego, College-hill,pp.51-55, 1986

klinik zellikler
Klinik özellikler
  • Asemptomatik
  • Ses kısıklığı
  • Ses yorgunluğu, ara verme
  • Şarkıcılarda yüksek frekansta bozulma
  • Enfeksiyon sırasında daha da kötüleşme
  • Nodüllere infantlarda da rastlayabilmekteyiz.*

Benjamin B: Endolaryngeal Surgery, Martin Dunitz Ltd, London, UK, page 237, 1998.

slide12
Tanı
  • Anamnez
  • Rijit ve fleksible fiberoptik larengoskopi
  • Fusiform bir tabanla ya da daha dar bir tabanla oturan çıkıntı şeklinde görülürler
  • Daha büyük nodüller daha bariz, düzensiz, çevrede longitudinal tarzda ödeme neden olabilirler ve bazen anterior subkomissurde ikincil bir ödemle karşımıza çıkabilirler.
slide13
Tanı
  • Nodüllerde sık olarak görülen diğer bir bulgu, kord vokalde görülen hipervaskülarizasyon ve submukozal kanamalardır.
  • Nodüllerin yüzeyinde lökoplaki alanlarına rastlayabiliriz
slide14
Tanı
  • Nodülün fibröz ve sert yapılı olduğu durumlarda nodül bölgesinde vibrasyon gözlenmez.
  • Glottik kapanma nodüllü olan bölümde tam olmamakta ve kum saati manzarasını almaktadır.
slide15
Tanı
  • Birçok ses sanatçısında yoğun programı takiben vibrasyonun en fazla olduğu bölgede simetrik olarak şişlikler oluşabilir.
  • Ses istirahati ile 24-48 saatlik süre içerisinde kendiliğinden düzelirler.
slide16
Tanı
  • 29 yaşında bayan
  • Şarkıcı
  • son 24 saat ?
tedavi
Tedavi
  • Konuşma terapisien az üç ay
  • Psikiyatrist ve / veya psikologla ?
  • Üst solunum yolu enfeksiyonu!
  • Laringofaringeal reflü, alerji veya hormonal bozuklukların tedavisi
tedavi19
Tedavi
  • Puberteye kadar cerrahi yapılmaması önerilir (Submukozal skar, disfoni)
  • VLS → adinamik segment
  • Ancak Hiranonun 6-8 yaşına kadar olan dönemde vokal ligamanın olmadığını ifade etmesinden dolayı bu tarihten önce yapılan cerrahide skar oluşumunun daha nadir olduğu düşünülmektedir.
  • Çocuklarda özellikle sosyal endikasyon halinde cerrahi önerilir.*

Benjamin B: Endolaryngeal Surgery, Martin Dunitz Ltd, London, UK, page 237, 1998.

ne zaman cerrahi
Ne zaman cerrahi?
  • Sert
  • Konuşma terapisine cevap alınamayan
  • Sosyal yaşantısının etkileyen

nodüllerdecerrahi tedavi önerilir

cerrahi
Cerrahi

Bouchayer ileri sürdüğü teknikte

  • Nodül, merkezinden mikroforsepsle tutulup mediale çekilir, kıvrık mikromakas yardımıyla eksize edilir.
  • Bazı cerrahlar tarafından nodül eksizyonunda orak bıçak da kullanılabilmektedir.
cerrahi22
Cerrahi
  • Bouchayernodüllü vakalarının %23 gibi yüksek bir oranında mikroweb’e rastlarken,
  • Ford ve arkadaşlarının 105 nodüllü hastadan oluşan serilerinde bu oran %10.5 olarak bulunmuştur.*

Choi SS, Cotton RT: Surgical management of voice disorders. Pediatr Clin North Am 36(6):1535-1549 , 1989

cerrahi23
Cerrahi

CO2 lazer

  • Soğukcerrahidekimakasveyabistürininyerine

geçeçektarzdakiuygulama

  • Epitel üzerindekisınırlıkalınlaşmagösteren

nodüllerdelezyon medialize edilmedenlazerle

traşlanır.

vokal pol pler
VOKAL POLİPLER
  • Vokal polipler, kord vokalin ön veya orta 1/3 kısmında yerleşim gösteren, saplı veya sapsız ve genellikle tek taraflı lezyonlardır.
epidemiyoloji25
Epidemiyoloji
  • Selim larengeal lezyonlar içinde cerrahi müdahaleye en fazla ihtiyaç gösteren patoloji
  • Kleinsasser yayınladığı 900 vakalık raporunda
    • %76’sının erkek
    • E ort. yaş: 40
    • K ort. yaş: 38
  • Bilateral vokal polipli kişilerin büyük kısmını yoğun sigara kullanan ve sesini yanlış kullanan bayanlar teşkil eder.
  • Poliplerin %10’u bilateraldir (asimetrik)
  • %5 vakada tek taraflı ve multipldir
patofizyoloji26
Patofizyoloji
  • İrritanlara ek olarak kişinin sesini yanlış kullanması sonucu meydana gelir.
  • Polipler; kord vokalin lamina propriasının yüzeyel tabakasında yer alır ve kronik ödematöz sürecin son şeklini gösterirler.
  • Damar permeabilitesinde↑ = eritrosit, fibrin ve ödematöz sıvı intersellüler boşluğa ekstravaze olur.
  • Aspirin ve diğer antikoagülan ajanların kullanılması ↑ *

Benjamin B: Endolaryngeal Surgery, Martin Dunitz Ltd, London, UK, page 237, 1998.

histoloji
Histoloji
  • Jelatinöz polipler: Gevşek ödematözstroma ve seyrek kollegen lifler ile bunların arasında küçük kan damarları
  • Telenjiektazik polipler: Stromalarında fibrin birikintileri ve homojen eosinofilik depozitler barındırır. Kan damarları ↑
  • Miksttippolipler: En sıkgörülentiptir
klinik zellikler28
Klinik Özellikler
  • Asemptomatik
  • Ses kısıklığı
  • Ödematözpolipleranjiomatözolanlaranazarandahaazmiktardasesprobleminenedenolur.
  • Büyükpoliplerde
    • Havayoluobstrüksiyonu,
    • İntermitan disfaji
    • İrritasyonabağlıöksürük
slide29
Tanı
  • Rijit, flexible fiberoptik larengoskopi
  • Subglottik bölgeye uzanabilen polipler solunumla hareket ederler vekarşı kordda ise sürekli temasa bağlı olarak sığ bir depresyon görülebilir.
slide30
Tanı
  • Tek taraflıpoliplerkordvokallerdefarklıvibratuarfrekanslarmeydanagetirdiğiiçindiplofoniyesebepolabilirler.*
  • Stroboskopide; polibinbulunduğusegmentteglottikkapanmaolmadığıiçinkumsaatimanzarasıvardır.

Stringer SP, Schaefer SD: Disorders of laryngeal function.In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et all(eds) Otolaryngology ,ed 3. Philadelphia, Saunders pp 2257-2272, 1991

slide31
Tanı
  • Vibratuar özellik, telenjiektazik poliplerde jelatinöz poliplere göre daha fazla etkilenmiştir.
  • Polipli kordda daha fazla olmak üzere her iki kordda amplitüd azalmıştır.
jelatin z polip
Jelatinöz Polip
  • 22 yaşında bayan
  • Senkronize vibrasyon yok
telenjiektazik polip
Telenjiektazik Polip
  • 60 yaşında erkek
  • Politikacı
mikst polip
Mikst Polip
  • 33 yaşında bayan şarkıcı
tedavi35
Tedavi
  • Larengeal nodüllerde çoğunlukla küratif olabilen konuşma terapisi polipler için küratif olmaktan çok uzaktır.
  • İritanlarla beraber sigara içiminin kesilmesinin yanında konuşma terapisi ile başlanabilir.
tedavi36
Tedavi
  • Pedinküllü olan polipler, pedünkülün tabanından mikromakas veya bıçak yardımıyla eksize edilebilirler.
tedavi37
Tedavi
  • Sessil olan polipler ise medial mikroflep tekniği ile tedavi edilebilirler.
  • Mukoza mümkün olduğu kadar korunarak lezyondan ayrılır.
  • Lezyon künt diseksiyonla ve vokal ligamana zarar vermeyecek şekilde eleve edilir.
  • Mukoza yeniden defekti kapamada kullanılır.
  • Skar oluşumu ↓
tedavi39
Tedavi
  • CO2 lazer ?
  • Polibin sapına atışlar yapılır.
  • Eksizyon → kanama odakları vaporize edilir.
  • Neovaskülarizasyon alanları vasküler polibin tekrarlamasına neden olabilir.
vokal k stler
VOKAL KİSTLER
  • Vokal kistler, kord vokallerin özellikle orta 1/3’lük bölümünde, alt, üst veya serbest kenarda yerleşim gösteren selim larenks lezyonudur
epidemiyoloji41
Epidemiyoloji
  • Epidermoid
  • Mukusretansiyon

kistiolmaküzerefarklıikitipivardır.

  • Laminaproprianınyüzeyeltabakasındayerleşmekleberaberkistinboyutundakiartmayla alt tabakalarauzanım
  • Genelde tek taraflı görülmekle beraber nadirde olsa bilateral olarak rastlanılabilir. (Nodül ayrımı?)
  • E:K eşit
  • Yaş ort. 35-40
patogenez
Patogenez
  • Mukus retansiyon kistleri, müköz veya minör tükrük bezi glandlarının toplayıcı tüplerinin tıkanması
    • İç kısımda silyalı kolumnar epitel
    • Dış kısımda küboidal epitel
  • Bouchayer ve ark. kistlerin duvarında yaklaşık %40 vakada metaplaziye rastlamışlardır.
  • Tipik olarak uzun süre entübe kalan preterm infantların subglottik bölgelerinde rastlanılır.
patogenez43
Patogenez

Epidermoid kistlerin oluşum teorileri

  • Kongenital teoride; submukozal bölgede yerleşen epitel hücre artıkları
  • Travma sonrası iyileşme değişikliklerine bağlı.

Vokal ligamanın elastik veya kollajen liflerine yapışma daha sık

  • Duvarı: çok katlı stratifiye epitel
  • Kist içeriği kolesterol kristalleri, dökülen epitel artığı ve keratinden yoğundur.
klinik zellikler44
Klinik özellikler
  • Ses kısıklığı yavaş progresyon göstermektedir.
  • Nadir rastlanılmakla beraber kist boyutlarının arttığı özellikle çocuk hastalarda inspiratuar karekterde dispne görülebilmektedir.
slide45
Tanı
  • Bouchayer ve ark.kist tanısını vakaların
    • %10’ununda normal ışık kaynağı ile yapılan muayenede (büyük çoğunluğu epidermal kist)
    • % 55’inde stroboskopik inceleme de
    • %35 vakada ise genel anestezi altında yapılan mikrolarengoskopi esnasında koymuştur
slide46
Tanı
  • Karşı kord vokalde reaksiyonel olarak küçük düzeyde vaskülarite artışı ve ödem görülür.
  • Mukus retansiyon kisti kord vokalin serbest kenarında gland bulunmadığından dolayı, serbest kenarın hafif alt bölümünden kaynaklanır.
slide47
Tanı
  • Epidermoid kistler → büyük, oval, sarımsı renkte ve bazen bilateral
  • Mukus retansiyon kistleri →küçük gri renkli ve genelde tek taraflıdırlar.
  • Epidermoid kistler sesi mukus retansiyon kistlerine göre daha çok etkilerler.
slide48
Tanı
  • Stroboskopide diğer selim lezyonlara göre mukozal dalga daha fazla etkilenmekte hatta bazen hiç mukozal dalga görülmemektedir.
  • Nodül ve polipde olduğu gibi kistin önünde ve arkasında glottik kapanma defekti vardır.
tedavi49
Tedavi
  • Kist vakalarında sıklıkla gördüğümüz lokal enflamatuar değişikliklerin tedavisinde NSAİİ‘lar, dekongestanlar kullanılabilmektedir.
  • Non-produktif tarzdaki öksürüğün kesilmesi için anti-tussifler kullanılabilir.
  • Lokal enflamasyonun düzelmesi sağlandıktan sonra hastalığın kesin tedavisi olan kistin cerrahi eksizyonu gündeme gelir.
tedavi50
Tedavi
  • Kord vokal üst yüz ve ventriküle mümkün olan en yakın yerden kord vokal uzun eksenine paralel bir insizyon ile başlanır
  • İlk insizyonun orak bıçakla yapılmasını takiben, ağzı yukarı bakan mikro makasla insizyon tamamlanır.
  • Künt elevator kullanılarak, lamina proprianın superficial tabakası ile daha aşağıda yerleşen orta ve derin tabakalardan ayrılır ve kist duvarı ile karşılaşılır.
tedavi51
Tedavi
  • Bundan sonra diseksiyona kist duvarı ile vokal ligaman arasında kalınarak devam edilir.
  • Diseksiyonlar esnasında özellikle dikkat edilmesi gereken husus, vokal ligamana zarar verilmemesi ve kist içeriğinin dışarı çıkmasının engellenmesidir.
  • Vokal ligaman ile kist duvarı arasında diseksiyonu tamamladıktan sonra, yine künt ve keskin diseksiyon yardımıyla kist ile mukozal örtü arasındaki elevasyona geçilir.
tedavi52
Tedavi
  • Bölgede yerleşen kist extirpe edildikten sonra ikinci bir kist varlığı ihtimaline karşı kord vokal yeniden muayene edilmelidir.
  • Bu işlemin ardından istenilirse, kistten boşalan yere fibrin glue enjeksiyonu yapılarak mukoza eski yerine örtülür.
  • Kord vokal kistlerinde CO2 lazer uygulaması ancak ilk insizyon aşamasında ve inatçı kanamaların koagülasyonu amacıyla kullanılmaktadır.
re nke dem
REİNKE ÖDEMİ
  • Sıklıkla her iki kord vokalin tüm uzunluğu boyunca etkilendiği kronik ödematöz bir lezyondur.
  • Hemen hemen daima çift taraflı görülmekle beraber asimetrik olabilir.
epidemiyoloji56
Epidemiyoloji
  • Ödem genelliklekordvokalinüstyüzündedir.
  • İlerivakalardaödematözkitleninboyutundaartmaneticesinekitlepolipoidbirgörüntüalıp; solunumdanetkilenerekhareketlihalegelir
  • E:K eşit
  • Ort. 40-50 yaş
  • Özellikle 50 yaşüzeribayanlardaseskısıklığının en yaygınsebebireinkeödemidir
patogenez57
Patogenez
  • Reinke mesafesi; tarif eden kişinin adını taşıyan lamina proprianın yüzeyel tabakasına uyan potansiyel boşluk
  • Reinke boşluğunun sınırları;
    • Önde anterior komissür
    • Arkada aritenoid kartilajın vokal prosesi
    • Medialde üzerini örten epitel örtüsü
    • Lateralde vokal ligamandır
etyoloji
Etyoloji
  • Etyolojik incelemeler neticesinde sigara içiminin en major faktör olduğu sonucuna varılmıştır.
  • Bununla beraber
    • Sesin yanlış ve yoğun kullanılması
    • Hipotiroidizm
    • Reflü larenjit
    • Çevresel veya endüstrüel irritanlar
    • Postnazal akıntı
etyoloji59
Etyoloji
  • Fritzell ve Hertegard raporlarında reinke ödemli bayanlarda %94, erkeklerdeyse %98 oranında sigara içimine rastlamışlardır.
  • Bu çalışmada reinke ödemiyle alerji arasında herhangi bir bağlantı tespit edilmemiştir.
  • White ve arkadaşları özellikle tiroid fonksiyonlarına yönelik olarak yaptıkları araştırmada hipotiroidi ile böyle bir ilişki tespit etmemişlerdir.
patogenez60
Patogenez
  • Reinke boşluğu vasküler konjesyon, venöz staz ve zayıf lenfatik drenajdan dolayı sıvı birikimine maruz kalır.
  • Faktörler elimine edilmezse progresif olarak kötüleşir ve neticede kalıcı hale gelir.
patogenez61
Patogenez
  • Lezyontamolarakgeliştiğindeherbirkordundüzgünyüzeyli, translüsenvegerginbirgörünümaldığıgörülür.
  • Yüzeyepitelindegenişlemişkapillerlergörülebilir.
patogenez62
Patogenez
  • Ödem genelde bilateral vesimetriktir, ancakbirtaraftadiğerindendahabüyükiseolasıdiğerpatolojileraraştırılmalıdır
  • Reinke ödemiilekarsinomgelişimiarsındadirekbirilişkiolmamaklaberaberbazenödeminyüzeyindenalınanbiopsilerdedisplaziyerastlanılabilir
histoloji63
Histoloji
  • Histolojikincelemede, özelliklebazaltabakadaepitelyalhiperplazivardır .
  • Keratinoluşumuveyahiperkeratozisgörülmez.
klinik zellikler64
Klinik Özellikler
  • Hastaların tipik şikayeti, çok konuşan ve sigara içen bir kişideki progresif ses kısıklığı ve horlamadır.
  • Sesde kalınlaşmagörülür.
  • Ses diplofonik olup ses perdesinde azalma ve monotonlaşma vardır.
  • Bu hastalarda sık boğaz temizleme ve kuru öksürüğe sıkca rastlanır.
klinik zellikler65
Klinik Özellikler
  • Reinke ödemi ciddi boyuta ulaştığı takdirde sıvı dolu torba halini alan kord vokal flep halini alarak özellikle uyku durumunda obstrüktif karakter kazanabilir.
  • Reinke ödeminin uzun sürdüğü hastalarda bazen kord vokal ile fonasyon başarılamadığı için plika ventrikülaris disfonisi gelişir.
slide66
Tanı
  • Reinke ödemi küçük boyutta olduğu takdirde polip ile ayırıcı tanı zorluğu çıkarabilmektedir.
  • Yapılan stroboskopik incelemede, vibrasyon esnasında glottik kapanma tamdır.
  • Bilateral kord vokal hareketleri asimetriktir.
  • Mukozal dalga hareketi bariz olarak artmıştır.
reinke demi
Reinke Ödemi
  • 58 yaşında bayan
  • Evhanımı
  • 70 paket/yıl sigara
tedavi68
Tedavi
  • Hastalığın tedavisine herşeyden önce etyolojiye yönelik titiz bir araştırma sonrasında başlanmalıdır.
  • Sigaranın bırakılması
  • İrritan toz ve dumanlardan uzak durulması
  • Reflü larenjitli olan hastaya anti reflü tedavi
tedavi69
Tedavi
  • İleri vakalarda tedavi cerrahidir.
  • Ancak hiçbir zaman unutulmaması gereken kural; altta yatan nedenin eliminasyonudur
  • Konuşma terapisi altta yatan sorunun tedavisi açısından önemlidir.
tedavi70
Tedavi
  • Cerrahiye ventriküle mümkün olduğu kadar yakından ve kord vokal uzun eksenine parelel olarak yapılan diseksiyonla başlanır.
  • Diseksiyonu takiben reinke boşluğunun mukozadan elevasyonu yapılır ve mukoid kıvamlı sıvı aspire edilir.
  • Ancak bazen bu mukoid kıvamlı sıvı daha koyu ve fibrotik karekter kazanabilir. Bu durumda mikromakas kullanılarak etraf dokulardan sıyrılarak ekstirpe edilir.
tedavi71
Tedavi
  • Kleinsasser 1990 yılına ait olan yayınında reinke boşluğunun ön komissüre kadar uzanmadığı için aynı seansda heriki korda müdahale edilebileceğini ifade etmektedir.
  • Özellikle yüzeyde vasküler genişlemelerin fazla olduğu vakalarda CO2 lazer tekniği önerilen bir tekniktir
vokal kord gran lomlari
VOKAL KORD GRANÜLOMLARI
  • Genellikle, zor entübasyon, uzun süreli entübasyon, rijid bronkoskopi, larengofarengeal reflü, kronik öksürük ve kronik boğaz temizliğine bağlı olarak gelişen,posterior 1/3 kord vokal’de yerleşim gösteren selim larengeal lezyonlardır
epidemiyoloji73
Epidemiyoloji
  • Lehmann ve Widman bildirdikleri yayınlarında 1300 adet ses problemiyle başvuran hastalarından 61 adedinde granüloma rastlamışlardır.
  • Hastalığın başlangıcında vokal proçesin medial tarafını örten mukoperikondriumda inflamasyon veya öksürük atağı esnasında gelişen ülser görülür.
  • Bunu kronik boğaz temizleme kronik öksürük ve bağırma gibi irritatif faktörlerin takip etmesi halinde aritenoid kartilaj’da perikondrit ve kondrit gelişir.
patogenez74
Patogenez
  • Değişik nedenlere bağlı olarak meydana gelen posterior kord bölümündeki mukozal hasar ile açığa çıkan perikondrium epitelizasyondan önce enflamasyonun etkisiyle reperatif granülom gelişebilir.
  • Ancak bazı vakalarda granülom gelişmeksizin ülsere lezyon olarak kalabilir.
klinik zellikler75
Klinik özellikler
  • Kontakt granülom;belirli ses özelliğine sahip(düşük fundamental frekansda konuşan kişiler) agresif kişilik yapısında olan erkeklerde sık görülen bir tipdir.
  • Kontakt granülom aritenoid proçesde, genellikle tek taraflı olarak görülür.
  • Karşı aritenoid üzerindeyse epitelyal hiperplazi görülür.
klinik zellikler76
Klinik özellikler
  • Mosallam ve arkadaşları yaptıkları histopatolojik incelemede granülomların kollajenden zengin yoğun konnektif doku içinde artmış kapiller ağ ve fibroblast varlığını gözlemişlerdir.
  • Anemnezlerinden;geçirilmiş cerrahi girişim (genel anesteziyle), veya uzun süreli entübasyonvarlığı vardır.
  • Yapılan araştırmalarda granülomun varlığı ile entübasyon süresi arasında bir ilişki tespit edilmemiştir.
klinik zellikler77
Klinik özellikler
  • Entübasyonun yapılış şekli, kullanılan tüpün geniş oluşu ve enfeksiyon varlığı veya sonradan gelişmesi granülom gelişimine yardımcı olan faktörlerdir.
  • Ohman ve arkadaşları yaptıkları araştırmada granülomlu hastalarda özefagus motilite bozukluğunu %74 olarak bulmuşlardır. Aynı oran kontrol grubunda %30’dur.
klinik zellikler78
Klinik özellikler
  • Lehmann ve Widman ise 32 adet vakanın yalnız 1 adetinde reflü tespit etmişlerdir.
  • Feder ve Mitchell ise heriki grup (hiperfonksiyonel ve hiperasidik) vakanında aslında granülom gelşiminde temel faktör olmadığını asıl faktörün sesin yanlış kullanılması olduğunun ifade etmektedir.
klinik zellikler79
Klinik özellikler
  • Hasta ile diyaloğ esnasında granülom çok büyük boyuta ulaşmadıkça sesinde sadece hafif bir kısıklık duyulur.
  • Membranöz vokal kordlar normal ve glottik açıklık rahat kapanabildiği için öksürük esnasında veya konuşurken düşük ve monoton bir ses işitilir.
  • Kulak ağrısı!
slide80
Tanı
  • Larengoskopide vokal proçes bölgesinde üstü beyaz eksüda ile kaplı, çökük ülsere alan veya bu boşluğu dolduran granülomatöz doku tanı koydurucudur.
  • Asit reflüsüne bağlı olarak gelişen olgulardaysa bu bulguların yanında aritenoidin diğer kısımlarınıda içerisine alan eritem ve ödem tabloya eşlik etmektedir.
kontak gran lom
Kontak Granülom
  • 67 yaşında erkek
ent basyon gran lomu
Entübasyon Granülomu
  • 54 yaşında bayan
  • Evhanımı
  • Majör abdominal cerrahi sonrası 4 hafta entübasyon
teflon gran lom
Teflon Granülom
  • 56 yaşında bayan
  • unilateral vokal kord paralizisi
  • 1 yıl takip sonrası teflon enjeksiyonu
  • 12 yıl olmuş
tedavi84
Tedavi
  • Nedene yönelik medikal tedavi
  • Bu süreç içinde sosyal endikasyonlar dolayısıyla veya tedavide başarısızlık durumunda cerrahi tedavi seçilir.
  • Genel anestezi altında mikrolarengeal cerrahi yöntemiyle (tercihan CO2 lazer) granülom çıkarılır.
  • Cerrahi bölgeye lokal steroid enjeksiyonlarının rekürrensleri engellediği bildirilmektedir.
  • Post-op dönemde antibiotik ve antireflü tedaviye devam edilir.
sulkus vokal s
SULKUS VOKALİS
  • Sulkus vokalis;membranöz kord vokalin serbest kenarı boyunca yerleşen,üzeri epitel ile örtülü çentiktir.
  • Genelde bilateral ve oldukça nadir rastlanılan bir lezyondur.
epidemiyoloji86
Epidemiyoloji
  • Greisen yayınlamış olduğu 1400 vakalık ses kısıklığı ile takip ettiği serisinde 15 vakada sulkus vokalis tespit etmiştir.
  • Yine Milutinoviçe ait benzer bir çalişmada 1550 vakalık seride 11 adet sulkus vokalis vakası tespit edilmiştir.
  • Sulkus vergetüre ise sulkus vokalis’in bir varyantı olup kord vokalin serbest kenarı boyunca görülen atrofik çökmeyi ifade eder.
patogenez87
Patogenez
  • Kazanılmış / kongenital ?
  • Çocuklardada rastlanılabilmekle beraber yetişkinlerde, özellikle de ileri yaşlarda görülmektedir.
  • Bouchayer ve arkadaşları sulkus vokalis’in 4. ve 6. brankial arklardan kaynaklanan konjenital anomali olduğunu ifade etmişlerdir.
  • Bu iddialarına kanıt olarak, sulkus vokalisin özellikle sesini yanlış kullanma anemnezi olmayan, larenjit geçirmemiş çocuklarda görüldüğü ve yeterli bir tedavinin ardından yenilememesini göstermişlerdir.
histoloji88
Histoloji
  • Çaylan ve ark. yapılan çalışmada
    • Sulkus glottise fetus larenksindede rastlanılmıştır.
    • Ancak aynı çalışmada sulkusa kronik enflamatuar hastalıklar ve servikal travmada da rastlanılmıştır.
    • Hem konjenital hem de kazanılmış olarak görülebileceği ifade edilmiştir
  • Sulkus vokalis lamina proprianın yüzeyel tabakasında yerleşmiştir.
  • Yüzeyde kalınlaşmış stratifiye squamöz epitel mevcut olup sulkusun derininde hiperkeratozise rastlanılabilir.
  • Sulkusda kollagen liflerin sayısı artarken kapiller arterlerde azalma görülebilmektedir.
klinik zellikler89
Klinik özellikler
  • Sulkus vokalisde ses kısıklığı değişik yaş grupları için değişmeyen klinik semptomdur.
  • Özellikle erkeklerde sesde kalınlaşma ve çabuk yorulma sık görülür.
  • Sesde görülen çabuk yorulma hiperkinetik ses özelliğinden dolayıdır.
  • Hiperkinetik özellik, glottik kapanma defektini ortadan kaldırmak için harcanan çaba neticesinde ortaya çıkar.
klinik zellikler90
Klinik özellikler
  • Fonasyon esnasında vokal kordlar yay gibi gerildiğinden sesde çatallaşma görülebilir.
  • Ford ve arkadaşları sulkus vokalisin ciddi boyutta disfoniye neden olan destrüktif lezyonlardan minor vokal kord girintilerine kadar uzanan bir spektruma sahip olduğunu göstermişlerdir.
klinik zellikler91
Klinik özellikler

Ford vearkadaşlarına göre :

  • Tip 1: Normalses, konuşmaesnasındastroboskopikolarakgörülür.
  • Tip 2:Vibrasyondadüzensizlik, kapillerdilatasyon, vokal kordlarda ödem.Bouchayervearkadaşlarının 1985’te ifadeettiklerisulkusvergetüreileuyumludur. Histolojide;epitelyalkalınlaşma, laminaproprianınkayboluşuveepitelin direkt vokal ligamanatemasıgörülür.
  • Tip 3; bunlardaciddiboyuttadisfonivardır. Vokalkorddaderinsulkusailavetenpatolojikdeğişiklikleresıklıklarastlanılır.
slide92
Tanı
  • Larengoskopide membranöz vokal kord serbest kenarda tüm kord boyunca çökme olarak tespit edilir.
  • Bazen kenarlarda ödematöz füziform bir şişlik veya yay gibi eğiklik görülür.
  • Stroboskopik incelemede glottik kapanma defekti vardır.
  • Mukozal dalga girintinin olduğu segmentte kaybolur.
  • Fonasyon süresi çoğu vakada kısalmıştır.
tedavi93
Tedavi
  • Sulkusvokalis’leberaberepidermoidkistbulunabildiğiiçinbulezyonaranmalıdır.
  • Operasyonaorakbıçakyardımıylaglottiksulkusunüstsınırındanyapılaninsizyonlabaşlanır.
  • İnsizyondandevamedilereklaminaproprianınortavederintabakalarınazararvermeyecekşekilde künt diseksiyon yapılır.
  • Diseksiyon mukozal kıvrımınalttaki vokal ligamanazararvermedencepeçevre eleve edilmesinekadardevameder.
tedavi94
Tedavi
  • Diseksiyon mukozal kıvrımın vokal ligamana yapışması nedeniyle kıvrımın en derin yerinde zor olabilmektedir.
  • Daha sonra kıvrımın alt sınırından ikinci bir insizyon yapılır.
  • Bu insizyonda aynı ilk insizyondaki gibi vokal ligamana zarar vermeyecek şekilde submukozal olarak eleve edilerek mukozal kıvrım çepecevre etraf dokulardan diseke edilmiş olur.
vokal kord konkavitesi sulcus
Vokal Kord Konkavitesi Sulcus
  • 35 yaşında bayan hasta
  • Sağ vokal kord sulcus
  • Senkronizasyon kaybı ve glottik açıklık
larengeal pap llomatoz s
LARENGEAL PAPİLLOMATOZİS
  • Papillomatozis; tüm solunum sistemi mukozasında görülebilen rekürren karekterde selim bir neoplazidir.
  • Multipl respiratuar papillomatozis olarak isimlendirilmiştir.
patogenez97
Patogenez
  • Lezyonda human papillomavirüsüilkkez Lock vearkadaşlarıimmünoperoksidazboyamatekniğinikullanarakgöstermişlerdir.
  • Larengealformunda 6 ve 11 nolusubtiphakimiyeti vardır
klinik zellikler98
Klinik özellikler
  • Vakaların yarısında lezyonun yerleşim yeri larenksdir.
  • En sık anterior glottis, özellikle’de ön komissürde yerleşir.
  • Hastaların 3’te 2’si 15 yaş altı çocuklardır.
  • Hastalığın en yoğun görüldüğü yaş grubuysa 5 yaş altı çocuklardır.
slide99
Tanı
  • Tanı’da southern blot hibridizasyon, in situ hibridizasyon ve polymerase chain reaction(PCR) teknikleri kullanılmaktadır.
  • Lezyonun histolojisinde etrafı hiperplastik maturasyon gösteren squamöz epitelle örtülü hipervasküler fibrokonnetif doku ve papiller uzantılar görülür.
  • Epitel’de keratinizasyon ya hiç yok yada çok hafifdir.
slide100
Tanı
  • Histolojisinde erken dönem karsinom ile ayırımda bazen güçlükle karşılaşılabilir.
  • Batsakis’e göre malign transformasyon son derece nadir görülmekle beraber özellikle radyoterapi gören ve hastalığın juvenil formunda görülmektedir.
klinik zellikler101
Klinik Özellikler
  • Batsakis ve arkadaşları yaptıkları çalışmalar neticesinde hastalığın 2 farklı klinik form gösterdiğini ifade etmişlerdir.
  • Bunlar jüvenil ve yetişkin formlardır.
  • Bunlardan jüvenil olanı daha agresif seyretmektedir.
  • İnfantlar kliniğe genellikle ses kısıklığı ve ağlama’da görülen değişiklik nedeniyle getirilirler.
  • Bazen solunum zorluğu kliniğe başvuru nedenidir.
slide102
Tanı
  • Larengoskopikincelemeylebirbirindenayrıfarklıbüyüklüklerdesessilpembemsikırmızıkitlelerşeklindegörülür.
  • Tanı, makroskopikmuayeneileşüpheyedüşülürsealınanbiopsininhistopatolojikincelemesiylekonur.
  • Stroboskopi’de; glottisvibratuarsiklusboyuncatamolarakkapanmaz, maksimumkapanmadaaçıklıkdüzensizlikgösterir .
  • İkikordunhareketleriasimetrikolupbaşarılıvibrasyonlaraperiodiktir.
tedavi103
Tedavi
  • Cerrahi tedavinin hastalığın kesin tedavisi açısından rekürrens nedeniyle yetersiz oluşu münasebetiyle pekçok ilaç tedavide denenmiştir
  • Ribavirin, cidofovir, metotreksat, podofilin, tetrasiklin, arsenik, bizmut, potasyum iod içeren bileşikler, androjenler ve interferon kullanılan tedavi araçları olmuşlardır.
  • Tedavide uygulanan diğer yöntem, Fotodinamik terapidir
hemanjiomalar
Hemanjiomalar
  • İnfantlarda görülen en yaygın larenks tümörü hemanjiomadır.
  • Larenks hemanjiomları hayatın ilk 2-5 yılı içinde yavaş tarzda regresyona uğrarlar.
  • Larenksde yerleşim gösteren hemanjiomlar erişkin ve pediatrik olmak üzere 2 tipe ayrılır.
  • Ayrıca vasküler lezyonları boyutuna ve mikroskobik görünüşüne göre kapiller ve kavernöz olarakta sınıflandırabiliriz.
klinik zellikler105
Klinik özellikler
  • Erişkin tip sıklıkla glottik veya supraglottik yerleşim gösterirve kavernöz tipdedir.
  • Pediatrik konjenital tip ise hemen hemen daima subglottik yerleşimli olup kapiller tipdedir.
  • Konjenital hemanjiomalar artmış mitotik aktiviteye sahip olup postnatal erken dönemde hızlı bir büyüme gösterirler.
klinik zellikler106
Klinik özellikler
  • E>K
  • Büyük kavernöz hemanjiomlar veya vasküler malformasyonlar hava yolu obstrüksiyonu, yutma zorluğu, boğaz’da yabancı cisim hissive bazen kanamaya neden olur.
  • Anjiografi ve aynı seansda yapılan terapötik embolizasyon hastalığın teşhis ve tedavisinde önemlidir.
mikrovask ler lezyonlar
Mikrovasküler lezyonlar
  • Kapiller ektazi veya vokal varis
  • Bu lezyonlara özellikle sesini profesyonel olarak kullanan bayanlarda rastlamaktayız.
  • Klinikte karşımıza çoğunlukla ses kısıklığı şeklinde çıkmakla beraber bazen asemptomatik olabilmektedir.
  • Ses kısıklığını glottik kapanmayı veya vibratuar paterni değiştirerek yapar.
klinik zellikler108
Klinik özellikler
  • Vokal kord üzerinde yerleşen vasküler yapı normalde vokal kordların uzun eksenine parelel olarak yerleşmiştir.
  • Bu durum kordların normal vibrasyonunu engellememektedir.
  • Glotik kapanma ve vibratuar paternin bozulmasından meydana gelen kitle etrafında oluşan enflamasyon sorumludur.
klinik zellikler109
Klinik özellikler
  • Kord vokal üzerinde yerleşen kapiller ektazinin gelişimine ilişkin bilgilerimiz hala net değildir.
  • Sesin fazla kullanılmasına bağlı olarak gelişen kapiller ektaziler özellikle sesini profesyonel olarak kullanan kişilerde görülür.
  • Bu durum özellikle sesini profesyonel olarak kullanan bayanlar için doğrudur.
tedavi110
Tedavi
  • Lin ve arkadaşları hormonal bozukluklarındüzeltilmesinin bu lezyonlardaki rekürrensleri önlediğini ifade etmişlerdir.
  • Hastadaki mevcut ses kısıklığına rağmen vokal kord üst ve medial yüzeyinde vasküler bir lezyon görülemiyorsa lezyon alt yüzeyde olabilir.
  • Konuşma terapisi
tedavi111
Tedavi
  • Hastalıkta cerrahi tedavi; rekürren, hızlı büyüme gösteren varis, konuşmayı fazla etkileyen kitle, ve korddan sarkan hemorajili vakalarda öncelikle düşünülmelidir.
  • Bazı hastalarda erken menstruel ve premenstruel dönemde varisin kitlesinde artma olmaktadır.
tedavi112
Tedavi
  • Cerrahi girişime karar verilen vakalarda öncelikle tercih edilen metod CO2 lazer uygulamasıdır.
  • Genel anestezi altında süspansiyon larengoskopisi hazırlanırken endoskop vokal kordlara bası uygulamamalıdır.
  • Lazer atışları en küçük güç, tek atış ve koagülasyon modunda yapılarak damar kümesi ve bu kümeyi besleyen vasküler yapının koagülasyonu sağlanır.
tedavi113
Tedavi
  • Bu işlemin ardından koagüle olan damar kümesi forsepsle medialize edilerek mikromakas yardımıyla eksize edilir.
  • Eksizyonu takiben oluşabilecek yeni kanamalar lazer yardımıyla koagüle edilir.
larengeal varis
Larengeal varis
  • 44 yaş bayan
  • Şarkıcı
larengeal hemoraji
Larengeal Hemoraji
  • 50 yaş bayan
  • Şarkıcı
  • Sesini zorlama ve aspirin öyküsü var
  • Sık tekrar: anjiomatöz polip
kord vokal de skar
KORD VOKAL ‘DE SKAR
  • Kord vokal skarı; vokal kordların herhangi bir yerinde yerleşebilen, genellikle travma, zorlu entübasyon, yanık ve yanlış cerrahi teknik sonrasında gelişen nedbe dokusudur.
patogenez117
Patogenez
  • Skar dokusunungelişimi, kollajenliflercezenginolanlaminaproprianınortavederintabakasına (vokal ligaman)cerrahigirişimesnasındazararverilmesineticesindedir.
patogenez118
Patogenez
  • Soğukcerrahigirişimlerindegerekaspiratörgereksesoğukcerrahialetlerlelaminapropriaortatabakasınazararverilip skar gelişiminenedenolunabilinir.
  • Skardokusuincelendiğinde normal dokudandahakatıvesertolanyoğunkollajenolduğugörülecektir. Bukollajentabakadakiartmaylahastanınseskalitesiarasındadirekbirilişkivardır.
klinik zellikler ve tan
Klinik özellikler ve Tanı
  • Operasyon sonrası başvuru
  • Endoskobikmuayeneile vokal kordlarüzerindedüzensizlikveya normal bir epitel görüntüsüizlenir.
  • Normal görülebilen vokal kordlar VLS incelemesindeadinamiksegmentgösterirler.
  • Bualansağlammukozaaltındakiskarlıbölgeyigöstermektedir.
tedavi120
Tedavi
  • Hastaya konuşma terapisi, cerrahi öncesinde başlatılmalıdır.
  • Operasyon kararında diger önemli bir husus skar dokusuna müdahale ile ilk cerrahi arasında en az 18 aylık sürenin bulunması gerektiğidir.
tedavi121
Tedavi
  • Operasyona, skar dokusunun lateralinden, orak bıçak ile yapılan insizyonla başlanır.
  • İnsizyonu takiben nedbe dokusunun hemen altından ve vokal ligamanın üstünden künt diseksiyonla skar dokusu etraf dokulardan diseke edilir.
  • Diseksiyona mikromakasla devam edilebilmektedir.
larengeal web
LARENGEAL WEB
  • Supraglottik, glottik ve subglottik bölgede yerleşebilen, konjenital olabilmekle beraber çoğu zaman önceki kaba larengeal cerrahiye bağlı olarak gelişen, larenksin heriki yarımını birbirine bağlıyan perdemsi yapıdır
patogenez123
Patogenez
  • Hastalığınkonjenitalolanformularenksinembriyolojikgelişimiesnasındarekanalizasyonanomalilerinebağlıolarakgelişir.
  • Buformun en ileridüzeyilarengealatrezidir.
  • Akkiz form konjenitalolana göre dahasıkgörülür;oran 3/2 ‘dir.
  • %75 oranında glottik
  • Akkiz form, değişiknedenlerebağlıolarakyapılanlarengealgirişimesnasında(vokal kordlarınözellikleönkomissürbölgesinde )kabavekontrolsüzhareketinyapılmasınabağlıolarakgelişir.
klinik zellikler124
Klinik özellikler
  • En sık rastlanılan bulgu ses kısıklığıdır; bunu webin boyutları ile orantılı olarak değişen hava yolu obstrüksiyonu izler
  • Cohen, web’li hastalardaki klinik gözlemlerine göre ses değişikliklerini; zayıf ve fısıltı şeklinde ses, afoni, kaba ve kısık ses şeklinde gruplandırmıştır
slide125
Tanı
  • Konjenitalolan form geneldeasemptomatiktir; ancak infeksiyon varlığındasemptomlarınortayaçıkmasıveyacerrahigirişimlerdeentübasyonesnasındatesadüfengözlenmesiiletanıkonur.
  • Genişkonjenitalweblerdeysedikkatçekenbulgularhavayoluobstrüksiyonu, zayıfağlamavenadirenafonidir.
  • Larengeal web genişolursadoğumodasındaentübasyonveyatrakeotomigerekebilir.
larengeal web126
Larengeal Web
  • 61 yaşında bayan
  • Evhanımı
  • Ehlers-Danlos
  • İdyopatik özefagial striktür sebebi ile yapılan dilatasyon girişimi sonrası gelişen ant. web
tedavi127
Tedavi
  • Tekyöntemcerrahidir.
  • Genelanestezialtındamikroskobiklarenkscerrahisiyöntemiyle web ortahattanensizyonyapılarakikiyeayrılır.
  • Buensizyonun CO2 lazerileyapılmasıözelliklesubglottikbölgeyeuzananweblerdekolaylıksağlıyacaktır.
  • Ensizyonyapılanbölgeye eksternal desteklibir silastik plakkullanılmadığısüreceçokkısabirsürede web eskihalinegelecektir.
  • Silastik plakkullanılmasınaragmen web cerrahisindesonuçlarınbaşarılıolduğusöylenemez.