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1. Direitos Reprodutivos e sexuais e integridade corporal no parto: Simone Grilo Diniz Professora, Depto. Saúde Materno-Infantil, Faculdade de Saúde Pública/USP - REHUNA
2. ”Além de serviços adequados de aborto e o fim da esterilização involuntária, a liberdade reprodutiva significa: a disponibilidade para todas as pessoas de creches e escolas de boa qualidade, moradia decente, apoio social e salários adequados para o sustento de filhos, e assistência à saúde de boa qualidade à gravidez, parto e pós-parto. Significa também liberdade de escolha sexual, o que implica no fim de normas culturais que definem uma mulher em termos de ter filhos e viver com um homem; uma afirmação dos direitos das pessoas de ter filhos fora das famílias convencionais; e a transformação dos arranjos sobre os cuidados com as crianças, de forma que estes sejam compartilhados entre mulheres e homens.” (CARASA, p11, italics added. In: Petchesky, Ros. On the Unstable Marriage of Reproductive and Sexual Rights The Case for a Trial Separation. Conscience, Spring 2006.)
4. Os conceitos e as conferências da ONU década de 90 (Rio, Viena, Cairo e Pequim O deslocamento da questão do planejamento familiar para além do problema da suposta explosão demográfica (Rio, 1992)
O marco dos Direitos Humanos das Mulheres: direitos reprodutivos e direitos sexuais. Violência de gênero e direitos humanos e questão de saúde (Viena, 1993)
Institucionalização dos direitos reprodutivos: saúde reprodutiva no marcos desses direitos. (Cairo, 1994)
O advento dos direitos sexuais, legitimados na Conferência de Pequim. Saúde, gênero e sexualidade. (Beijing, 1995)
5. Capítulo VII – Direitos reprodutivos e saúde reprodutiva “O direito de tomar decisões sobre a reprodução livres de toda discriminação, coação e violência.”
O enorme e subestimado impacto da violência na saúde reprodutiva: da AIDS ao caso das mortes violentas no CGP
Também reconhece:
- que é preciso melhorar a qualidade da atenção oferecida pelos programas de planejamento familiar;
- os efeitos das DSTs e do HIV/AIDS sobre a saúde, em particular sobre a saúde da mulher, como uma preocupação importante que deve ser enfrentada mediante diagnóstico e tratamento nos serviços de saúde reprodutiva.
7. Na década de oitenta, a bandeira: Maternidade voluntária,
Segura
Prazerosa, e
Socialmente amparada
Questões para a democracia, questões para políticas públicas
8. Maternidade voluntária Para quem não quer (agora)
Informação sobre o corpo
Informação sobre os métodos
Acesso aos métodos contraceptivos
Aborto legal e seguro
Para quem quer – em aberto
Apoio à concepção (fertilidade normal, esterilidade, soro-discordância, diversidade sexual)
Gênero: os direitos reprodutivos dos homens
9. Maternidade/Reprodução Segura Não morrer em decorrência da gravidez, do parto ou do pós-parto, aborto, contracepção
2007 - 20 anos da iniciativa Maternidade Segura – Resultados?
Não adoecer em decorrência da gravidez, do parto ou do pós-parto
Morbidade materna invisível: “Entre dores parirás”. Direito à integridade física e emocional: Reino Unido e suicídio.
Democracia e equidade - Brasil: saúde como direito de todos e dever do Estado.
Direito à assistência segura: nem morrer por falta de assistência nem por assistência inapropriada
10. Maternidade prazerosa: como assim? Ser mãe não é padecer? Des-reprodutivizar a sexualidade, e também
Re-erotizar a reprodução – a reprodução (também) como experiência erótica.
O parto como evento potencialmente saudável e a satisfação.
A maternidade como experiência genital – redescrição radical do gênero.
11. Novas palavras, redescrições Nada de politicamente útil acontece até que as pessoas comecem a dizer coisas nunca ditas antes, permitindo assim que visualizemos práticas novas, ao invés de apenas analisar as velhas (Rorty, 1993).
12. Democracia: direito a estar livre de tratamento desumano, cruel ou degradante no parto (Cladem, 1998) Fotos Paulo Batistuta
14. Maternidade/ reprodução socialmente amparadas Instituições: disciplinar o trabalho gratuito das mulheres em cuidar (das crianças, homens, enfermos e velhos).
Às custas dos direitos à renda, à escolarização, á propriedade, a ir e vir, das mulheres.
Maternidade: menor renda, menor avanço na carreira, menor mobilidade social
Maternidade: associada a mais violência
A “ética do cuidado” e a “ética da justiça” e as relações de gênero (Bubeck)
Reprodução como trabalho: o lugar das políticas sociais na justiça de gênero.
15. O custo da maternidade como forma de violência patrimonial (esfera privada e pública) Para as mais ricas: Ann Crittenden calculou em mais de um milhão de dólares a perda de renda de uma mulher profissional por filho. (The price of motherhood)
Para as mais pobres: renda adicional das mulheres associada “`a vaga na creche”
O papel do homem provedor:relações de gênero e conflito adicional – quem cuida?
16. “...a transformação dos arranjos sobre os cuidados com as crianças, de forma que estes sejam compartilhados entre mulheres e homens.”
Maternidade voluntária,
Segura
Prazerosa, e
Socialmente amparada: na familia e na sociedade, Estado – políticas públicas e mudança cultural,
As maternidades subalternas
Questões para a democracia
17. Gênero, maternidade e desigualdades, hierarquias e discriminação (baseado em Gayle Rubin, 1984)* Todas as combinações/ sinergias são possíveis
18. O que nos aprendemos Sobre o parto de baixo risco (mães e bebês saudáveis) O parto é sempre uma experiência física e emocionalmente terrível
O parto geralmente leva a seqüelas sexuais, frouxidão irreversível.
A cesárea dói menos que o parto normal, e é mais confortável.
Homem que é homem desmaia no parto, se ver ficará com trauma sexual.
O parto normal é mais perigoso para o bebê
Logo, quanto mais rápido terminar, melhor. Melhor prevenir com a cesárea.
Logo, melhor fazer uma episiotomia ou prevenir o parto através da cesárea.
Logo, a mulher é poupada de sofrimento se faz uma cesárea.
Logo, melhor mantê-los a distancia, ou bem longe da vagina.
Logo, melhor uma cesárea para não expor a risco.
19. Novo paradigma sobre assistencia ao parto – baseada em evidências / baseada em direitos Garantir que mais gestantes entrem em trabalho de parto fisiológico
Fazer do parto vaginal em evento tranquilo, apoiado, promovido, agradável, informado, acompanhado. Parto fisiológico – melhores resultados para o bebe (transicão respiratória etc)
Prevenir cesárea eletiva - recuperação mais lenta e penosa, dificuldade nas funções corporais
20. Novo paradigma sobre assistencia ao parto – baseada em evidências / baseada em direitos Parto fisiológico – melhores resultados para o bebe (transição respiratória etc)
Prevenir cesárea eletiva - recuperação mais lenta e penosa, dificuldade nas funções corporais
Garantir que mais gestantes entrem em trabalho de parto fisiológico
Fazer do parto vaginal em evento tranqülo, apoiado, promovido, agradável, informado, acompanhado.
21. Novo paradigma sobre assistencia ao parto – baseada em evidências / baseada em direitos Prevenção da dor iatrogênica
Promover a integridade corporal, auto-cuidado sexual
Prevenir o uso de procedimentos dolorosos como ocitocina, cortes, imobilizacao, isolamento afetivo
Prevenir episiotomia e lesoes genitais - evitar puxo dirigido, litotomia, Kristeller, baixar o perineo, forceps - apressar o parto sem razões médicas
22. Porque a integridade corporal no parto é importante e deve ser um objetivo da assistência? É um direito humano (Declaração dos Direitos Humanos)
É muito melhor para a saúde da mulher (menor dor, melhor conforto amamentação, retomada vida sexual, menor risco de infecção, diminui riscos de stress pós-traumático e de depressão pós-parto etc)
É melhor para a saúde do bebê (vínculo, amamentação, prevenção do sofrimento materno)
Menor stress nas relações familiares / parentais / conjugais
É coerente com as evidências científicas
Integridade corporal: sem episiotomia, sem cesárea, sem laceração >= 2º. Grau.
23. Fatores associados ao maior risco de trauma perineal Posição de litotomia
Episiotomia de rotina
Puxo dirigido (faça força!)
Manobra de Kristeller (pressão fúndica)
Manipulação do períneo
Fórceps, vácuo extrator
Peridural aumenta o risco de episiotomia, fórceps, mais freqüente litotomia e ocitocina
Viés de pesquisa: Isso é o “Parto vaginal”?
Fonte: Enkin: A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth
24. Fatores associados ao menor risco de trauma perineal Liberdade de posição no parto
Episiotomia restrita (%? 10-20%)
Puxos espontâneos
Evitar manobras como a de Kristeller, pressão sobre o períneo.
Evitar fórceps, vácuo extrator
Prevenir a dor iatrogênica que faz a peridural necessária (ocitocina, manobras, episiotomia e sutura.
Fonte: Enkin: A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth
27. Questão desta etapa: Os diferentes modelos de assistência Como é a atenção ao parto / à parturiente em cada um dos serviços?
Que procedimentos são feitos e com que frequência?
Quem faz qual trabalho?
Quais os resultados quanto à saúde (morbidade) e satisfação das mulheres e famílias com a assistência?
29.
A prevalência de procedimentos em cada local de parto, representativos de diferentes modelos de assistência.
Associação da prevalência (frequência) de procedimentos sobre os resultados maternos e neonatais, positivos e negativos (aceleração, indução, posição, restrição ou não de movimentos, de alimentos, episiotomia, kristeller, acompanhantes, manejo da dor)
Durante a etapa qualitativa, foram conduzidos grupos focais, que também foram usados para refinar os instrumentos da segunda etapa da pesquisa, que será prospectiva
30. Satisfação para a mulher sobre a experiência do parto Satisfação com a assistência - por procedimento –
Desejo de repetir o local de parto em uma gravidez subsequente
Avaliação de quais aspectos da assistência mudaria, se tivesse o poder para tanto
Pergunta-chave: imagine que você é a diretora do serviço, poderosa e com todo o recurso necessário para mudar o que quiser...
32. Resultados preliminares Comparação da etapa retrospectiva entre o CPN e o Hospital Típico em São Paulo.
A qualidade do registro é precária, muito pior no HT.
Grupos focais e entrevistas com puérperas nos hospitais Típico e Galba, e grupos focais com gestantes nas UBSs, e questionários / entrevistas com puéperas
41. Padrão de sobretratamento Mulheres de “baixo risco” Indicadores sintéticos (dados preliminares):
Integridade corporal (sem episiotomia e lacerações vaginais >= 2º. grau, cesárea)
CPN 64,1% e HT 18,1%
Relação mãe-bebê na primeira hora / afastamento MB por qualquer causa – registro não permite inferência
Presença de acompanhantes (3,7% no HT e 93,7% no CPN)
Satisfação da mãe com a assistência
42. Opinião das mulheres Acompanhantes:
Eu ia falar que eles pensam, o pessoal pensa que a gente é muito leiga né, não sabe dos direitos, então vai passando. Assim, a gente até deixa passar algumas coisa devido a certas coisas mesmo né. Porque depois vai voltar contra a gente mesmo, né. Igual ela disse “Acaba sendo mal vista”, a gente quer preservar isso, mas às vezes, não compensa muito, né? Tem que falar “A lei é essa” e pronto, né?
43. Acompanhantes Altamente associado a maior satisfação (segurança, apoio, sentir junto, família, proteção)
Sentimentos de despreparo dos acompanhantes
Onde estão os acompanhantes na rotina do pré-natal?
Informação sobre os direitos.
44. Satisfação e relação com profissionais Então, o que acontece eles não usam a calma, eles falam, pelo contrário “Fica quieta senão eu vou parar” “Se você gritar eu vou parar” Como pode parar um trabalho de parto no meio do caminho, entendeu? Então, não existe isso “Ah, se você ficar fazendo isso aí eu vou parar, não vou continuar”, né. Então, realmente essa é a experiência nossa, a minha por exemplo, foi terrível.
Muitos relatos de confrontos físicos
45. Episiotomia: “levar ponto é muito ruim” Eu ganhei um filho meu em outro hospital, no Menino Jesus, há oito anos atrás. A diferença de lá pra cá é que não tem pré-parto e você não fica naquela sala sofrendo, gostei também porque você fica sozinha, cê não vê o outro parto que é mais sofrido que o seu; você já passa pelo seu sofrimento e não fica pelo sofrimento dos outros. E também gostei da parte de não levar ponto e dar ponto, porque é muito ruim.
46. Oportunidades e problemas “Eu tinha medo de vir aqui, mas eu adorei!”
Postura mais humanizada / expectante pode ser tomada por indiferença: “Não fazem nada para ajudar a mulher”
Compreensão das intervenções de rotina como ajuda (ocitocina, episiotomia, cesárea) – dos profissionais certamente. Pre-natal?
Corremos o risco de passar da etapa “não explica e faz com todo mundo” para “não explica e não faz com todo mundo”
Material educativo, impressos (falta tudo). “Pula o
parto”.
47. Questões emergentes O soro é odiadíssimo. “Tem que induzir porque tem muita mulher”. Uso muito generalizado e descolado da boa indicação clínica.
Em SP: “ficar em casa até não agüentar mais para evitar o soro e ficar sozinha desprezada”.
“O toque” é descrito como inoportuno e indelicado, bruto, mas não é apenas para diagnóstico (manobras muito penosas como descolamento de membranas, redução do colo, baixar o períneo, todas invisíveis)
Muita violência institucional, incluindo confronto físico
