Cancer

1. DR DJELLOUT Cancer bronchique non à petites cellules Introduction CBNPC est le premier cancer chez l’homme et l’un des tous premiers chez la femme. Véritable problème de santé publique. Le Dg est histologique, la fibroscopie est l’examen clé. La chirurgie est le TRT de choix, mais reste insuffisante car la survie à 5 ans après chirurgie est de 50% pour stadeI ; seulement 25% sont opérables.Du fait d’une maladie longtemps asymptomatique, lamajorité des patients présentent d’emblée une maladie à un stade localement avancé oumétastatique ce qui grève la survie. Tous stades confondus, la survie relative à 5 ans est estimée à environ 14 %. Accessible à la prévention : principale facteur de risque est le tabagisme. Epidémiologie - CBNPC :Première cause de mortalité par cancer chez l’homme, la 2em chez la femme (après kc sein). Age médian : 60ans ;le rajeunissement des malades : les moins de 45 ans représentent maintenant plus de 10 % des cas – Chez les moins de 45 ans on rencontre proportionnellement plus de femmes que d’hommes, plus d’adénocarcinomes. Sex-ratio : 6 /1 (USA 3/1) – Incidence annuelle : 20 000 cas ; prévalence : 60 000. - CBPC représente actuellement 15 à 20 % des tumeurs bronchiques primitives,et survient préférentiellement entre 55 et 65 ans ;quatrième cause de mortalité par cancer. Sex-ratio :6/1. Facteurs de risque CBNPC : 1-Tabac : facteur de risque essentiel 90% cas. Le parallélisme consommation cigarette et incidence kc est connu. Le risque relatif d’un fumeur= 4-30 fois non fumeur ; ex : fumeur 20P/A a 11 fois risque de développer un kc. Pas de dose seuil. La quantité et âge de début facteurs importants : notion de p/a. Le tabagisme passif augmente le risque relatif 1,35(serait responsable de 25% kc des non fumeurs, femmes++) 2-Expositions professionnelles : 10 à 15 % des kc ; asbeste, métaux lourds, hydrocarbures,… rôles synergique avec le tabac. 3-Radiations. 4-Hérédité : son rôle est mal défini. 5-Facteurs hormonaux : évoqués chez la femme non fumeuse. Dépistage Par RT, cytologie des expectorations chez les patients à risque (+50 ans, +1P/A). Récemment par TDM à faible dose apparaît prometteuse (mee petits cancers débutants). Mais : le nombre de nodules bénins découverts, l’irradiation, le coût-efficacité, l’effet d’un tel dépistage sur la mortalité liée au CBP. Son intérêt n’est pas établi. Anapath Classification OMS : 4 types 1-Carcinome épidermoide 60% 2-Carcinome à petite cellules 20% 3-Adénocarcinome 15 % 4-Carcinome indifférencié à grande cellules 10 % 1

2. DR DJELLOUT Carcinome épidermoide : Se développe à partir épithélium malpighien. Bronche lobaire ou segmentaire. Tumeur végétante en « chou-fleur » obstruant la lumière. Si périphérique : nécrose centrale ; svt proximal : pneumopathie obstructive. Histo : ponts intercellulaires ; kératinisation ; formations de « perles cornées » Cancer du fumeur (95 à 100 %), touche plus les hommes, le dédoublement est lent, le plus chirurgical. Carcinome à petite cellules : Origine neuroendocrine du système APUD. Voie aériennes proximales. Invasion des VX+ lymphatiques très précoce (relais gg hilaires et med). Histo : petites cellules pauvres en cytoplasme, noyau hyperchromatique, formes composites. Chimio sensible. Adénocarcinome : Issue de muqueuse glandulaire. 4 s/groupes : acinaires-papillaire- solide muco sécrétant-bronchiolo alvéolaire. Plus fréquents chez la femme, sujet jeune, souvent métastasé,Périphérique en sous pleural. CBA : 1% CBP ; pas de destruction de l’architecture alvéolaire, les alvéoles st tapissés par cellules cancéreuses. Rx : pneumonie. Carcinome indifférencié à grande cellules : Dg d’exclusion, tumeurs qui n’ont pas l’aspect CPC ni différenciation épidermoide ni glandulaire. Tm périphérique volumineuse. Autres cancers (rares) : Tumeurs " à malignités atténuées" : Carcinoïdes, Carcinomes adénoïdes kystiques. Sarcome, lymphome... Formes mixtes (Tumeur composite). Immunohistochimie -Typer Tm peu différenciée, orienter vers une origine primitive ou métastase. -Les Ac utilisés : cytokératine – EGF (epidermal growth factor) – TTF1 (thyroid transciptor fact 1) – chromagranine A – CD 56 – ACE Diagnostic I-Interrogatoire : tabagisme, profession, ATCD broncho-pulmonaires, perte de poids. II-Circonstances Dg : 1. en rapport avec la Tm bronchique : •toux : +freq, Tm centrale (récepteurs endobronchiques) •expectoration : +- fièvre, purulente : infection en amont sténose ou nécrose (épidermoide) ; muqueuse : CBA •dyspnée : +- pseudo asthme : Tm centrale (obstruction ou compression) •hémoptysie : minime, alarmante. •Tout symptôme chez un tabagique + 40ans doit faire pratiquer 1 RT 2

3. DR DJELLOUT 2. En rapport extension locorégionale : •Syndrome cave sup : céphalées, cyanose face, œdème pèlerine, turgescence jugulaire, CC Tx. Compression VCS par Tm ou ADP laterotrachéale Dte. •Dysphagie : compression œsophage •Pleurésie (envahissement pleural, obstruction lymphatique, atélectasie) •Tamponnade, arythmie 3. En rapport extension métastatique : •Dyspnée,Hoquet : paralysie phrénique •Dysphonie •Dl pariétale thoracique •ADP sus claviculaires •Syndrome Pancoast- Tobias : Dl radiculaire C8-D1 irradiant 5em doigt, S Claude B H. •HPM douloureuse •Dl osseuse a)Signes généraux : •Manifestations neurologique •Nodules cutanés Non spécifiques, si présents : mauvais Pc.AEG (échelle Karnofsky) ; amaigrissement ; fièvre. b)Syndromes paranéoplasiques :10% ; Ces syndromes paranéoplasiques régressent ou disparaissent avec le traitement du cancer. Ils n’affectent pas ou peu le pronostic. CBNPC : ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique- hypercalcémie CPC : hyponatrémie (ADH) – s. cushing – Lambert Eton Autres : s. hématologiques, cutanés, hippocratisme digitale… c)Découverte fortuit sur RT :6-10 % ; nodule solitaire. III-Examen clinique : - Examen local : signes d’extension locorégionale ; - Examen général : extension métastatique, état général, Karnofsky + PS IV-Radiographie thoracique : F+P - Normale dans 5% cas, justifie la poursuite des explorations en cas de suspicion de CBP. - Kc centraux : opacité hilaire ou juxta hilaire, dense, homogène, à limites internes confondues dans le médiastin, limites externes arrondies spéculées (épidermoide) +- atéléctasie ou trouble ventilatoire +- opacité latéro trachéale (gg). - Le cancer proximal peut parfois se compliquer d’un véritable abcès pulmonaire situé en amont de la sténose bronchique : gros hile tumoro-ganglionnaire et image arrondie hydroaérique à paroi fine. - Kc périphérique : nodule solitaire, rond ou ovalaire, 1-6 cm (adénok). Signes de malignité : taille sup 2cm – limites irrégulières – non calcifié – évolue rapidement – apparu récemment. - Opacité excavée, parois épaisses, limites internes irrégulières +- niveau liquidien: nécrose (épidermoide) - CBA : - forme localisée : masse périphérique, condensation systématisée +- bronchogramme - forme diffuse : comblement alvéolaire non systématisé. - Signes associés : épanchement pleural ; ADP médiastinales « en cheminée »CPC; lyse costale ; paralysie phrénique 3

4. DR DJELLOUT V-Eléments de Dg + : •Fibroscopie bronchique : élément majeur Dg, permet aussi bilan d’extension,précise le siège exact, la distance par rapport aux éperons. - Formes centrales : Dg dans 90% : bourgeon endo bronchique – infiltration muqueuse – compression extrinsèque. Permet biopsie lésion bourgeonnante, éperon d’aval+ carène. - Formes périphériques : svt normale ; lavage + brossage, analyse cytologique. •Si la fibroscopie est (-) : - 2ème fibroscopie (anomalie macroscopique) - Patient opérable, probabilité de kc élevée (fumeur, aspect radiologique) : thoracotomie Dg et thérapeutique recommandée. - Patient inopérable, faible probabilité de malignité ou lorsqu’on envisage une chimio ou radiothérapie préopératoire (qui nécessite une preuve histologique) : • ponction-biopsie transpariétale s/TDM (spécificité sup 95% ; sensibilité 83-90% : risque de faux (-); •Autres :Thoracoscopie ; Médiastinoscopie (biopsie gg) – biopsie pleurale ou thoracoscopie si épanchement pleural – biopsie de lésion secondaires. VI- Marqueurs : Aucun apport diagnostique. Ne sont pas dosés en routine. Utiles pour le suivi, leur variation est parallèle à l’évolution de la maladie. ACE : adénok – CYFRA21 -1 : épidermoide Pour tout carcinome non à petites cellules non épidermoïde, en cas de patient présentant une tumeur localement avancée ou métastatique, du matériel tumoral (biopsie, cytobloc) doit être envoyé à la plateforme de génétique moléculaire dont relève le centre pour : > Recherche de mutation du gène EGFR, en cas de traitement prévu par un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR. Bilan pré thérapeutique But : définir les facteurs Pc permettant de proposer au patient le TRT le plus adapté.Ce bilan doit permettre : * préciser l’extension de la maladie locorégionale et ou métastases, donc de classer la maladie selon TNM et stadification. * faire un bilan général et respiratoire dont le but est de préciser les avantages et les risques de la chirurgie, CT et RT. I- Bilan d’extension : L’examen clinique permet lui-même parfois mee une extension locorégionale ou méta. 1) extension locorégionale [T, N] : Appréciation du T : RT : rarement, en cas de nodule solitaire isolé en plein parenchyme (opacité inf 3cm). Parfois mee T3 pariétal : destruction costale. Fibroscopie : situer la Tm dans l’arbre bronchique et par/carène. 4

5. DR DJELLOUT TDM Thoracique avec pc : meilleure appréciation du T. En cas d’atélectasie, épanchement la TDM d’identifier les opacités liées aux 3 composantes (atélectasie, épanchement, Tm). Taille et topographie Tm. Rapports avec médiastin après injection pc: gros Vx, AP VCS VP Ao –œsophage –cœur. Envahissement pariétal : svt n’est pas bien apprécié sauf destruction costale (SS, SP =85%) IRM :supérieure TDM pour l’atteinte pariétale, +++ Pancoast-Tobias (envahissement 1ers arcs costaux post, corps vertébraux, canal médullaire, plexus brachial, Vx s/claviers). Rapports avec gros VX, diaphragme. TEP : même couplée TDM n’a pas de rôle spécifique dans l’analyse du T. En revanche, le degré d’hyperfixation estimée par standard uptake value (SUV) reflète l’agressivité Tm et permet de suivre l’évolution s/CT. Echo trans bronchique : Tm superficielle radio-occulte ; apprécie l’envahissement en profondeur. Appréciation du N :extension ganglionnaire intra thoracique. Examen clinique : la découverte d’un gg sus claviculaire classe d’emblé la TM N3. TDM : coupe fine, spiralée, pc, fenêtre médiastinale : nombre et topographie de gg. Taille du plus petit diamètre à 10mm est pathologique (SS=57 % ; SP=82%). TEP : + performante SS=85%, SP=90%. Permet de diminuer faux négatives et les faux positives à la TDM. Permet de sélectionner les patients pour une exploration invasive du médiastin (N2,N3). VPN +++ Médiastinoscopie : gold standard, aires : 2R, 4R, 2L, 4L, 7. Echo-endoscopie œsophagienne : explore aires 3, 4L, 5, 7, 8, 9. Echo-endoscopie bronchique : 1, 2R, 2L, 4R, 4L, 7, 10, 11. En théorie l’ensemble du médiastin est accessible en contribuant les 2 explorations. Ponctions trans- œsophagienne et trans-bronchique sont possibles. Médiastinotomie antérieure gauche : 5, 6. Thoracoscopie : fenêtre aorto- pulmonaire, visualise mieux les VX et nerf phrénique. Ces examens st indiqués pour confirmer N2 ou N3 chez un patient opérable. Reco ESMO : faire TEP dès que le Kc potentiellement opérable –faire 1 biopsie d’un gg qui fixe. Si TEP négative pas de biopsie (VPN+++) Exploration médiastinale avec biopsie (INCa2011) en cas d’hypermétabolisme ganglionnaire médiastinal ou encore en cas de tumeur centrale, de doute sur un envahissement hilaire ou de ganglions > 16 mm à la TDM et de faible fixation de la tumeur :  Examen de référence : médiastinoscopie cervicale 5

6. DR DJELLOUT  Alternative : technique mini-invasive (ponction-biopsie transbronchique avec ou sans échoguidage, transoesophagienne échoguidée ou transthoracique) – médiastinoscopie indiquée si examen non contributif 2) extension métastatique : M Sites préférentiels : foie, os, cerveau, surrénales. Examen clinique : AEG, Dl osseuse, nodules cutanés, HPM. - Encéphale : TDM systématique, détecte une méta asymptomatique (adénok++), confirmée par IRM (+SS) - Surrénales : TDM thoracique prenant les surrénales ; confirmée par TEP (Dg≠ adénome) - Foie : échographie SS=58% voire TDM SS =75% si doute : IRM. - squelette : cotes++ souvent lytique. TDM thoraco-abdominale ; si point d’appel clinique : scintigraphie ou TEP +spécifique. - La biopsie pleurale en cas d’épanchement (10 % des CBP) car seuls 60 % d’entre eux sont néoplasiques. La preuve histologiqued’une métastase n’est justifiée qu’en l’absence d’autre métastase prouvée et/ou si cela modifie la stratégie thérapeutique. II- Bilan d’opérabilité : Il est réalisé chez des patients opérables sur un plan carcinologique. Examen clinique complet, recherche 2 points essentiels : 1) état général : * indice de performance (PS) : mauvais état général est un facteur de mauvais Pc ; reflète la tolérance du TRT (CT, RT) * Age : âge>70 ans : facteur de risque pour la chirurgie. * Etat cardio-vasculaires : ANTCD IDM, trouble de rythme…fact de risque opératoire. Faire ECG, écho-cœur complétée si nécessaire par l'évaluation d'une coronaropathie sous-jacente. CI= IC irréversible, TR sévère Bilan biologique :standard, Fonction rénale, hépatique…. 2) Fonction respiratoire : La chirurgie d’exérèse entraine une amputation d’un volume de parenchyme fonctionnel ou non, concerne des sujets tabagiques svt porteurs de BPCO. BUTS : - évaluation de la fonction respiratoire post opératoire ; - évaluer les paramètres qui peuvent être améliorés avant la chirurgie. 1- Evaluation clinique : sevrage tabagique est essentiel, sa poursuite augmente de manière significative les complications postopératoires (atélectasies, pneumonies, décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique sous-jacente).Un sevrage tabagique de 4 à 6 semaines est donc nécessaire. Il ne doit cependant pas faire récuser le geste chirurgical. Une préparation préopératoire visant à optimiser la fonction respiratoire est recommandée (kinésithérapie respiratoire, aérosol thérapieadaptée, bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés en cas de BPCO) 2- EFR : systématique, CV – VEMS – CPT – Tiffenau (VEMS/CV) – DEM 25 75 ; étude de la réversibilité s/bronchodilatateurs. DLCO 6

7. DR DJELLOUT Classiquement un VEMS de base > à 2000 ml permet d'envisager une pneumonectomie dans de bonnes conditions de même qu'un VEMS > à 1500ml une lobectomie.En pratique un VEMS et un TLCO ≥ 60% de la normale théorique permettent d'envisager la chirurgie dans de bonnes conditions. 3- Gaz du sang : systématique. Hypoxémie= PaO2 <60 mm Hg n’est pas une CI résection si elle est associée à une atélectasie (qui peut être améliorée par la résection en supprimant le shunt). Si pas d’atélectasie, c’st une CI. Il faut rechercher un foramen ovale perméable ou HTAP. Hypercapnie= PaCO2>50 mm Hg est une CI exérèse. 4- scintigraphie de ventilation et de perfusion : •Quantifier la valeur fonctionnelle de chaque lobe •Recherche une EP, séquelles de micro embolie •Déterminer la fonction respiratoire post opératoire : VEMS ppo et DLCO ppo •Indiquée si VEMS <60 %th •Si VEMS ppo <40% faire VO2max. 5- VO2max : si >20 ml/kg/mn faible risque. Si <10ml/kg/mn CI chirurgie. Notion d’opérabilité du patient : Un patient opérable est celui dont la fonction respiratoire, l’état général et l’état cardio-vasculaire permettent l’exérèse pulmonaire sans risque important.  Le VEMS post-opératoire doit être d’au moins 1000 cc et/ou 40% de la valeur théorique. Traitement Buts : conduire le TRT le plus adapté – Améliorer la qualité de vie – Eviter les complications Moyens : TRT symptomatique – chirurgie – chimiothérapie – radiothérapie PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE La prise en charge symptomatique (douleur, nutrition, etc.) fait partie intégrante de la prise en charge de ces patients. 1. Symptômes thoraciques En cas de symptômes thoraciques (toux, hémoptysie, douleur thoracique et dyspnée) prédominants graves, une radiothérapie thoracique à visée palliative peut être proposée en fonction de l’étiologie des symptômes. 2. Obstruction bronchique •Un traitement de désobstruction endobronchique est indiqué dans les obstructions proximales graves (trachée et/ou bronches principales, parfois bronches lobaires) par une radiothérapie, une résection au laser, une thermocoagulation ou une cryothérapie. Il sera réalisé par un opérateur entraîné qui jugera de l’opportunité de compléter la désobstruction par la mise en place d’une prothèse endoluminale, en particulier en cas de compression extrinsèque majeure de la lumière bronchique. •En cas de réapparition d’une obstruction bronchique après un traitement antérieur par radiothérapie, une curiethérapie peut être discutée. 3. Métastases cérébrales 7

8. DR DJELLOUT La radiothérapie cérébrale hypofractionnée est le traitement de référence des symptômes associés à des métastases cérébrales multiples (> 3). 4. Épanchement pleural symptomatique •En cas d’épanchement pleural néoplasique libre récidivant sur poumon non trappé, le traitement de référence repose sur un talcage pleural sous thoracoscopie. •Lorsque le talcage perthoracoscopique n'est pas réalisable, l’instillation intrapleurale de talc en suspension peut être discutée. Le drainage percutané à demeure est réservé à des situations exceptionnelles. CHIRURGIE Avantages : TRT curatif de référence pour les stades I et II – garantit un contrôle locorégional Inconvénients: n’élimine pas le risque métastatique à distance. Principes : •Résection micro et macroscopique complète (R0) •Etendue dépond : volume et topographie Tm, ses extensions ganglionnaires et aux structures voisines ; doit s’adapter au statut fonctionnel du patient, ne sera déterminé qu’en per opératoire. •Examen extemporané systématique (coupe bronchique) •Curage ganglionnaire hilaire et médiastinal homolatéral systématique. Voies d’abord : •Thoracotomie postérolatérale : (+) meilleure exposition, v.a de référence (-) Dl post op, section grand dorsal, ↘fct respiratoire •T latérale d’épargne musculaire : (+) Dl moindre, utilisation ultérieure de muscles pour chirurgie réparatrice. (-) exposition étroite, peu de bénéfice pour fct respiratoire et mobilité épaule. •VTS +mini thoracotomie axillaire : pour lobectomie ou résection infra lobaire. Non recommandée pour les stades avancés. (+) Dl, fct resp, survie meilleure (moindre immunodépression post op : cytokines) (-) difficulté technique, curage difficile, cout, risque de conversion (20%) •Abords antérieurs : voie cervico-thoracique et sternotomie seule ou combinée, pour Tm apex, résection bilatérale, chirurgie élargie à la carène, OG, VCS, revascularisation myocarde. Résections pulmonaires : réglée – limitée – sleeve I-résections réglées : lobectomie – bilobectome - pneumonectomie •Indications : ➢Lobectomie : standard thérapeutique pour T1 T2 ➢Bilobectomie inferieure : dépassement scissural du lobe inf vers lobe moyen ; atteinte endo bronchique du tronc intermédiaire ; ADP carrefour LM-LI non clivable. ➢Pneumec : atteinte bronche souche, AP, convergence VP, grande scissure, ADP méta scissurale ou hilaire non clivable. •Techniques : ➢LOBECTOMIE : 1.Viscérolyse ou libération du parenchyme pulmonaire, le garant d’une bonne réexpansion pulmonaire ; 8

9. DR DJELLOUT 2.Section du ligament triangulaire : repérage de la veine pulmonaire inférieure et la mobilisation du poumon. 3.Exploration et palpation du poumon 4.Temps scissural : compléter les scissures 5.Exposition du « X artériel » 6.La séquence classique de la lobectomie comprend: ligature artérielle, ligature veineuse, Suture bronchique. 7.Vérification de l’aérostase et drainage pleural. ➢PNEUMONECTOMIE : 1.Rétablissement des conditions anatomiques normales et exploration ; 2.Temps postéro-inférieur veineux ligamentaire : section lig triangulaire + VPI ; 3.Temps médiastinal antérieur, veineux et artériel : section VPS + AP ; 4.Temps postérieur, bronchique ; 5.Drainage et fermeture. II- résections limitées : segmentectomies et wedge resection (à condition marge saine dépasse 2cm) •Avantage : épargne parenchyme donc fct resp conservée –la sgt par/ RA a l’avt d’emporter les trajets de drainage lymphatique. •Inconvénients : récidives locorégionale ↗ 75% - survie est identique à 4 ans puis meilleure pour la lobectomie. •Indications :fonction respiratoire limite et cN0 : ✓Sgt pour T<3cm – patient > 80ans – tumeurs multifocales synchrones ou métachrones. --Dans certaines situations topographiques favorables (segment apical des lobes inférieurs, culmen, lingula, bi-segment apicodorsal) --Risque opératoire élevé (mortalité attendue pour une lobectomie 5 %). ✓wedge pour T<2cm – poumon unique ana ou fct - opacités contenant plus de 50 % de verre dépoli si la marge saine est supérieure à 2cm. III- Sleeve lobectomy : Il s'agit d'interventions d'exérèse lobaire élargies à la bronche principale suivie de reconstruction bronchique. •Avantages : évite la pneumec avec des résultats oncologiques similaires – meilleure qualité de vie (fct resp) – résection subséquente possible en cas de récidive – après CT ou RT la pneumec est grevée de lourde mortalité. •Inconvénients : sténose anastomotique – problème de réhabitation hémothorax (lobectomie inf++) •Indications :tumeur endobronchique infiltrant l’éperon lobaire empêchant une lobectomie simple, extension bronchique d’une tumeur pulmonaire, présence de cellules tumorales sur la coupe bronchique lobaire sur l’examen extemporané, envahissement extrinsèque par des adénopathies métastatiquesN1. •Conditions : risque opératoire élevé ; conditions locales favorables ; permet une résection R0. IV- lobectomie élargie en bloc à une portion de du lobe adjacent : Alternative à la pneumec, indiquée en cas de Tm envahissant la grande scissure avec risque opératoire élevé à condition qu’elle permette une résection R0. Curage ganglionnaire : 9

10. DR DJELLOUT Est un standard, systématique qq soit staging préopératoire et qq soit le type d’exérèse ▪Intérêt : staging +++ (pN) – Intérêt Pc démontré (survie à long terme) – TRT adjuvant adapté – prévalence N2 importante (10 – 20%) même pour T1 – fréquence des skip metstasis 25 % (lymphatique s/pleuraux se drainant directement vers le médiastin : N2 envahi et N1 indemne) ▪Techniques : ➢Picking (plvt au hasard) et sampling (plvt gg macroscopiquement atteints) : ne sont plus utilisés ➢Curage lobe-spécifique (Naruke) : en fct de la localisation de la TM ➢Sampling systématique : biopsie chaque aire gg. (+) rapide ➢Curage complet (radical) : emporte gg + tissus péri ganglionnaires. (+) staging précis, diminue le risque de récidive et améliore la survie. (-) allonge le tps opératoire, risque de fistules, saignement, chylothorax. ▪Choix de la technique : ➢Sampling systématique, Curage lobe-spécifique: option pour patients à risque chirurgical élevé cN0. ➢Curage complet : risque opératoire standard. On commence par le curage avant la résection pulmonaire. Au moins 3 niveaux de médiastin, tjr le s/carinaire. Les≠ gg prélevés sont isolés et identifiés selon la classification de Moutain (pN) ▪A droite, le curage portera sur les aires 2, 4, 7, 8, 9. ▪A gauche sur les aires 4, 5, 6, 7, 8, 9. ▪Lobe-spécifique : LSD →4R LM →7 LID →7, 8, 9 LSG →4L, 5, 6 LIG →7, 8, 9 Elargissement des exérèses : Exérèse élargie à la paroi : L’exérèse pariétale constitue le premier tps de l’intervention en évitant d’ouvrir la Tm. ▪Si l’envahissement pariétal est affirmé par le bilan préopératoire →résection en bloc systématique + examen extempo des limites. Si l’exérèse est limitée à la plèvre pariétale, la dissection se fait dans le plan extrapleural en débutant à distance de la Tm + examen extempo. ▪En cas de doute sur l’envahissement pariétal → biopsies profondes des EIC + examen extempo. ▪Quelque soit le type d’exérèse, une marge de paroi saine de qqs cm est respectée. Les limites d’exérèse sont repérées par des clips pour éventuelle RT. ▪L’exérèse parenchymateuse se fait en deuxième tps. ▪CAT devant la perte de substance : dépond son siège, étendue, exérèse parenchyme et les fuites aériennes. ✓Petit défect (< paume main) et/ou s/omoplate : pas de réparation si lobectomie sans fuites importantes. ✓Défect post au dessus 6em cote : risque d’enfoncement pointe omo →résection moitié inf omo. ✓Autres cas (défect >5/5 cm ; défect antérieur ; à l’aplomb de la pointe omo ; fct resp critique) : fermer défect par prothèse ou muscle pariétal pédiculé préservé lors thoracotomie. ▪Indications : envahissement pariétal T3 (stade IIB ou plus) ▪CI : N2 sur plusieurs sites (survie nulle) sauf à visée palliative (Dl, sepsis, hémoptysie) 10

11. DR DJELLOUT Exérèse élargie au diaphragme : L’envahissement diaphragmatique est rare, svt découvert en perop. ▪L’exérèse est facilitée en passant par un EIC plus bas (par la même incision cutanée), en monobloc de préférence avec marges de 2 cm. Ensuite l’exérèse pulmonaire. ▪Réparation : selon siège, étendue : ✓Suture directe en 1 ou 2 plans au fil non résorbable ✓Réinsertion à un niveau supérieur sur la paroi thoracique ✓Remplacement prothétique ▪Pas de CI résection diaphragmatique quelque soit l’étendue à condition: pas d’envahissement d’organes abdominaux sus mésocolique ; état respiratoire le permet. Pc est bon si N0 •Suites postopératoires : Analgésie postopératoire : L’importance de la douleur postopératoire est un élément essentiel dans les suites d’une thoracotomie. Pompe de morphine intraveineuse contrôlée par le patient (patient-controlled analgesia : PCA), cathéter péridural, cathéters multiperforés insérés directement par le chirurgien dans l’espace paravertébral sous-pleural… Kinésithérapie :Une mobilisation, un lever précoce, une kinésithérapie respiratoire et aérosols permettent de diminuer fortement l’incidence des complications et la durée d’hospitalisation. Surveillance clinique et radiographique : Drainage pleural : qualité et quantité ; Une radiographie thoracique quotidienne est recommandée, permet de déceler : - - - - - - les atélectasies ; les défauts de ré expansion pulmonaire ; les pneumopathies précoces ; la malposition d’un drain ; le caillotage ou l’hémorragie précoce ; l’élévation anormale du niveau d’une cavité de pneumonectomie et la déviation médiastinale. •Complications : ➢Saignement postopératoire ➢Complications bronchiques: Fistules bronchiques précoces se compliquant d’empyème et tardives. ➢Bullage persistant ➢Complications infectieuses: Infections pariétales ; Infections pleurales ; Surinfection bronchique ;Pneumopathie infectieuse ; ➢Atélectasie postopératoire ➢Ré habitation thoracique ➢Volvulus du lobe ➢Chylothorax ➢Complications cardiovasculaires: Arythmie auriculaire ➢Complications thromboemboliques: embolie pulmonaire CHIMIOTHERAPIE I- CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE : postop 11

12. DR DJELLOUT Buts : ↘fréquence de survenue de métastase à distance Avantages théoriques : ✓TRT débuté avec un staging pathologique optimal ✓Chirurgie précoce ✓Morbidité (chirurgie) moindre Inconvénients : - - - Compliance moindre Effet retardé sur la dissémination micro métastatique Chimio sensibilité non évaluable (absence de cible tumorale) Protocole :avant d’instaurer TRT évaluer l’état général (PS) ; surmortalité pour grade 2, CI pour 3. Bithérapie à base de cisplatine, le schéma le plus validé : cisplatine + vinorelbine. Posologie cisplatine = 80- 100 mg/m2, toute 3-4 semaines pendant 3-4 cycles. Dose totale ≥300mg/m2. Si CI cisplatine (surdité, Irénale) → carboplatine + paclitaxel (option). Si CI bithérapie : pas de CT (std) Délai maximum entre chirurgie-CT= 2mois Complications : Alopécie fréquente Troubles digestifs à type de nausées et vomissements. Hypoplasie médullaire voir aplasie médullaire. Toxicité veineuse. Résultats : Stade IA : pas d’avantage en terme de survie →pas d’indiction ; Stade IB : amélioration de la survie mais de façon non significative → proposée pour Tm>4cm (RCP) Stade II : bénéfice est certain → 3-4 cures double association comprenant cisplatine chez tout patient stade IIA, B en bon état général, ayant rapidement récupéré de l’intervention, sans complications postop ni comorbidités sévères. II- CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE : Rationnel et avantages théoriques : ✓L’efficacité de la CT est d’autant plus importante que la Tm est petite ✓Eradication précoce des micro métastases ; ↘stimulation du kc par la chirurgie ✓Possible down staging permettant d’améliorer la résécabilité (non démontré) ✓Permet une évaluation clinique et histologique de la chimio sensibilité ✓Meilleure tolérance et compliance Inconvénients : - - Retard de la chirurgie ↗ morbi-mortalité postop Problème de la chirurgie après CT d’induction : - Chirurgie à haut risque avec morbi-mortalité accrue 12

13. DR DJELLOUT - Complications : fistules bronchiques ; empyème (pneumec droite +++). Intérêt de recouvrement du moignon bronchique par tissus bien vascularisé. un délai de 3 à 4 semaines après la CT préopératoire doit être respecté avant l’intervention. - La morbidité et la mortalité observées après exérèse chirurgicale dépendent de nombreux facteurs qui se combinent : maladies synchrones, tabagisme, stade du cancer, type d’exérèse (opérateur dépendante) avec des risques d’autant plus importants que la chirurgie est plus étendue RADIOTHERPIE Les modalités doivent être discutées en RCP ; elle peut être associée à la CT RADIOTHERPIE EXTERNE : Objectifs : contrôle locale – limitation de la toxicité sur les tissus sains Energie : photon δ de cobalt – photon α Volume cible : - - Volume cible tumoral : Tm + extension ; vol résiduel après CT ; lit tumoral après chirurgie. Volume cible ganglionnaire : gg hilaires ; médiastin homolatéral ; sus claviculaire bilatéral (si Tm sup ou moy) Dose : au niveau tumoral = 60-65 Gy ; gg = 40-45 Gy Rythme : 1,8-2 Gy par jour ; 5 fractions par semaine Modalités d’étalement : continue et mono-fractionnée (la +admise) ; split (EII aigues et tardifs) ; hypo- fractionnement (TRT symptomatique) Organes critiques :cœur, œsophage, moelle, plexus brachial, poumon, cotes. Complications : - Aigues : œsophagite, toux d’irritation, pneumonie aigue radique, érythème cutané. - Tardives : fibrose pulmonaire, myocardite, myélite radique définitive CI : pleurésie – VEMS < 700ml – comorbidités. Place : a- RT néo adjuvante : Souvent associée à la CT. But = réduire volume tumoral. Inconvénients : retarde la chirurgie, morbi-mortalité postop. Dose = 30 - 35 Gy. Indication : Tm apex. b- RT adjuvante : But : réduire les récidives locales Inconvénients : pas d’effet sur la survie. Dose = 50 Gy sur lit tumoral + médiastin Indications : envahissement gg med (rupture capsulaire++), exérèse incomplète. c- RT exclusive : si la chirurgie est CI. Nouvelles modalités : RT conformationnelle :limitation de l’irradiation dans le volume tumoral pour un meilleur contrôle. RT stéréotaxique :délivrance de doses élevées d’irradiation (12-26 Gy par séance) en un faible nombre de séances (1-4). Permet d’atteindre des doses biologiques équivalentes aussi élevées qu’une irradiation standard, tout étant potentiellement moins toxique, grâce à l’utilisation d’un faisceau de très haute précision épargnant au maximum le tissu sain. 13

14. DR DJELLOUT Proton thérapie :utilise des particules de noyaux d’atomes d’hydrogène, semble efficace pour stades précoces inopérables. INDICATIONS : (FN Centres de luttes contre le cancer CLCC) Stade IA : chirurgie, sans TRT périopératoire. (Standard) Stade IB : chirurgie, sans TRT périopératoire. (Standard) Si facteur de mauvais Pc : CT adjuvante ou néo adjuvante (option),Il n’y a pas d’indication à une radiothérapie périopératoire → Les facteurs de mauvais pronostic à considérer sont en particulier : la taille de la tumeur, la présence d’un envahissement de la plèvre viscérale, d’un envahissement vasculaire ou lymphatique et le résultat de l’index mitotique. Stade II : chirurgie + CT adjuvante (standard) CT néo adjuvante (option) pT3 N0-1: résection incomplète→ RT pariétale (standard) résection complète→ pas de RT (standard) ; proposée en option. pT 1-2 N1 : pas RT (standard). Stades I et II inopérables : Essentiellement patients présentant une insuffisance respiratoire sévère ou refus du malade. Un TRT local peut être proposé : ▪Stade I : radiothérapie en condition stéréotaxique permet un meilleur taux de contrôle de la maladie et une meilleure survie globale en comparaison à une radiothérapie conformationnelle ; ▪Radiofréquence, pour les plus petites tumeurs ; ▪Curiethérapie endoluminale pour tumeur endobronchique. ▪Stade II : radiothérapie externe conformationnelle. CT : option à discuter en RCP. CBNPC LOCALEMENT AVANCES : STADE III ▪Représente 30% des CBNPC, groupe de patients très hétérogène. ▪Pc varie selon l’importance de l’atteinte ganglionnaire. ▪PEC thérapeutique doit permettre de contrôler la maladie locale et la maladie micro métastatique. ▪La plus part des patients ne peuvent pas bénéficier d’exérèse chirurgicale et sont traités aujourd’hui par CT et RT (stade IIIB et certains IIIA N2 jugés non résécables, le plus souvent en raison d’importantes ADP médiastinales : bulky N2). ▪Malgré les progrès thérapeutiques, le Pc reste mauvais : survie globale= 35-40 % à 2 ans ; 15 % à 5ans. Deux éléments sont pris en compte : la résécabilité du cancer et l’opérabilité liée au patient. Évaluation de la résécabilité tumorale : La résécabilité est évaluée dans un premier temps en fonction de la taille tumorale et de l’envahissement ganglionnaire. Trois situations sont possibles : ✓tumeur résécable : T3 N1 ; ✓tumeur non résécable : T4 N0-N2, Tout T N3 (sauf tumeur de Pancoast-Tobias, cette forme de maladie représente simplement la propagation par contiguïté). 14

15. DR DJELLOUT Tumeurs T4, N0-1 :Pour certains patients rigoureusement sélectionnés, une exérèse élargie peut être envisagéedans des centres ayant une expérience confirmée. ✓résécabilité à envisager au cas par cas : IIIA - T1-3 N2. l’indication de la chirurgie peut être discutée en s’appuyant sur la classification proposée par l’American College of Chest Physicians (ACCP). Définition N2 : Atteinte gg médiastin homolatéral, mais ce groupe est très hétérogène. Pc est très différent entre un « minimal N2 », découvert à la thoracotomie [TDM et TEP négatives, parfois même médiastinscopie négative] et un « clinical N2 » découvert lors du bilan initial. La survie est nettement inférieure dans le « clinical N2 ». Le nombre des aires gg envahies et la taille (la topographie dans certaines séries) sont des facteurs Pc importants. Classification américaine Stade III N2 (ACCP):en fonction du nombre de niveaux gg atteints Niveau gg atteint Survie à 5ans III A1 mN2L1 35% III A2 mN2L2+ 13% III A3 cN2L1 8% III A4 cN2L2+ 3% •mN2 : minimal N2 ; cN2 : clinical N2 •L1 : un relai gg atteint ; L2 : au moins 2 relais gg Prise en charge thérapeutique : Varie selon le contexte clinique, selon qu’il s’agit d’un minimal ou clinical N2. Minimal N2 : Après exérèse d’un kc cN0 ou N1, pour lequel la présence de gg médiastinaux envahis modifie la classification en pN2, se pose la question d’une RT ou CT postop. CT: à base de cisplatine chez les patients avec bon PS, l’effet bénéfique est démontré. RT : optionnelle, ↘risque rechute locale + bénéfice sur la survie. CT-RT : non recommandée. Clinical N2 : La stratégie passe par une discussion en RCP entre pneumologue, oncologue, radiothérapeute et chirurgien thoracique. I- Après un bilan pré-thérapeutique: voire si l’âge, l’état cardio-respiratoire et PS sont compatibles avec un TRT multimodal II- Evaluation de la résécabilité : ❖Non résécable : ✓RT-CT concomitante à base de sels de platine : traitement de référence,assure un TRT local+ TRT micro métastases ; mais toxicité élevée. ✓RT-CT séquentielle : si l’extension tumorale, âge, état général ou fonctionnel altéré. ✓RT exclusive : patients avec un score de performance de 2 et plus. ✓En cas de contre-indication à la radiothérapie, la chimiothérapie exclusive est à discuter. 15

16. DR DJELLOUT ❖Résécable : 1.Evaluation nombre stations gg envahies : une seule →résection possible ; adénopathies «multizones»,bulky au scanner, fixées et/ou en rupture capsulaire à la médiastinscopie→pas de résection (Guidelines ACCP 2010) 2.TRT d’induction : ✓CT d’induction : préférée, son bénéfice est démontré. Permet un « down staging » tumoral et surtout médiastinal (impact Pc très important). ✓RT-CT préop : ↗ réponse pathologiques et downstaging médiastinal, mais sans ↗significative survie. 3.Evaluation du downstaging : Sous estimé par la TDM, intérêt TEP. Nouvelle évaluation histologique gg par écho-endoscopie bronchique ou œsophagienne ou médiastinscopie si non faite avant. 4.Chirurgie : ➢Si downstaging, patients répondeurs au TRT d’induction. ➢Si RT-CT préop faite : chirurgie faisable pour une lobectomie, si une pneumec est indiquée il ne faut pas opérer ! (mortalité 26%) ➢Sinon RT-CT. 16

17. DR DJELLOUT Patients éligibles à une prise en charge chirurgicale (HAS 2010) Est inclus ici tout patient dont le cancer est estimé résécable au terme de son évaluation initiale eten l’absence de toute contre-indication chirurgicale liée au terrain ou à un refus du patient. 1. Tumeurs T3, N1 La prise en charge de ces cancers repose sur la chirurgie et est identique à celle d’un cancer de stade II - pT3 N0 (voir chapitre correspondant). 2. Tumeurs T1-3, N2 (histologiquement ou cytologiquement prouvé) résécable Deux attitudes peuvent être discutées : ➢Chimiothérapie suivie d’une chirurgie +/- radiothérapie adjuvante ; ➢Chirurgie suivie d’une chimiothérapie adjuvante +/- radiothérapie adjuvante. Si la résection est incomplète, une radiothérapie médiastinale et/ou pariétale peut être recommandée : ✓atteinte résiduelle N2 (atteinte tumorale ganglionnaire résiduelle dans le médiastin) : une radiothérapie médiastinale postopératoire doit être proposée sauf contre-indications ; ✓atteinte résiduelle T3 pariétale : une radiothérapie pariétale postopératoire doit être proposéesauf contre-indications. Elle est associée ou non à une radiothérapie médiastinale ; Si la résection est complète : ✓tumeur sans atteinte pariétale : une radiothérapie médiastinale postopératoire peut être prescrite. Elle sera en particulier discutée en cas de rupture capsulaire ou si un nombre important de sites ganglionnaires sont envahis ; 17

18. DR DJELLOUT ✓tumeur avec atteinte pariétale : une radiothérapie médiastinale et pariétale postopératoirepeut être prescrite. Par ailleurs, il n’y a pas d’indication à une radiothérapie cérébrale adjuvante à visée prophylactiquechez ces patients. 3. Tumeurs T4, N0-1 Pour certains patients rigoureusement sélectionnés, une exérèse élargie peut être envisagée. Elle est alors réalisée dans des centres ayant une expérience confirmée dans la chirurgie d’une telletumeur. Patients non éligibles à une prise en charge chirurgicale Sont inclus ici toutes les situations exclues du paragraphe précédent ou encore le cas des patients présentant un refus ou une contre-indication à la chirurgie. Pour ces patients, le traitement de référence repose sur une chimioradiothérapie concomitante, à base de sels de platine. ▪La chimioradiothérapie concomitante doit être réalisée sans délai ; la chimiothérapie d’induction n’est pas recommandée. ▪Il n’est pas recommandé de compléter la chimioradiothérapie par une chimiothérapie de maintenance. ▪La radiothérapie conformationnelle est la technique de référence pour ces tumeurs. ▪Il est recommandé de limiter l’irradiation aux volumes tumoraux envahis. ▪En cas d’impossibilité de réaliser une chimiothérapie concomitante, une chimioradiothérapie séquentielle peut être proposée. ▪Pour les patients avec un score de performance de 2 et plus, le traitement repose sur une radiothérapie exclusive. En cas de contre-indication à la radiothérapie, la chimiothérapie exclusive est à discuter. TRAITEMENT DU CBNPC DE STADE IV Chez les patients porteurs de CBNPC de stade IV dont l’état général est conservé, on proposera une chimiothérapie. Cas particuliers : chez un patient présentant un CBNPC extirpable et une métastase unique cérébrale ou surrénalienne, on peut proposer une exérèse de la métastase et de la tumeur primitive. CHIMIOTHERAPIE DANS LE CBNPC DE STADE IV La chimiothérapie à base de cisplatine apporte un gain de survie modeste mais indiscutable,avec une amélioration de la qualité de vie chez des patients avec un bon Performans Status (0 ou 1). TRAITEMENT DE PREMIÈRE LIGNE On peut donc proposer selon état général : • PS 0 ou 1 :bithérapie associant une molécule de troisième génération àdu cisplatine.En cas de contre- indication au cisplatine, le carboplatine est indiqué en substitution. En cas de contre-indication aux sels de platine, une bithérapie associant deux molécules de troisième génération peut être proposée. Les molécules de troisième génération ayant à ce jour montré un bénéfice en première ligne de traitement sont : la gemcitabine, les taxanes (docétaxel et paclitaxel), la vinorelbineet le pemetrexed. • PS 2 : chimiothérapie de troisième génération,seule ou associée au carboplatine. 18

19. DR DJELLOUT • PS 3 ou 4 : soins palliatifs. DUREE DE LA CHIMIOTHERAPIE : en général de 4 à 6 cures. TRAITEMENT D’ENTRETIEN : Il n’existe pas à ce jour d’intérêt à proposer une chimiothérapie de maintenance chez despatients répondeurs à une chimiothérapie d’induction. TRAITEMENT DE SECONDE LIGNE : Un traitement de deuxième ligne peut être proposé chez les patients en bon état général,On peut alors proposer une monochimiothérapie par DOCETAXEL ou PREMETREXED.L’ERLOTINIB est aussi une alternative thérapeutique dans cette situation. CAS PARTICULIER : NOMBRE LIMITÉ DE MÉTASTASES En cas de maladie métastatique, une approche à visée curative peut être envisagée en cas de : ▪métastase pulmonaire ou surrénalienne unique ; ▪métastases cérébrales ≤ 3. Une tumeur T1-3, N0-1 avec une localisation métastatique d’emblée et unique bénéficie : ▪pour la tumeur primitive, d’une chirurgie ; ▪pour le site métastatique : ▪métastase pulmonaire ou surrénalienne : d’une chirurgie ; ▪métastase cérébrale : d’une neurochirurgie ou d’une radiothérapie stéréotaxique. En cas de tumeur T1-3, N0-1 avec 1 à 3 métastases cérébrales (synchrones ou métachrones), une prise en charge à visée curative doit être discutée et repose alors sur une chirurgie de la tumeur primitive et un traitement local des métastases cérébrales. Chez un malade ayant antérieurement bénéficié d’une chirurgie pour son cancer du poumon,lorsque la rechute se manifeste par une métastase unique (cérébrale, pulmonaire ou surrénalienne),une prise en charge curative du site métastatique doit être discuté. Après le traitement local de la (des) métastase(s) cérébrale(s) par neurochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique, une irradiation complémentaire de l’encéphale en totalité ou du lit opératoire peut être discutée. Une chimiothérapie complémentaire peut être proposée. Suivi (HAS) Objectifs : prise en charge des complications liées au TRT. Déceler les récidives locales et à distance : les récidives les plus fréquentes surviennent dans les 2 ans ; le risque = 1-2 % pour développer un second kc primitif. Faciliter la réinsertion professionnelle et améliorer la qualité de vie. Programme de surveillance : Recommandé, basé sur des visites périodiques avec imagerie et conseils pour reconnaitre les symptômes. Coordonné par une équipe multi disciplinaire. En pratique : Conseiller l’arrêt du tabac. Examen clinique + RT F+P → tous les 3 mois pendant 2ans, puis tous 6 mois pendant 3ans. TDM Tx + coupes s/diaphragmatiques → tous 6 mois pendant 2ans, puis tous ans pendant 3 ans. 19

20. DR DJELLOUT Pronostic Tous stades confondus, la survie relative à 5 ans est estimée à environ 14 %. Cancer localisé Stades I et II : 52,6 % Cancer localement avancé Stade III : 23,7 % Cancer métastatique Stade IV : 3,8 % CBPC : Formes localisées : survie : 2 ans est 13% Formes diffuses: survie : 2ans----04% CONCLUSION n'était vendue, l'incidence du cancer bronchique continuerait d'augmenter pendant encore 15 ans. La lutte contre ce problème de société passe par plusieurs niveaux : Le cancer bronchique est la première cause de mortalité par cancer. Même si plus aucune cigarette - Prévention primaire : lutte contre le tabagisme - Prévention secondaire : dépistage précoce des cancers : une fibroscopie bronchique doit être réalisée au moindre symptôme bronchique ou pulmonaire chez un fumeur. Les anciennes études avaient démontré l'inutilité des radiographies systématiques et des cytologies de crachat mais des biais statistiques ont fait que ces études sont actuellement reprises aux Etats Unis. TDM de dépistage? (Études en cours aux US et Japon) - Continuer la recherche clinique pour optimiser la thérapeutique : on pense que le taux de guérison des cancers bronchiques tout venant est de 15 à 20 % (était à 5 % il y 10 ans). Chaque fois que l'on gagnera 2 % de guérison cela fera plus de patients guéris du cancer bronchique que de maladie de HODGKIN ! - L'avenir est certainement à un traitement multimodal du cancer bronchique, la découverte de nouvelles drogues de chimiothérapie, l'amélioration de la radiothérapie permettant l'augmentation des doses, et la mise au point de nouvelles molécules anti- facteurs de croissance tumorales (anti-angiogènes, anti récepteurs...) pourraient permettre d'augmenter la survie sans progression. TRT CBPC Classification de VANCOUVER et de laVeterans Administration Lung Cancer Group. CBPC: Formes limitées au thorax : 30 % des cas.Correspond aux sous-groupes I, II et IIIA de la TNM. Formes disséminées : 70 % des cas.correspond aux sous-groupes IIIB et IV de la TNM. Chirurgie La chirurgie n’a pas d’indication dans les CPC, hors essai thérapeutique et sauf circonstances exceptionnelles (nodule pulmonaire solitaire, en l’absence de certitude histologique). Elle doit être discutée en RCP. Radiothérapie La radiothérapie doit être précoce. Elle est habituellement associée à une chimiothérapie concomitante. 20

21. DR DJELLOUT La durée classique de la radiothérapie est de 5 à 8 semaines, à raison d’uneséance courte (environ 20 minutes) 4 à 5 jours par semaine. Une radiothérapie, à visée symptomatique, selon un schéma« hypofractionné » (1 à 10 séances) peut être proposée : _ Au niveau thoracique pour les tumeurs localement avancées etrapidement symptomatiques (syndrome cave supérieur). _ Au niveau cérébral, en cas de métastase cliniquement symptomatique. _ En cas de métastase osseuse symptomatique (douleur ou compressionmédullaire). Une irradiation prophylactique cérébrale (IPC) est systématique en cas deréponse au traitement initial. Chimiothérapie La chimiothérapie de première intention repose, en l’absence de contreindication,sur une combinaison intraveineuse à base de sels de platine etd’étoposide. Le traitement est administré tous les 21 jours. Le nombre total de cycles esthabituellement de 6. Pour les sujets âgés (selon une évaluation oncogériatrique standardisée) etprésentant un indice de performance (PS) ≥ 2, il n’existe pas dethérapeutique standard. Elle doit faire l’objet d’une discussion dans le cadred’une RCP. Il n’existe pas de thérapie ciblée indiquée dans la prise en charge des CPC. Après échec d’une première ligne de chimiothérapie, on distingue deuxsituations : _ Les malades dits « sensibles » (délai de rechute ≥ 3 mois) pourlesquels le traitement initial peut être repris. _ Les malades dits « réfractaires » (délai de rechute < 3 mois) avec unscore PS<2 pour lesquels l’opportunité d’une deuxième ligne peut êtrediscutée. 21