Virtsaongelmaisen potilaan kohtaaminen -gynekologin näkemys-

1. Virtsaongelmaisen potilaan kohtaaminen-gynekologin näkemys- LT Seija Ala-Nissilä TYKS, Naistenklinikka 30.10.09

2. Millaisia virtsaongelmia naisilla esiintyy? • Virtsankarkailu • Yliaktiivinen rakko ilman karkailua • Rakon tyhjentämisongelmat • Taustalla voi olla laskeuma tai liian tiukka inkontinenssileikkaus • Karkailu ja tyhjentämisongelmat yhdessä • Taustalla voi olla neurologinen sairaus (esim MS-tauti, dementia, parkinsonin tauti) • Kipu virtsatessa, rakkokipu • Esim. IC • Toistuvat virtsatieinfektiot • Hematuria • Edelleen usein ns. ”ovensuuvaivoja” • Virtsaongelmiin liittyy usein myös anaalipuolen ongelmia (karkailu, ummetus, suolen tyhjentämishankaluus yms.)

3. Coyne et al. BJU Int 2009 Naiset Tyhjentämisongelmat Varastointiongelmat

4. Coyne et al. BJU Int 2009 Miehet Tyhjentämisongelmat Varastointiongelmat

5. Virtsankarkailu • Ponnistusinkontinenssi virtsan karkaaminen fyysisen rasituksen tai ponnistuksen (esimerkiksi yskäisyn tai aivastuksen) yhteydessä • Pakkoinkontinenssi virtsan karkaaminen äkillisen virtsaamispakon yhteydessä samanaikaisesti virtsaamispakko-oireen kanssa tai välittömästi sen jälkeen • Sekatyyppinen inkontinenssi kahden edellisen karkailumuodon yhdistelmä eli ponnistus- ja pakkoinkontinenssin yhtäaikainen esiintyminen • Ylivuotoinkontinenssi virtsan karkaaminen liittyneenä virtsarakon akuuttiin tai krooniseen tyhjenemishäiriöön eli virtsaretentioon

6. Yliaktiivisen rakon oireet • Tihentynyt virtsaamistarve • >8 kertaa vuorokauden aikana • Yövirtsaus– herääminen virtsaamaan öisin • Virtsapakko • Äkillinen, voimakasvirtsaamistarve • Pakkoinkontinenssi • Ennalta arvaamaton virtsan karkaaminen, jota edeltää virtsapakko Yliaktiivinen rakko Milsom I, et al. BJU Int. 2001;87:760-766, Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-178

7. Virtsapakko: ”aina mielessä” Ponnistusinkontinenssi: ei vaivaa levossa

9. Yliaktiivisen rakon oireet vaikuttavat potilaan elämänlaatuun 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SF-36 Pisteet Normaali (n=130) Potilaat, joilla on “kuiva” yliaktiivinen rakko (n=225) Pakkoinkontinenssi (n=543) Fyysinen kipu Fyysiset toiminnot Rooli- rajoitukset Yleinen terveydentila Elinvoima Sosiaaliset toiminnot Emotionaaliset roolirajoitukset Henkinen terveys Coyne K, et al. Qual Life Res. 2002;11:563-574

10. Naisten virtsankarkailun esiintyvyys • Epidemiologisissa tutkimuksissa naisten virtsainkontinenssin esiintyvyys vaihtelee 5 – 58% välillä (mediaani 28%). • Vaikeaksi luokitellun inkontinenssin esiintyvyys on 3 - 17%. • Spontaanin paranemisen osuus vuoden aikana vaihtelee 6 – 38% välillä keski-ikäisillä tai sitä nuoremmilla naisilla. • Ponnistusinkontinenssi on yleisin inkontinenssityyppi 25 – 60 vuotiailla ja sekamuotoinen yli 70-vuotiailla. Naisten virtsankarkailun käypä hoito –suositus 2006

11. Inkontinenssin riskitekijöitä Tekijä Riskisuhde (95% CI) • ikä 1.3 /5 ikäv. (1.2-1.5) • ylipaino:BMI >30 3.7 (2.0-6.7) BMI >40 5.0 (3.4-7.3) • keisarileikkaus 1.5 (1.2-1.9) (vs synnyttämättömät) • alatiesynnytys 2.3 (2.0-2.6) • perussairaudet, >2 kpl 4.4 (2.5-7.7) • rakon laskeuma 2.5 (1.5-4.2) • toistuvat VTI:t 2.4 (1.5-3.9) (sekainko) • ummetus 2.0 (1.3-3.0) • tupakointi >20/pv 1.3 (1.1-1.6) • kohdunpoisto 1.9 (1.4-26) (pakkoinkontinenssi) • DM (tyyppi II) 2.0 (1.2-3.1) (vaikea inkontinenssi)

12. Inkontinenssin lisääntyminen iän myötä

13. Inkontinenssi ja painoindeksi

14. Virtsankarkailun ehkäisy ja seulonta • Virtsankarkailu huonontaa selkeästi terveyteen liittyvää elämänlaatuaA ja sen ehkäisy on tärkeää. • Elintavat, kuten painonhallinta, lihaskunnon ylläpito, tupakoinnin lopettaminen ja ummetuksen hoito. • Raskauden aikana aloitettu lantionpohjan lihasharjoittelu saattaa estää virtsankarkailua synnytyksen jälkeen, eikä sillä näyttäisi olevan vaikutusta synnytyksen kulkuun B. • Lantionpohjan lihasharjoittelu synnytyksen jälkeen ehkäisee inkontinenssiaA. • Toimintarajoitteisten henkilöiden virtsankarkailua voidaan helpottaa kodin ja laitosten sisustuksen muutoksilla, apuvälineillä ja sopivalla vaatetuksella. • Virtsainkontinenssin systemaattista seulontaa ei ole toteutettu, eikä validoituja seulontamalleja ole olemassa.

15. Virtsaongelmien perustutkimukset • Anamneesi • haitta-aste ja erottelupistelomake sekä virtsaamispäiväkirja • elämänlaatumittarit (esim. VAS) • Yleinen kliininen tutkimus • yleistila, paino, pituus (painoindeksi) • mahdolliset neurologiset poikkeavuudet • tarvittaessa jäännösvirtsan mittaus (kertakatetrointi tai kaikukuvaus) • Gynekologinen tutkimus • limakalvojen kunto (atrofia), laskeumat • kohdun ja munasarjojen palpaatio • lantionpohjan lihasten palpointi (ns. sormitesti; Oxford Grading System) • 0 = ei supistusta • 1 = aavistuksenomainen supistus • 2 = heikko supistus • 3 = kohtalainen supistus ja liike ylös • 4 = hyvä supistus ja liike ylös • 5 = erinomainen supistus, sormeen/sormiin takertuminen ja liike ylös. • miktio, U-partikkelit, krea

16. Virtsaamispäiväkirja • kokonaisvirtsan määrä • virtsaamiskertojen tiheys • rakon kapasiteetti (kertavirtsan määrä) • yövirtsausten määrä • karkaako virtsaa • nautitun nesteen määrä • yliaktiivisen rakon objektiivinen mittari • + edullinen • + helppo • + kaikkien saatavilla oleva

17. Täydentävät tutkimukset • Tarvitaan silloin, kun esiintyy: • epätyypillisiä oireita • karkailun tyypin määrittäminen on vaikeaa • hankala, oireileva laskeuma • hoitovaste huono • epäily neurologisesta sairaudesta • epäily virtsarakon sairaudesta Kystoskopia • ensisijassa erotusdiagnostiikassa • hematuria, makroskooppinen tai toistuva mikroskooppinen • jatkuva virtsapakko-oire • rakon kapasiteetti <100-150ml (miktiolista) • kipu virtsatessa • rakkokipu • toistuvat VTI:t (kh-suositus) • rakkovaurio tai –fisteliepäily, divertikkeliepäily

18. Urodynaamiset mittaukset • haluttaessa tarkkaan määrittää inkontinenssityyppi • harkittaessa uusiutuneen karkailun leikkaushoitoa • invasiivinen tutkimus • VTI:n riski • dysuria • tutkimuksen epämiellyttävyys potilaalle • ei tarvita preoperatiivisesti, kun: • ikä <70 v • ei aiempaa inkontinenssileikkausta • ei rakkoon vaikuttavia lääkityksiä • riskipisteet alle 7 • haitta-aste yli 50% • yskäisytesti + • rakon kapasiteetti yli 300ml eikä tyhjenemisongelmaa

19. Virtsankarkailun konservatiivinen hoito Elintapamuutokset • painonhallintaB • jo 5-10% laihdutus helpottaa oireita • rakkokoulutus (kh-suosituksessa y-linkki; potilasohje) • virtsaamiskehoitusohjelma Fysioterapia; ohjattu harjoitteluA • parhaiten hyötyvät <50-v SUI-potilaat • hoidon toistaminen pitkäaikaisvaikutusten saamiseksi • sähköstimulaatiohoito auttanee pakkoinkontinenssissaB • biopalaute ja TNS saattavat hyödyttää • kuulat? • omatoiminen lantionpohjan lihasharjoittelu • akupunktiosta ei ole hyötyäC

20. Potilastapaus: • 59-vuotias nainen, jolle ponnistuskarkailun takia tehty TVT-leikkaus -99. • tällöin BMI ollut 28. • Seurannassa oireeton, kunnes paino ↑↑↑ vuosina 2006-07. • virtsankarkailua yskiessä ja rakon ollessa täysi. • Laihdutusleikkaus tehty v. 2008 ja paino↓ 20kg. • karkailu lievittynyt. • V.09 paino↓ yhteensä 40kg. • täysin kontinentti ja oireeton.

21. Rakon koulutus • lisätään rakon tilavuutta harjoituksen avulla: • virtsataan kellon mukaisesti tasaisin välein ja vähitellen pidennetään virtsausvälejä • virtsaamispäiväkirja motivoi • dokumentoi pidätyskyvyn ja rakon tilavuuden edistysaskeleet • soveltuu idiopaattiseen yliaktiivisuuteen • voidaan yhdistää lääkehoitoon • ei obstruktiopotilailla

22. Lantionpohjan lihasten harjoittelu • Vahvistaa virtsaamista sääteleviä lihaksia Paikallista lantionpohjan lihakset Supista lantionpohjan lihaksia voimakkaasti noin 10 s Tee noin 10 toistoa 3 krt/vrk Rentouta lihakset vähintään 10 s ajaksi

23. Pakkoinkontinenssin hoito • Antikolinergit eli antimuskariiniset lääkkeetB • Iäkkäille ja monisairaille varoen • Trisykliset masennuslääkkeetC • ei tuoreita tutkimuksia • imipramiini – nokturian hoidossa • Vaginaalinen estrogeenihoitoB • urogenitaaliatrofian korjaantuminen • VTI esto • Cochrane katsaus 2009 • Botuliini A:n ruiskutus rakon seinämäänB • Leikkaushoito • urologit • hankalat neurogeeniset virtsaamisongelmat, kun muut hoidot eivät auta • rakon suurennusleikkaus detubularisoidulla suolisegmentillä • yleensä rakon tyhjennys toistokatetroinnilla postoper. • sakraalinen hermojuurten neuromodulaatio

24. Ponnistusinkontinenssin hoito • Nauhaleikkaukset (TVT, TOT, TVT-O) • Injektiohoidot • AMS-keinosulkijaleikkaus (harvoin) • Estrogeenihoidon tehosta ei ole objektiivista näyttöä • Duloksetiini • varsin vähän käytössä, voisi käyttää esim leikkausta odotellessa • aloitusannos 20mg x2 2vk, hoitoannos 40mg x2 • Hankalin sivuvaikutus on pahoinvointi; muita ovat verenpaineen nousu, serotoniinioireyhtymän riski • Sekatyyppisessä inkontinenssissa voidaan antikolinerginen lääkehoito ja leikkaushoito yhdistää

25. Apuvälineet ja muut keinot • Vaipat • Iho-ongelmien hoito niihin liittyen • korotetut WC-istuimet • kulkua hidastavan maton tai kynnyksen poisto • tukikaiteet • helposti riisuttavat vaatteet

26. Seuranta ja hoidon porrastus • perustutkimukset ja hoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa, jolloin 60-70% potilaista ovat tyytyväisiäB • asiaan perehtyneen hoitajan toteuttama konservatiivinen hoito saattaa olla yhtä tehokasta, mutta halvempaa kuin urogynekologin ohjaamana toteutettuC • erikoissairaanhoito -> epäiltäessä muuta sairautta, hoito ei tuota tulosta

28. Virtsankarkailu kannattaa ottaa puheeksi vastaanotolla, sillä siihen löytyy useimmiten oireita lievittävä tai oireilun kokonaan poistava hoito. • Elämäntavoilla ja omatoimisella harjoittelulla voidaan lievittää virtsankarkailun oireita. • Leikkaushoito tulee kyseeseen vaikeassa ponnistusvirtsankarkailussa, mutta kaikkia virtsankarkailun tyyppejä ei voida leikkauksella korjata.

29. Kiitos mielenkiinnostanne!