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Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen

Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen. PD Dr. Dr. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster. 1. Migränekriterien. Diagnostische Kriterien Einseitig Pulsierend Mittlere bis starke Intensität Verstärkung durch körperliche Aktivität

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Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen

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Presentation Transcript

  1. Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen PD Dr. Dr. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

  2. 1. Migränekriterien • Diagnostische Kriterien • Einseitig • Pulsierend • Mittlere bis starke Intensität • Verstärkung durch körperliche Aktivität • Photophobie und Phonophobie • Übelkeit und/oder Erbrechen • Zeitmuster Wenigstens 5 Attacken 4-72 Stunden Dauer } 2/4 } 1/2

  3. Migräneaura • Eines oder mehrere zentrale Symptome (visuell, sensorisch, aphasisch, motorisch) • Entwickelt sich über >4 min • Dauert bis zu 60 min • Symptomfreies Intervall zwischen Aura und Kopfschmerzen

  4. Migräne: Therapie • Attackenbehandlung • Antiemetikum • NSAR • Triptan • Im Notfall: Sumatriptan s.c., Lysin-ASS i.v., Steroide • Prophylaxe • 1. Wahl: Betablocker, Flunarizin, Valproat, Topiramat • 2. Wahl: ASS, Amitriptylin • 3. Wahl: z.B. Magnesium, Riboflavin, Petadolex • Nicht-medikamentös • Entspannungsverfahren • Verhaltenstherapie incl. Biofeedback

  5. Migräne: Akuttherapie I • Stratifiziertes Vorgehen • Erste Wahl: NSAR • 10 min vorher Antiemetikum (Metoclopramid, Domperidon) • Hochdosiert und frühzeitig

  6. Migräne: Akuttherapie II • Zweite Wahl: Triptan • 7 verschiedene Triptane auf dem Markt • Kriterien für Auswahl eines Triptans: • Wirksamkeit • Nebenwirkungen • Recurrence • Applikationsform • Preis • Mehrere Triptane ausprobieren • Empfohlene Dosierungen beachten

  7. Attackenbehandlung im Notfall Schwerste Migräneattacke / Status migränosus: • Triptan, bei Bedarf Sumatriptan 6 mg s.c. • Lysin-ASS 1000 mg i.v. • Metamizol 500-1000 mg i.v. • Antiemetikum i.v. • Steroide i.v.

  8. Migräneprophylaxe: Indikationen • Mehr als 2-3 Attacken pro Monat • Sehr beeinträchtigende Aura • Akutmedikation nicht befriedigend wirksam • Sehr starke Begleitsymptome

  9. Migräneprophylaxe I • Mittel der ersten Wahl: • Betablocker: Propranolol bis 160 mg Metoprolol bis 200 mg • Flunarizin 10 mg • (Valproat bis 1.800 mg) • (Topiramat bis 200 mg) • Mittel der zweiten Wahl: • (Valproat) • (Topiramat) • ASS 300 mg oder Naproxen bis 500 mg • Amitriptylin bis 75 mg

  10. Migräneprophylaxe II • Medikamente mit noch ungeklärtem Stellenwert • Magnesium >600 mg • Riboflavin 300 mg • Petadolex • Mutterkraut • Coenzym Q

  11. Migräne: nicht-medikamentöse Therapie • Evidenzbasiert: • Ausdauertraining • Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) • Biofeedback • Kognitive Verhaltenstherapie • Nachgewiesen unwirksam: • Homöopathie • Psychophonie • Amalgamentfernung

  12. Migräne im Kindesalter I • Prävalenz 5% • Ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis (Jungen mit guter Prognose) • Häufig abdominelle Symptome im Vordergrund • Semiologie wie bei Erwachsenen bis auf kürzere Attackendauer • Nach Kurzschlaf meist schmerzfrei

  13. Migräne im Kindesalter II • Akuttherapie: • Erste Wahl: Ibuprofen 10 mg/kg • Zweite Wahl: Paracetamol 15 mg/kg • Dritte Wahl: Sumatriptan nasal 10-20 mg • Prophylaxe: • Flunarizin 5-10 mg • Propranolol 80 mg • Nicht-medikamentöse Therapie besonders wirksam

  14. Migräne und Schwangerschaft • Migräne ohne Aura bei >70% der Frauen seltener oder gar nicht (prognostischer Faktor: menstruelle Migräne) • Signifikant häufigere Erstmanifestation der Migräne mit Aura • Akuttherapie: Paracetamol; NSAR im mittleren Trimenon • Triptane nicht zugelassen • Prophylaxe: Magnesium, Metoprolol, Fluoxetin

  15. 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp • Drei Unterformen: • sporadisch episodisch • häufig episodisch • chronisch • Mit und ohne perikraniale Schmerzempfindlichkeit • Keine auslösenden Faktoren mehr definiert • Wahrscheinlich heterogene Gruppe von Kopfschmerzerkrankungen

  16. 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp • Diagnostische Kriterien • Beiderseits • Drückend, nicht pulsierend • Leichte bis mittlere Intensität • Keine Verstärkung durch körperliche Aktivität • Photophobie oder Phonophobie • Appetitlosigkeit möglich, aber keine Übelkeit • Zeitmuster < 12 Tage/Jahr: sporadisch > 1 Tag/Monat aber < 15 Tage/Monat: häufig > 15 Tage/Monat: chronisch } 2/4 } 1/2

  17. Kopfschmerz vom Spannungstyp: Therapie • Akuttherapie mit NSAR • Prophylaxe (chronisch): • Amitriptylin(oxid) • Imipramin • Maprotilin • Nicht-medikamentös: • Entspannungsverfahren • Biofeedback • Physikalische Therapie

  18. 3. Clusterkopfschmerz und andere trigemino-autonome Kopfschmerzen • Trigemino autonomic cephalgias (TAC) • Clusterkopfschmerz • Paroxysmale Hemikranie • SUNCT-Syndrom • (Hemicrania continua) • Jeweils episodisch und chronisch

  19. TAC: ipsilaterale autonome Symptome • Einseitige (starke, periorbitale) Schmerzen mit: • Konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation • Nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe • Lidödem • Schwitzen des Gesichts und/oder der Stirn • Ptosis und/oder Miosis • Körperliche Unruhe oder Agitiertheit

  20. TAC: Differentialdiagnose Dauer Frequenz autonome Indometacin pro Tag Symptome ___________________________________________________________ Hemicrania cont. andauernd andauernd (+) + Cluster-KS 15-180 min 0,5-8 + - Par. Hemikranie 2-30 min >5 + + SUNCT 5-240 sec 3-200 + - Trigeminus- < 2 sec unbestimmt - - neuralgie

  21. Clusterkopfschmerz: Therapie • Akuttherapie: • Sauerstoff (100%, 7 l/min, 15 Minuten) • Sumatriptan s.c. • Prophylaxe: • Verapamil (240 mg bis Nebenwirkungsgrenze) • Steroide • Lithium • Topiramat/Valproat • Methysergid

  22. IHS-Klassifikation 2003: Gruppe 4 • Seltene (?) idiopathische (?) Kopfschmerzen • Keine strukturellen Läsionen • Keine exogenen Trigger • Cave: häufig symptomatische Formen möglich

  23. 4.1 Idiopathischer stechender Kopfschmerz • „Ice-pick“; „Jab-and-Jolts-Syndrome“ • Multilokulär Stiche von Sekunden- bruchteilen bis wenige Sekunden Dauer • Keine autonomen Begleitsymptome • Prävalenz 2%-35%

  24. 4.2 Primärer Hustenkopfschmerz • Durch Husten oder ähnliche Valsalva-Manöver ausgelöst • Dauer der Attacken zwischen 1 Sek und 30 Min • Cave: Symptomatische Formen • Arnold-Chiari-Typ 1 • Raumforderungen der hinteren Schädelgrube

  25. 4.3 Primärer Anstrengungskopfschmerz • Dauer 5 Min bis 48 Std • Hervorgerufen durch körperliche Anstrengung (fast immer Sport) • Komorbidität mit Migräne • Prävalenz zwischen 1% und 12% • Cave symptomatische Formen: • Dissektion • Subarachnoidalblutung • Veränderungen der hinteren Schädelgrube

  26. 4.4 Kopfschmerz bei sexueller Aktivität • Zwei Subtypen: • Präorgasmuskopfschmerz (dumpf, langsam zunehmend, wie Spannungskopfschmerz) • Orgasmuskopfschmerz (plötzlich, explosionsartig, wie SAB oder Migräne) • Zwei Erkrankungsgipfel: um 25 und um 50 Jahre • Bilateral, occipital • Keine autonomen Symptome • Dauer bis mehrere Tage

  27. 4.5 Primärer schlafgebundener Kopfschmerz • Immer aus dem Schlaf heraus • Häufig „clockwise“ (aus REM-Schlaf) • Keine autonomen Begleitsymptome • Beginn jenseits des 50. Lebensjahres • Dauer wenigstens 15 Min; Frequenz wenigstens 15 pro Monat

  28. 4.6 Primärer Donnerschlagkopfschmerz • Maximale Intensität innerhalb 1 Min • Dauer 1 Std bis 10 Tage • Kein regelmäßiges Auftreten (aber: Rezidiv innerhalb der ersten Tage) • Cave symptomatische Formen, v.a.: • Subarachnoidalblutung • Dissektionen • Hypertensive Krise • CCT und Lumbalpunktion erforderlich

  29. Trigeminusneuralgie: Klinisches Bild • Schmerzattacken immer an derselben Stelle im Gesicht • Oft auslösbar durch Trigger • Vermeidung von Kauen, Sprechen... • Lanzinierender Schmerz • Bis zu > 100 mal am Tag • Oft Ältere (aber jedes Alter möglich)

  30. Klassische Trigeminusneuralgie: Kriterien der IHS A. paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen einer Sekunde bis zu 2 Minuten Dauer, die einen oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen B. Schmerz weist wenigstens eines der folgenden Charakteristika auf: 1. starke Intensität, scharf, oberflächlich, stechend 2. ausgelöst über eine Triggerzone oder durch Triggerfaktoren C. Die Attacken folgen einem stereotypen Muster D. Klinisch ist kein neurologisches Defizit nachweisbar

  31. Trigeminusneuralgie: Medikamente • Carbamazepin • Natriumkanalblockierung • Ca. 1.200 mg/Tag • Cave: Enzyminduktion, kognitive Nebenwirkungen, Exantheme, Thrombopenie, Leukopenie • Oxcarbazepin • Ca. 1.500 mg/Tag • Cave: Hyponatriämie [ansonsten weniger NW als Carbamazepin] • Lamotrigin, Baclofen, Phenytoin, Gabapentin

  32. Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch • Mehr als 10 Tage Einnahme (Ergotamine, Triptane, Analgetika) • Kopfschmerz an >15 Tagen/ Monat • Klingt innerhalb von 2 Monaten nach Absetzen des Medikaments ab • Therapie: abrupter Entzug für 14 Tage, dabei Einleitung einer Prophylaxe

  33. www.dmkg.de

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