Kronik venöz yetersizlik ve Varis tedavisinde Cerrahi ve Skleroterapi
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 38

Kronik venöz yetersizlik ve Varis tedavisinde Cerrahi ve Skleroterapi Dr. Erdal Aslım Ba ş kent Üniversitesi T ı p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD. PowerPoint PPT Presentation


  • 884 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Kronik venöz yetersizlik ve Varis tedavisinde Cerrahi ve Skleroterapi Dr. Erdal Aslım Ba ş kent Üniversitesi T ı p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD. Kronik venöz hastalıkta semptom ve bulgular. C: Klinik görünüm C 1 : Telenjiektazi,retiküler venler C 2 : Varikoz venler C 3 : Ödem

Download Presentation

Kronik venöz yetersizlik ve Varis tedavisinde Cerrahi ve Skleroterapi Dr. Erdal Aslım Ba ş kent Üniversitesi T ı p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Kronik venöz yetersizlik ve Varis tedavisinde Cerrahi ve Skleroterapi

Dr. Erdal Aslım

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD.


Kronik venöz hastalıkta semptom ve bulgular

C: Klinik görünüm

C1: Telenjiektazi,retiküler venler

C2: Varikoz venler

C3: Ödem

C4: Deri değişiklikleri: pigmentasyon, egzema,lipodermatoskleroz, atrophie blanche

C5: İyileşmiş venöz ülser

C6: Aktif venöz ülser

CEAP Sınıflaması

C: Klinik görünüm

E: Etyolojik faktörler

A: Anatomik dağılım

P: Patofizyolojik durum

SEMPTOMLAR

Ağırlık hissi

Ağrı

Şişlik

Parestezi

Gece krampları

Yorgunluk

Kaşıntı

Huzursuz bacak


Alt Ekstremite Venöz Sistem- Anatomi

  • Derin venöz sistem

  • Yüzeyel venöz sistem

  • Perforan venöz sistem

  • Retiküler venöz sistem

  • Kapiller venöz sistem


Kronik venöz hastalıklarda semptom ve bulguların oluşumu

Kan akımında değişim (venöz hipertansiyon)

Kronik inflamasyon

Venöz duvar ve venöz kapaklarda yeniden yapılanma

Kapak yetmezliği ve reflü

Hipertansiyon

Semptom ve bulgular


KAPAK YETERSİZLİĞİ ETYOPATOGENEZİ

Venöz hipertansiyon türbülan akım inflamasyon


Makrosirkülasyon Mikrosirkülasyon

Kronik venöz hastalıklardaki progresyon

Venöz

Duvarın

Yeniden

yapılanması

Kapiller

sızıntı

Venöz

Kapak

hasarı

Kapiller

hasar

Ödem

(C3)

Reflü

Varikoz

Venler (C2)

Deri

Değişiklikleri

(C4)

Venöz

Ülser

(C5C6)

HİPERTANSİYON


Telenjiektazi:1 mm’den küçük, intradermal kalıcı olarak genişlemiş mavi kırmızı çizgi yıldız veya örümcek ağı şeklinde venüller

Spider venler, hyphen webs, thread venleri de sinonim olarak kullanılır


Retiküler venler:1-3 mm arasında intradermal,

mavimsi, kalıcı olarak genişlemiş venler

Genelde tortüözdür


Doppler ultrasonografi

  • Venöz reflü tanısı

  • Derin venöz sistem patolojisi ekartasyonu

  • Reflü izlenen venlerin işaretlenmesi ve/veya haritalama


Sık görülen yüzeyel venöz sistem yetmezlik tipleri

A. SFJ yetmezliği

B. Süperfisyal eksternal pudental

C. Hunter perforan ven yetmezliği

D. Giacomini veni yetmezliği


İdeal tedavi?

Varislerin ~ %60-70 inde SFJ ve/veya VSM da reflü görülmektedir !

Süperfisyal venöz yetmezliğin lokalizasyonun belirlenmesi

Yetmezliğin ortadan kaldırılması ve buna bağlı semptomların düzeltilmesi

Komplikasyonların önlenmesi

Kozmetik sorunların giderilmesi

Düşük morbidite

Düşük rekürrens oranı

Kısa iyileşme zamanı

Düşük maliyet


Tedavi endikasyonları:

Semptomatik varisler

Staz ülserleri

Büyük varisler

Kozmetik nedenler

Komplikasyonlara karşı profilaksi

Tedavi Yöntemleri:

Kompresyon tedavisi

Endovenöz Laser ve RF ablasyon

Skleroterapi

Cerrahi tedavi

Trans dermal laser ve RF termokoagülasyon

Tedavi Yöntemleri ve endikasyonları


Crossektomi: Safenofemoral bileşke ve VSM dallarının ligasyonu

Perforan ven ligasyonu

Flebektomi: 3mm den büyükVaris pakelerinin

çıkarılması

Stripping: VSM nın çıkarılması son yıllarda tüm VSM yerine sadecediz üstü segmentin çıkarılması uygulaması yaygınlaşmakta ( safen sinir yaralanması ve perforan anatomisi )

Cerrahi tedavi


Hastanede kalış; 1 gün

Postoperatif analjezi kullanımı; % 42

İşe veya okula dönüş süresi 2-3 hafta

Rekürrens; USGKlinikSekonder girişim

1. yıl %15 2. yıl %252. yıl %6

5. yıl %29 %21

Komplikasyonlar ;

Dermal duyu kaybı %4-25

Hematom %10-25

Yara enfeksiyonu %2-5

DVT < %1

Sonuç ve komplikasyonlar


Hastalığa bağlı semptomları ortadan kaldırır ve yaşam kalitesini

arttırır

Venöz ülserlerin oluşumunda sekonder koruma sağlar

Kozmetik düzelme sağlar

Sık görülen minör komplikasyonları, nadir görülen major

nörosensoriyel veya vasküler komplikasyonlar

Düşük rekürrens riski

Günlük tedavi süresi

Cerrahi tedavi Sonuç


Varisli damar içine sklerozan madde verilmesi ile

hastalıklı venin ablasyonudur

Kozmetik amaçlı

Proksimal yetersizliği olmayan ve cerrahi sonrası

rezidü varislerde ideal

Usg ve kateter eşliğinde VSM yetersizliklerinde

Cerrahi esnasında insizyon sayısını azaltmak amacı ile 3mm den küçük varislerde kolaylıkla uygulanabilir

Skleroterapi


skleroterapİ Tarİhçesİ

1853-İlk skleroterapi-Fransa

1930-Biegeleisen - Mikroskleroterapi

1944-Orbach - Hava bloğu tekniği

1960-Maiman - İlk lazer sistemi

1992-Thibault - Duplex-guided sclerotherapy

1993-Cabrera vd.- Köpük skleroterapi


Yüzeysel venüller, ven ağları (1 mm’den küçük venler), venöz göllenmeler, ve diğer küçük venöz lekeler

Doppler US da saptanabilir bir kaçağın olmadığı durumlarda 1-3 mm çapında varikoziteler

Cerrahi insizyon sayısını sınırlamak amacıyla eksize edilemeyen 3 mm den küçük çaplı postoperatif rezidü venler

Cerrahi sonrası tekrarlayan variköz venler (eğer 4 mm’den küçük çaplı bir perforan venden kaynaklanıyorlarsa)

Kavernöz hemanjiyomlar gibi venöz malformasyonların ağırlıkta olduğu küçük doğuştan damar hastalıkları

Kanayan varikoziteler (varikoraji)

Perforan ven yetmezliği (<4mm perforan -Tecrübe!)

Bacak ülseri çevresindeki büyük varisler

Variköz egzema/beyaz atrofiyle birlikte bulunan varisler

Yaşlı, cerrahiye uygun olmayan hastalar

Skleroterapi endikasyonları


Mutlak Kontrendikasyonlar

Gebelik veya emzirme: fetal hasar riski, süt ilaç geçişi

Hastanın mobilitesini bozan ilerlemiş romatizmal hastalık, osteoartrit veya herhangi bir kas iskelet sistemi hastalığı : artmış DVT riski

Yaşlı (>70) ve sedanter hastalar

Yaygın ciddi sistemik hastalık (diyabet, kardiyak, renal, hepatik, pulmoner, kollajen doku hastalıkları ve maligniteler)

Ciddi alerjik hastalığı veya bronşiyal astımı olan hastalar

İntermittan klodikasyo, soğukluk, cilt atrofisi ve nabızlarda zayıflık veya alınamama gibi bulgular veren alt ekstremite arteriyel yetmezlikleri

Skleroterapi kontrendikasyonları


Rölatif Kontrendikasyonlar

Tromboflebit hikayesi: alta yatan venöz yetmezlik riskinde artış

DVT hikayesi: tekrarlama riski

Tip 4 ve Tip 5 variköz venler: cerrahi girişim gerektirir

Doppler US ile gösterilen venöz kaçakla ilişkili varikoz venler

Akut veya ciddi kalp hastalığı: bazı sklerozanlar kardiyak perfüzyonu değiştirir

Yerel veya yaygın enfeksiyon: sepsisin alevlenmesi

Diabetes mellitus: nörovasküler komplikasyonların ekarte dilmesi gerekir.

Ateşle bulgu veren (38°C veya daha üzeri) akut ateşli hastalık

Obezite

Antikoagülan alan hastalar

Skleroterapi kontrendikasyonları


Mükemmel sklerozan ?

Sistemik toksisite yok

Yalnızca aynı eşik konsantrasyon üstünde etkili olacak

Etkili olmak için uzun temas periyodu gerektirecek

Allerjen olmayacak

En büyük damarları bile skleroze edecek kadar güçlü ancak ekstravaze olduğunda lokal doku yaralanması oluşturmayacak

Sklerozan ajanlar


Deterjanlar

Plazma membranının yüzey gerilimini değiştiren maddeler. Hücre yüzeyi lipitleriyle çatışarak endoteliyal yıkım oluşturur (“protein çalma denatürasyonu”). Hemolize yol açmaz, intravasküler koagülasyonu arttırmaz.

Sodyum morhuat (Varicoid®)

Sodyum tetradesil sülfat (Sotradecol®)

Polidokanol (Aethoxysklerol®)

Etanolamin oleat

Sklerozan maddeler


Hipertonik solüsyonlar

Ozmoz yoluyla endoteliyal hücrelerin dehidratasyonuna neden olurlar. Trombüs formasyonlu fibrin birikimi, endoteliyal hücreler üzerindeki elektrostatik şarjın modifikasyonuyla oluşur.

Hipertonik tuzlu su (Varicophtin®)

Hipertonik dekstroz (Sclerodex®)

Sodyum salisilat

Sklerozan maddeler


Kimyasal irritanlar

Endoteliyal hücreleri doğrudan etkileyerek endosklerozis oluştururlar. Endoteliyal yıkım oluştuktan sonra fibrin, skleroze damarlar içinde birikir. Trombositler altta yatan elastin, kollajen ve bazal membrana yapışır.

Krome gliserin (Scleremo ®)

Poliiodine iyot (Varigloban®)

Sklerozan maddeler


Mikro skleroterapi; 1-2 mm çapındaki telenyiektazik varislerin

%0.5 – 1 aralığındaki konsantrasyonlu polidokanol ile

uygulanması

Köpük skleroterapi; Mikrofoam yönteminde ana trunk varisler

ve büyük yan dal varisleri doppler US eşliğinde tedavi

edilebildiği gibi; telenjiyektazilerin besleyici venleri ve retiküler

varisler de %1-3 aralığındaki konsantrasyonlu polidokanol ile

hazırlanan köpük ile tedavi edilebilir

Doppler usg eşliğinde skleroterapi ; VSM veya trunkal

varislerin usg eşliğinde kateterize edilip skleroze edilmesi

Yöntemler


Mikroskleroterapi tekniği

Palpasyon

Ponksiyon

Aspirasyon

Enjeksiyon


Mikroskleroterapi tekniği

Lokal kompresyon

Bölgesel kompresyon (bandaj)

Bölgesel kompresyon (çorap)

Ambulasyon ve kontrol


Likit skleroterapi komplikasyonları

  • Allerjik

    • Ürtiker

    • Bronkospazm

    • Anaflaktik şok

  • Kütanöz

    • Pigmentasyon

    • Lokal nekroz

    • Matting

    • Sekonder telenjiektazi

0.25 POL


Likit skleroterapi komplikasyonları

  • Tromboembolik

    • Derin ven trombozu

    • Pulmoner embolizm

  • Teknik Hata

    • İntra-arteriyel enjeksiyon

    • Ekstravasküler enjeksiyon

      • Deri nekrozu

    • İntravariköz trombüs

    • Yüzeysel flebit

    • Aseptik apse

  • Diğer

    • Geçici görme kusurları

    • Migren


Konvansiyonel skleroterapide sıvı sklerozan endotel ile temas etmeden önce kan ile seyreltilir

Köpük yönteminde ise sklerozan, damar lümeninde kan ile yer değiştirir ve bu sayede damar duvarı ile direkt temas eder

Doppler US ile köpük direkt olarak görülebilir ve bu sayede yetmezlik halindeki damarın tamamen dolduğu değerlendirilebilir

Polidokanol mikrofoam damar endoteliyal hücrelerine etki ederek damarda yoğun bir spazma neden olur

Tedaviden sonra bacak baskılı bandaja alınarak enjeksiyon yapılan damarın yeniden kanla dolması önlenir

Köpük içindeki gazın emilmesinden sonra bacaktaki spazm çözüldüğünde damarda yeniden genişleme olabilir ve eğer bandaja alınmazsa içi yeniden kanla dolarak trombüs oluşumuna ve flebit gelişimine neden olabilir

Köpük skleroterapisi


Köpük Skleroterapi

  • Likit enjeksiyonu

  • Köpük enjeksiyonu

% 3

% 1

~%0.3

~%1

  • Enjektördeki likid sklerozan

    miktarı 1 ml %3

  • Vendeki kan miktarı 10 ml

  • Son konsantrasyon ~%0.3

  • Enjektördeki köpük sklerozan

    miktarı 1ml Köpük %1

  • Vendeki kan miktarı10 ml kan

  • Son aktif konsantrasyon ~%1


Köpük uygulamalarında kullanılan köpük miktarı etkilenen damarı doldurmaya yetecek en az miktarda olmalıdır.

%1 lik polidokanol içeren, 52 ml ye kadar olan köpük miktarların emniyetli olarak kullanıldığı bildirilmiştir.

Her ne kadar uzun dönem yan etkisinin olmadığı bildirmekteyse de pulmoner hava embolisinin bir göstergesi olabilen göğüs ağrısı ile sık karşılaşılabilir.

Ayrıca köpük skleroterapisi yapılacak hastalarda paradoks embolilerden kaçınmak için işlem öncesinde ekokardiyografik olarak PFO varlığı ekarte edilmelidir

Köpük skleroterapi


Köpük hazırlama hem manuel olarak hem de köpük üretme cihazları ile yapılabilirler.

Elle hazırlamak için iki enjektör ve bir üç yollu musluk yeterlidir. (Tessari metodu)

Bir enjektöre 1.6 ml sklerozan (istenilen konsantrayonda), diğer enjektöre ise 7.4 ml hava çekilir (1-sıvı:5-hava). İki enjektör birbirine üç yollu musluk aracılığı ile bağlanarak köpük oluşturuluncaya kadar sıvı enjektörler arasında hareket ettirilir.

İki şırınga tekniğinde ise bir enjektöre 5 ml hava çekildikten sonra içerisine 2 ml sklerozan çekilir. Bir başka enjektörle konnektör aracılığı ile birleştirilip. Karşılıklı hareket ettirilerek köpük oluşturulur.

Düşük sklerozan konsantrasyonlarında oluşturulan köpük daha likittir

Yüksek konsantrayonlarla oluşturulan köpük daha visközdür

Tessari L, Cavezzi A, Frullini A: Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001; 27, 58-60

Tessari L: Nouvelle Technique d'Obtention de la Sclèro-Mousse. Phlébologie 2000; 53 (1):129

Köpük hazırlama teknikleri


Köpük hazırlama teknikleri


Mikrofoam enjeksiyonu ile ilgili en önemli sorun derin ven trombozudur ve görülme oranı %2.7 dir

Derin ven trombozu açısından yüksek riskli hastalarda profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin uygulamaları DVT gelişme riskini azaltır

Mikrofoam enjeksiyonundan sonra sekonder telenjiyektazi, pigmentasyon ve yüzeyel tromboflebit görülebilir

Görülebilen diğer komplikasyonlar ise migren, ayak bileği ödemi, göğüs ağrısı, kuru öksürük, geçici konfüzyon ve nadiren cilt nekrozu şeklinde sayılabilir

Kazara arter içine verilebilmesi teorik olarak mümkündür ancak vene giriş doppler eşliğinde olursa bu mümkün değildir

Köpük skleroterapi komplikasyonları


3. Haftada % 84

Ayda %90

1.yılda %67 – 81 oklüzyon

Rekürrens USGKlinik

1. yıl %242.yıl %36

10. yıl %38

Usg eşliğinde skleroterapi


  • Login