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Centrali di Continuità Ospedale-Territorio Sviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna - PowerPoint PPT Presentation


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Centrali di Continuità Ospedale-Territorio Sviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna. MARZIO RUVINETTI Responsabile Servizio Assistenziale Tecnico e Riabilitativo del Dipartimento Cure Primarie AUSL Bologna [email protected] Contesto: SETTORE OSPEDALIERO-RESIDENZIALE.

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Centrali di continuit ospedale territorio sviluppo dell esperienza nell ausl di bologna

Centrali di Continuità Ospedale-TerritorioSviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna

MARZIO RUVINETTI

Responsabile Servizio Assistenziale Tecnico e Riabilitativo del Dipartimento Cure Primarie

AUSL Bologna

[email protected]


Contesto settore ospedaliero residenziale
Contesto: SETTORE OSPEDALIERO-RESIDENZIALE

  • 1 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA (pl. 1758)

  • 1 IRCS (II.OO.RR.) (pl 324)

  • 12 LUNGODEGENZE CONVENZIONATE (pl 204)

  • 23 RSA-CP PER RICOVERI TEMPORANEI ( pl 23)

  • 9 OSPEDALI AUSL (pl 1826)


Contesto area territoriale popolazione di riferimento 846 583
Contesto : AREA TERRITORIALE(popolazione di riferimento 846.583 )

  • 1 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE

  • 1 DIPARTIMENTO ATTIVITA’ SOCIO-SANITARIE

  • 6 DISTRETTI SANITARI

  • 50 COMUNI


Criticita dell organizzazione
CRITICITA’ DELL’ ORGANIZZAZIONE

  • OSPEDALI METROPOLITANI DI GRANDI DIMENSIONI E DI RIFERIMENTO A TUTTA L’AREA PROVINCIALE (MAGGIORE E AOSP S.ORSOLA)

  • SEDI TERRITORIALI CAPILLARMENTE DIFFUSE ( 65 POLIAMBULATORI, 24 SEDI ASSISTENZA DOMICILIARE, 644 MMG ,111PLS, 41 NCP)


Criticita del percorso
CRITICITA’ DEL PERCORSO

  • Scarsa conoscenza delle potenzialità dei servizi

  • Ospedali metropolitani ,centralità sulla gestione del posto letto e della patologia in fase acuta

  • Ospedali “di cintura”,lungodegenze RSA – CP, buona relazione con i servizi locali ,centralità sui rapporti informali


Criticita nella comunicazione
CRITICITA’ NELLA COMUNICAZIONE

  • Centralità della comunicazione non strutturata:

  • informale (telefono,rapporto diretto )

  • schede di passaggio diversificate per ogni reparto-servizio (costruite “in casa”)

  • informazioni non mirate alla formulazione del percorso territoriale

  • mancata condivisione delle modalità informative


Difficolta nel rapporto
DIFFICOLTA’ NEL RAPPORTO

  • L’ospedale ha molteplici interlocutori (MMG,SID,Assistenti Sociali dei Comuni) , una rete diversificata e ampia di servizi cui riferirsi ,necessità di gestire in tempi rapidi i posti letto

  • Il territorio ha bisogno di un tempo standard per attivarsi e garantire l’assistenza (presidi,ausili, accesso a domicilio,farmaci , medicazioniparticolari….) e di informazioni mirate


Livelli di intervento
LIVELLI DI INTERVENTO

  • Culturale: affermazione della centralità del Distretto come responsabile della continuità dell’assistenza prima e dopo il ricovero ospedaliero

  • Idea chiave : l’ospedale è un nodo strategico della rete assistenziale, che parte dal territorio e ritorna al territorio


Livelli di intervento1
Livelli di intervento

  • Organizzativo : creazione della Centrale di Continuità Ospedale - Territorio ( CCOT ) nei 6 Distretti

  • Garanzia per la dimissione protetta (come passaggio ORGANIZZATO del paziente da un setting di cura ad un altro)


Livelli di intervento2
Livelli di intervento

  • Comunicativo : elaborazione condivisa di uno strumento (scheda unificata di dimissione) di trasmissione delle informazioni

  • Possibilità di interlocutori conosciuti per un confronto sul percorso / criticità e i tempi / modi dell’attivazione della rete


Livelli di intervento3
Livelli di intervento

  • Formativo : incontri periodici delle CCOT con le U.A. ospedaliere del territorio di competenza e gli ospedali metropolitani di riferimento per conoscenza e condivisione delle criticità e individuare le soluzioni possibili .

  • a livello locale, su casi specifici e come monitoraggio di eventi sentinella per predisporre percorsi di miglioramento di sistema


Centrale di continuita ospedale territorio 1
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO1

  • Riferimento unico per ogni Distretto per le comunicazioni dall’Ospedale:

  • Riceve via telefono e/o fax le schede informative

  • È facilitatore come “consulenza” sulla rete dei servizi del Distretto

  • Informa e orienta l’Ospedale sulle modalità di accesso (richieste,tempi di attivazione,recapiti…)


Centrale di continuita ospedale territorio 2
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 2

  • Soluzione che integra le professionalità e i servizi

  • In una sede infermiere , assistente sociale , medico del Distretto

  • per ricevere le segnalazioni , valutare i bisogni in relazione alle potenzialità dell’offerta, garantire modalità e tempi di attivazione adeguati al bisogno


Centrale di continuita ospedale territorio 3
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 3

  • In collaborazione con il Punto di Valutazione Fisioterapico ( che pianifica gli interventi riabilitativi domiciliari, è facilitatore nel mantenimento dei percorsi attivati in struttura,verifica il percorso di ausiliazione complessa)

  • Costantemente in rete con l’Ufficio protesi – ausili del Distretto

  • Collegato alla medicina generale (rete MMG),alla specialistica ,ai servizi infermieristici domiciliari , agli sportelli sociali


Centrale di continuita ospedale territorio 4
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 4

  • Riceve dai reparti – servizi dell’ospedale la scheda di dimissione protetta e assicura l’analisi e prima valutazione delle informazioni sui bisogni sanitari, sociali e socio sanitari della persona

  • Chiede se il caso chiarimenti mirati al segnalante

  • Verifica se la persona è già in carico ai servizi ,inserito in percorsi etc….


Centrale di continuita ospedale territorio 5
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 5

  • Attiva i servizi distrettuali e comunali per accogliere in modo adeguato la persona :

  • informa (mail o telefono) il MMG

  • trasmette le informazioni e l’eventuale attivazione dei servizi ai SID

  • verifica i tempi e le modalità di presa in carico e di intervento del supporto sociale dei Comuni

  • quando non c’è un bisogno specifico, se il caso ,attiva E-Care


Evoluzione dello strumento di tramissione
EVOLUZIONE DELLO STRUMENTO DI TRAMISSIONE

  • ……..Scheda cartacea inviata via fax …

  • Scheda informatizzata, collegata in rete con il sistema informativo aziendale per il sociale e il sanitario

  • Tracciabile,archiviabile, con possibilità di costruire banca dati su vari campi

  • Con recapiti predefiniti (le 6 CCOT dei Distretti e lo sportello sociale dei Comuni)


Peculiarita dello strumento
PECULIARITA’ DELLO STRUMENTO

  • Permette di identificare il reparto e chi compila la scheda

  • Permette di verificare il percorso di presa in carico territoriale (tempi di attivazione e modalità)

  • Permette di fare statistica sui numeri e sulle prese in carico alla dimissione e nel tempo nelle varie articolazioni territoriali


La scheda informatizzata 1
LA SCHEDA INFORMATIZZATA 1

  • Accesso con password che identifica reparto e persona che inserisce i dati

  • Identificazione del paziente (collegata in automatico all’anagrafe sanitaria)

  • Identificazione del referente (caregiver) , stessa modalità



La scheda informatizzata 2
LA SCHEDA INFORMATIZZATA 2

  • Osservazioni e informazioni sul caso

  • Notizie utili ad inquadrare la situazione complessiva

    , percorsi in essere o da costruire

  • presidi e ausili

  • pratiche in corso o da attivare (es UVM, invalidità…)

  • educazione alla persona o e / o alla famiglia

  • contesto


La scheda informatizzata 3
LA SCHEDA INFORMATIZZATA 3

  • Schede dei bisogni assistenziali infermieristici (riferiti alle attività di vita)

  • Scheda dei bisogni di supporto sociale (articolata sui bisogni di base)

  • Possibilità di modificare senza rifare l’intera scheda

  • Modalità di invio guidato alle 6 CCOT dei Distretti

  • Modalità di invio guidato ai RC dei diversi comuni







La scheda informatizzata 4
LA SCHEDA INFORMATIZZATA 4

  • Ritorno in tempo reale al reparto:

  • Spunta ricevimento scheda (all’apertura)

  • Notifica di presa in carico (inizio dell’attivazione della rete)

  • Sintesi del percorso previsto (se il tempo di invio è sufficentemente congruo)


La scheda informatizzata 5
LA SCHEDA INFORMATIZZATA 5

  • Collegata al sistema informatico di gestione Assistenza Domiciliare e Assistenza Sociale

  • Acquisizione delle informazioni della scheda sul data base di questi servizi , dopo trasmissione della CCOT

  • Inserimento in automatico negli schemi e nei piani di lavoro dei servizi AD e AS


Dati di attivita 2009 bisogni sanitari e socio sanitari
Dati di attivita’ 2009 ( bisogni sanitari e socio-sanitari )

  • segnalazioni alle CCOT Gennaio-Dicembre 2009 5121

    Di cui 3762mediante modalità informatizzata

  • Di cui 3870prese in carico ( ADI ,percorsi,TAD infermieristiche)

  • Di cui 288segnalate al servizio E-Care

  • Di cui 363 valutate in modo integrato con i servizi riabilitativi

  • Richieste informazioni supporto consulenza dai reparti 2287

  • Richieste di facilitazione nel percorso di fornitura presidi ausili 764


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