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Centrali di Continuità Ospedale-Territorio Sviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna

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Centrali di Continuità Ospedale-Territorio Sviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna. MARZIO RUVINETTI Responsabile Servizio Assistenziale Tecnico e Riabilitativo del Dipartimento Cure Primarie AUSL Bologna [email protected] Contesto: SETTORE OSPEDALIERO-RESIDENZIALE.

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centrali di continuit ospedale territorio sviluppo dell esperienza nell ausl di bologna

Centrali di Continuità Ospedale-TerritorioSviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna

MARZIO RUVINETTI

Responsabile Servizio Assistenziale Tecnico e Riabilitativo del Dipartimento Cure Primarie

AUSL Bologna

[email protected]

contesto settore ospedaliero residenziale
Contesto: SETTORE OSPEDALIERO-RESIDENZIALE
  • 1 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA (pl. 1758)
  • 1 IRCS (II.OO.RR.) (pl 324)
  • 12 LUNGODEGENZE CONVENZIONATE (pl 204)
  • 23 RSA-CP PER RICOVERI TEMPORANEI ( pl 23)
  • 9 OSPEDALI AUSL (pl 1826)
contesto area territoriale popolazione di riferimento 846 583
Contesto : AREA TERRITORIALE(popolazione di riferimento 846.583 )
  • 1 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE
  • 1 DIPARTIMENTO ATTIVITA’ SOCIO-SANITARIE
  • 6 DISTRETTI SANITARI
  • 50 COMUNI
criticita dell organizzazione
CRITICITA’ DELL’ ORGANIZZAZIONE
  • OSPEDALI METROPOLITANI DI GRANDI DIMENSIONI E DI RIFERIMENTO A TUTTA L’AREA PROVINCIALE (MAGGIORE E AOSP S.ORSOLA)
  • SEDI TERRITORIALI CAPILLARMENTE DIFFUSE ( 65 POLIAMBULATORI, 24 SEDI ASSISTENZA DOMICILIARE, 644 MMG ,111PLS, 41 NCP)
criticita del percorso
CRITICITA’ DEL PERCORSO
  • Scarsa conoscenza delle potenzialità dei servizi
  • Ospedali metropolitani ,centralità sulla gestione del posto letto e della patologia in fase acuta
  • Ospedali “di cintura”,lungodegenze RSA – CP, buona relazione con i servizi locali ,centralità sui rapporti informali
criticita nella comunicazione
CRITICITA’ NELLA COMUNICAZIONE
  • Centralità della comunicazione non strutturata:
  • informale (telefono,rapporto diretto )
  • schede di passaggio diversificate per ogni reparto-servizio (costruite “in casa”)
  • informazioni non mirate alla formulazione del percorso territoriale
  • mancata condivisione delle modalità informative
difficolta nel rapporto
DIFFICOLTA’ NEL RAPPORTO
  • L’ospedale ha molteplici interlocutori (MMG,SID,Assistenti Sociali dei Comuni) , una rete diversificata e ampia di servizi cui riferirsi ,necessità di gestire in tempi rapidi i posti letto
  • Il territorio ha bisogno di un tempo standard per attivarsi e garantire l’assistenza (presidi,ausili, accesso a domicilio,farmaci , medicazioniparticolari….) e di informazioni mirate
livelli di intervento
LIVELLI DI INTERVENTO
  • Culturale: affermazione della centralità del Distretto come responsabile della continuità dell’assistenza prima e dopo il ricovero ospedaliero
  • Idea chiave : l’ospedale è un nodo strategico della rete assistenziale, che parte dal territorio e ritorna al territorio
livelli di intervento1
Livelli di intervento
  • Organizzativo : creazione della Centrale di Continuità Ospedale - Territorio ( CCOT ) nei 6 Distretti
  • Garanzia per la dimissione protetta (come passaggio ORGANIZZATO del paziente da un setting di cura ad un altro)
livelli di intervento2
Livelli di intervento
  • Comunicativo : elaborazione condivisa di uno strumento (scheda unificata di dimissione) di trasmissione delle informazioni
  • Possibilità di interlocutori conosciuti per un confronto sul percorso / criticità e i tempi / modi dell’attivazione della rete
livelli di intervento3
Livelli di intervento
  • Formativo : incontri periodici delle CCOT con le U.A. ospedaliere del territorio di competenza e gli ospedali metropolitani di riferimento per conoscenza e condivisione delle criticità e individuare le soluzioni possibili .
  • a livello locale, su casi specifici e come monitoraggio di eventi sentinella per predisporre percorsi di miglioramento di sistema
centrale di continuita ospedale territorio 1
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO1
  • Riferimento unico per ogni Distretto per le comunicazioni dall’Ospedale:
  • Riceve via telefono e/o fax le schede informative
  • È facilitatore come “consulenza” sulla rete dei servizi del Distretto
  • Informa e orienta l’Ospedale sulle modalità di accesso (richieste,tempi di attivazione,recapiti…)
centrale di continuita ospedale territorio 2
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 2
  • Soluzione che integra le professionalità e i servizi
  • In una sede infermiere , assistente sociale , medico del Distretto
  • per ricevere le segnalazioni , valutare i bisogni in relazione alle potenzialità dell’offerta, garantire modalità e tempi di attivazione adeguati al bisogno
centrale di continuita ospedale territorio 3
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 3
  • In collaborazione con il Punto di Valutazione Fisioterapico ( che pianifica gli interventi riabilitativi domiciliari, è facilitatore nel mantenimento dei percorsi attivati in struttura,verifica il percorso di ausiliazione complessa)
  • Costantemente in rete con l’Ufficio protesi – ausili del Distretto
  • Collegato alla medicina generale (rete MMG),alla specialistica ,ai servizi infermieristici domiciliari , agli sportelli sociali
centrale di continuita ospedale territorio 4
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 4
  • Riceve dai reparti – servizi dell’ospedale la scheda di dimissione protetta e assicura l’analisi e prima valutazione delle informazioni sui bisogni sanitari, sociali e socio sanitari della persona
  • Chiede se il caso chiarimenti mirati al segnalante
  • Verifica se la persona è già in carico ai servizi ,inserito in percorsi etc….
centrale di continuita ospedale territorio 5
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 5
  • Attiva i servizi distrettuali e comunali per accogliere in modo adeguato la persona :
  • informa (mail o telefono) il MMG
  • trasmette le informazioni e l’eventuale attivazione dei servizi ai SID
  • verifica i tempi e le modalità di presa in carico e di intervento del supporto sociale dei Comuni
  • quando non c’è un bisogno specifico, se il caso ,attiva E-Care
evoluzione dello strumento di tramissione
EVOLUZIONE DELLO STRUMENTO DI TRAMISSIONE
  • ……..Scheda cartacea inviata via fax …
  • Scheda informatizzata, collegata in rete con il sistema informativo aziendale per il sociale e il sanitario
  • Tracciabile,archiviabile, con possibilità di costruire banca dati su vari campi
  • Con recapiti predefiniti (le 6 CCOT dei Distretti e lo sportello sociale dei Comuni)
peculiarita dello strumento
PECULIARITA’ DELLO STRUMENTO
  • Permette di identificare il reparto e chi compila la scheda
  • Permette di verificare il percorso di presa in carico territoriale (tempi di attivazione e modalità)
  • Permette di fare statistica sui numeri e sulle prese in carico alla dimissione e nel tempo nelle varie articolazioni territoriali
la scheda informatizzata 1
LA SCHEDA INFORMATIZZATA 1
  • Accesso con password che identifica reparto e persona che inserisce i dati
  • Identificazione del paziente (collegata in automatico all’anagrafe sanitaria)
  • Identificazione del referente (caregiver) , stessa modalità
la scheda informatizzata 2
LA SCHEDA INFORMATIZZATA 2
  • Osservazioni e informazioni sul caso
  • Notizie utili ad inquadrare la situazione complessiva

, percorsi in essere o da costruire

  • presidi e ausili
  • pratiche in corso o da attivare (es UVM, invalidità…)
  • educazione alla persona o e / o alla famiglia
  • contesto
la scheda informatizzata 3
LA SCHEDA INFORMATIZZATA 3
  • Schede dei bisogni assistenziali infermieristici (riferiti alle attività di vita)
  • Scheda dei bisogni di supporto sociale (articolata sui bisogni di base)
  • Possibilità di modificare senza rifare l’intera scheda
  • Modalità di invio guidato alle 6 CCOT dei Distretti
  • Modalità di invio guidato ai RC dei diversi comuni
la scheda informatizzata 4
LA SCHEDA INFORMATIZZATA 4
  • Ritorno in tempo reale al reparto:
  • Spunta ricevimento scheda (all’apertura)
  • Notifica di presa in carico (inizio dell’attivazione della rete)
  • Sintesi del percorso previsto (se il tempo di invio è sufficentemente congruo)
la scheda informatizzata 5
LA SCHEDA INFORMATIZZATA 5
  • Collegata al sistema informatico di gestione Assistenza Domiciliare e Assistenza Sociale
  • Acquisizione delle informazioni della scheda sul data base di questi servizi , dopo trasmissione della CCOT
  • Inserimento in automatico negli schemi e nei piani di lavoro dei servizi AD e AS
dati di attivita 2009 bisogni sanitari e socio sanitari
Dati di attivita’ 2009( bisogni sanitari e socio-sanitari )
  • segnalazioni alle CCOT Gennaio-Dicembre 2009 5121

Di cui 3762mediante modalità informatizzata

  • Di cui 3870prese in carico ( ADI ,percorsi,TAD infermieristiche)
  • Di cui 288segnalate al servizio E-Care
  • Di cui 363 valutate in modo integrato con i servizi riabilitativi
  • Richieste informazioni supporto consulenza dai reparti 2287
  • Richieste di facilitazione nel percorso di fornitura presidi ausili 764
ad