SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

1. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Dra Carolina Velazquez

2. El delirio es un manifestación neuropsiquiátrica no específica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores. La vía final común sería un desequilibrio entre éstos, principalmente entre GABA,acetilcolina y dopamina.

3. CONCEPTO • Supone una alteración global del estado mental, manifestado en la perturbación de la conciencia, atención y funciones cognitivas que se traduce en un deterioro de la capacidad para procesar correctamente la información del entorno, al que el paciente responderá con alteraciones de conducta. (Pelegrin C., Marta J. Abordaje práctico del Delirium 2004)

4. Modelo Multifactorial del Delirium

7. Los fármacos que con mayor frecuencia se relacionan con el desarrollo de SCA •  Benzodiacepinas: considerar la vida media; elegir aquellas de vida media corta para evitar la acumulación. La suspensión abrupta puede inducir SCA.  • Opioides (morfina, tramadol, meperidina, codeína): muchos de estos derivados se encuentran en presentaciones combinadas con analgésicos.

8. Antiparkinsonianos: el aumento de la dopamina produce una disminución relativa de la acetilcolina que puede desencadenar el SCA. • La dosis de los Antiparkinsonianos debe ser aumentada lentamente.  • Anticonvulsivantes (barbitúricos). • Antidepresivos: el efecto anticolinérgico se observa con mayor frecuencia con la amitriptilina y la paroxetina.

9. Antihistamínicos: los de primera generación tienen efecto anticolinérgico considerable(hidroxicina). • Antinauseosos-antivertiginosos (metoclopramida, difenhidramina) • Litio: produce SCA por acción directa e indirecta, por alteración en la homeostasis del agua y el sodio. • Antiespasmódicos intestinales (escopolamina): por efecto anticolinérgico.

10. Bloqueantes H2(cimetidina, ranitidina). • Fluoroquinolonas. • Betabloqueantes. • Metildopa. • Digoxina. • Antiarrítmicos. • Antiinflamatorios no esteroideos: menos frecuentemente que los derivados Opiáceos; Relajantes musculares. • Corticosteroides.

11. Algunas causas frecuentes de síndrome confusional agudoen el servicio de emergencias • Fiebre • Infecciones: urinaria, respiratoria baja, otras • Alteraciones del medio interno: hiponatremia, deshidratación, híper/hipo calemia, hipercalcemia, trastornos ácido-base, síndrome hiperosmolar • Globo vesical • Bolo fecal • Infarto de miocardio. • Reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia respiratoria • Accidente cerebrovascular, masa ocupante cerebral • Medicamentos: cualquiera de los mencionados en la tabla • Intoxicaciones: monóxido de carbono, alcohol, fármacos, drogas ilícitas, organofosforados, otras. • Abstinencia: alcohol, drogas ilícitas, benzodiacepinas.

12. Causas de SCA con riesgo de daño irreversible o muerte en el corto plazo. • Infecciones: • Encefalitis • Meningitis • Metabólicas: • cetoacidosis diabética • hiponatremia grave • encefalopatía hepática, • encefalopatía urémica. • Neurológicas: • hemorragia subaracnoidea • coma post-ictal • hematoma subdural o extradural • masa ocupante intracraneana • Cardiovasculares: • infarto agudo de miocardio • shock

13. Déficits vitamínicos: • encefalopatía de Wernicke. (vit B1 o Tiamina) • Intoxicaciones: • monóxido de carbono • organofosforados • Síndrome de abstinencia: • Alcohol • Barbitúricos • opioides.

14. Características clínicas del delirium .* • inicio agudoOcurre de forma abrupta, por lo general durante un período de horas o días • curso fluctuanteLos síntomas tienden a aparecer y desaparecer o aumentar o disminuir en severidad durante un período de 24 horasCaracterística intervalos de lucidez • Desatención Dificultad para concentrarse, y mantener la atención Dificultad para mantener una conversación o después de las ordenes • Pensamiento desorganizadoSe manifiesta por lenguaje desorganizado o incoherente Conversación incoherente o irrelevante o un flujo claro o ilógica de las ideas

15. Alteración del nivel de concienciaObnubilación de la conciencia, con disminución de la claridad de la conciencia del medio ambiente • Déficits cognitivosPor lo general el déficit global o múltiples en la cognición, incluyendo desorientación, déficit de memoria, y trastornos del lenguaje • alteraciones de la percepciónIlusiones o alucinaciones en el 30 por ciento de los pacientes

16. trastornos psicomotoresVariantes psicomotoras del delirio a- normoactivo 4-14 %b-hiperactivo 15-21 % Agitación, respuesta autonómica, diaforesis, taquicardia, midriasis, sequedad bucal, temblor c-hipoactivoDesorientación, apatía, lentitud, somnolencia 19-71 % .d-mixto Presenta en forma alternante , 43-56 % características, del hiperactivo ehipoactivo

17. Alteración del ciclo sueño-vigiliaCaracterísticas del ciclo sueño-disturbiosNormalmente, somnolencia diurna, insomnio nocturno, sueño fragmentado o inversión completa del ciclo del sueño • trastornos emocionalesSe manifiesta por síntomas intermitentes y labilidad de miedo, paranoia, ansiedad, depresión, irritabilidad, apatía, enojo, o la euforia

18. Diagnostico El examen físico 1- examen mental (mini mental test, inversión de series) 2- búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc). 3-Laboratorio: es útil realizar un chequeo metabólico básico (glicemia, Na*, hemograma, sedimento de orina, BUN) y agregar otros exámenes dependiendo del cuadro clínico (Rx Torax, Ca**, Mg**, Hemocultivos). GSA y P. Lumbar rara vez aportan nueva información. 4-Las neuroimágenes generalmente no aportan al diagnóstico, ya que menos del 10% de las causas radican en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se sospecha que la causa del delirio esta en el SNC, no como screening inicial. En los enfermos con confusión de inicio insidioso en días a semanas es útil descartar hipo e hipertiroidismo, déficit de B12 , intoxicación por metales pesados, e ingestadesconocida de medicamentos.

19. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificación DSM IV,modificado A) Alteración de la conciencia (menor alerta al ambiente),con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención. B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo. C) Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día. D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es causado por: a- una enfermedad médica general, o b- intoxicacion o efecto colateral de drogas, o c- privacion de sustancias, o d- multiples factores.

20. Recomendaciones prácticas para reconocer DELIRIO. 1. Realizar test cognitivo en la 1ª entrevista. 2. Interrogar informantes: familia, cuidadora. 3. Revisar ficha de enfermería buscando datos sobre: desorientación, comunicación inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc. 4. Realizar tests de atención: - serie 7 - invertir días de la semana - escribir una frase.

21. 5. Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye) a. Inatención. b. Comienzo agudo y curso fluctuante. c. Pensamiento desorganizado. d. Alteración del nivel de conciencia. Deben estar a y b presentes más c ó d.

23. La reducción de la actividad motora tiene diferentes grados: • Leve: cuando se observa lentitud en el discurso o las acciones. • Moderada: cuando dicha lentitud es muy marcada y prolongada en el tiempo. • Grave: cuando hay lentitud extrema, el paciente está apático, retraído y no se mueve o habla espontáneamente.

24. La agitación psicomotora registra diferentes grados: • Leve: el paciente está algo inquieto, inusualmente comunicativo o exhibe episodios breves de comportamiento anormal que causan pequeños disturbios pero que no generan riesgo ni al paciente ni a terceros. • Moderada: el paciente presenta discurso acelerado, muestra comportamiento anormal con bajo riesgo pero prolongado en el tiempo u ocasionalmente conductas con altos riesgos para sí o para terceros. • Grave: hay una reacción exagerada frente a cualquier estímulo, inquietud marcada e impulsividad. La intensidad de la actividad motora es difícil de controlar e implica alto riesgo para el paciente o para terceros.

25. Diagnóstico diferencial entre delirium y demencia Comienzo Insidioso Repentino Duración Años Días, semanas, meses Evolución Prolongada (meses, años) Rápida (horas) Fluctuación cognitiva Infrecuente Frecuente Conciencia Normal Alterada Adaptación Buena Mala Afecto Lábil Temor, ansiedad Atención Conservada Siempre alterada Alteración de la percepción Infrecuente Frecuente Alucinaciones visuales Ocasionales Frecuentes, transitorias Pensamiento Empobrecido Desorganizado Discernimiento Generalmente ausente Presente en intervalos Lúcidos Ciclo sueño-vigilia La inversión ocurre tardíamente Siempre alterado Enfermedad física o Puede estar ausente Siempre presente Intoxicación Electroencefalograma Normal u ondas lentas Ondas muy lentas ocasionales Demencia SCA

26. Los síndromes neurotoxicológicos más frecuentes son: • El síndrome colinérgico-muscarínico (acetilcolina, pilocarpina, insecticidas organofosforados, carbamatos, setas) • Sialorrea • Hipersecreción bronquial • Bradicardia • Lagrimeo • Vómitos • Miosis • Relajación de esfínteres

27. El síndrome anticolinérgico (antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, alcaloides de la belladona, escopolamina) • Midriasis • Taquicardia • Disminución del peristaltismo intestinal • Delirio

28. El síndrome simpático-mimético (teofilina, anfetamínicos, cocaína) • Taquicardia • Hipertensión arterial • Agitación • Convulsiones. • El síndrome narcótico (codeína, heroína, propoxifeno, pentazocina, loperamida, otros opiáceos) • Miosis puntiforme • Depresión del SCA, • Bradipnea • Hipotensión

29. Los pasos sugeridos para manejar al paciente con sospecha de SCA provocado por fármacos son: • Implementar medidas de soporte no farmacológicas; • Revisar toda la medicación y buscar la relación causal temporal; • Identificar la instauración de nuevos fármacos o los cambios de dosis; • Suspender el fármaco que podría ser causante del SCA; • Si el paciente utiliza varios fármacos se sugiere suspender aquellos con efecto anti colinérgico, suspender los opiáceos, y cambiar los esquemas analgésicos (es importante tratar el dolor; si las dosis de opiáceos son altas, pueden disminuirse paulatinamente), suspender las benzodiacepinas que lleven menos de una semana de uso o disminuir paulatinamente la dosis del tratamiento crónico. Tener en cuenta que la suspensión de las mismas, cuando el tratamiento es prolongado, puede provocar SCA. Evitar fármacos inductores del sueño, reducir la dosis de otros fármacos que pudieran causar SCA;

30. Ajustar las dosis según la depuración de creatinina; • Utilizar antídotos en envenenamientos o intoxicaciones; • Utilizar Haloperidol cuando sea necesario controlar farmacológicamente la excitación o las alucinaciones (excepto si sxparkinsoniano) • Evitar la polifarmacia. No utilizar, de ser posible, los fármacos que tienen más posibilidades de causar SCA y, en caso de ser necesarios, comenzar con la dosis mínima y aumentarla lentamente para controlar la aparición de confusión.

31. Medidas preventivas y recomendaciones • Oxigenación adecuada: • Se recomienda mantener la saturación capilar de oxigeno por encima del 90%, (preferentemente del 95%), para lo que se debe utilizar oxigenoterapia suplementaria en caso de ser necesario. • La presión arterial sistólica debe estar dos tercios por encima de la basal o ser mayor de 90 mmHg. • El hematocrito debe ser mayor del 30% y, de ser necesario, se deben realizar transfusiones.

32. Equilibrio hidroelectrolítico: • Se deben mantener los valores de sodio, potasio y glucosa normales. • Si el paciente está deshidratado se deben reponer los líquidos. • Tratamiento del dolor • Suspender la medicación innecesaria, evaluar las interacciones medicamentosas y los posibles efectos adversos de la medicación. • Evaluar la necesidad de seguir utilizando benzodiacepinas, anticolinérgicos, antihistamínicos, etcétera. • Control de la diuresis y la defecación: • Los pacientes deben tener deposiciones cada 48 horas. • Se deben retirar la sonda vesical a las 48 horas en los posoperatorios y evaluar la retención e incontinencia urinaria. • En los casos de incontinencia se debe proteger la piel.

33. Aporte nutricional adecuado: • Reponer las prótesis dentarias, colocar al paciente en posición adecuadapara la alimentación, brindar asistencia si es necesario. • Suplementos nutricionales orales. • Si la alimentación por boca no es posible, evaluar la alimentación enteral. • Orientación: • Orientar al paciente en tiempo y espacio diariamente. • Mantener el mismo equipo terapéutico durante la internación, mencionar diariamente los nombres y la actividad que desarrolla cada uno. • Colocar fotografías de los familiares en la habitación.

34. Actividades terapéuticas: • Realizar actividades de estimulación cognitiva tres veces por día (comentarios de eventos, actividades estructuradas de reminiscencia, juego de palabras, actividades artísticas). • Optimización del ambiente: • Proveer reloj y calendario. • Proveer radio o equipo de música. • Evitar objetos innecesarios en la habitación (tubo de oxigeno).

35. Visión y audición: • Proveer o reponer anteojos. • Proveer o reponer audífonos. • Utilizar técnicas especiales de comunicación en los pacientes con alteraciones visuales o auditivas. • Sueño: • Indicar medidas no farmacológicas para favorecer el sueño, como bebidas tibias (leche o té de hierbas), masajes relajantes, técnicas derespiración, adaptación de los horarios de la medicación y/o de larealización de los estudios clínicos. • Disminuir los ruidos y la luz ambiental.

36. Confort y protección: • Evitar la inmovilización forzada. • Colocar protección en las ventanas. • Utilizar cama con barandas. • Estimular la presencia de los familiares, en especial durante la noche. • Mantener cuidadores conocidos. • Evitar las salas con muchos pacientes. • Movilización y rehabilitación precoces: • Movilizar varias veces al día desde el primer día del posoperatorio. • Los pacientes que pueden deambular deben realizar caminatas tres veces al día. • Los pacientes que no pueden deambular deben realizar ejercicios en la cama tres veces por día. • En los casos necesarios se realizará terapia física y kinesiológica.