Opklaring af ulykker i transportsektoren Havarikommissionen for Vejtrafikulykker

1. Opklaring af ulykker i transportsektorenHavarikommissionen for Vejtrafikulykker Tanja Legind Rendsvig Cand. psych.

2. HVU organisation, formål, arbejdsfelt, temaer Metode fokus, grundlag, informationsbearbejdning, faktorer Afrapportering Hyppigste faktorer Eksempel på HVU-ulykke Opsummering Disposition 20. november 2008

3. HVUs organisation

4. - at få et mere præcist billede af ulykkes-omstændighederne og en større viden om de bagvedliggende ulykkes- og skadesfaktorer, end man får fra uheldsstatistikken. Formål

5. Tværfaglig dybdeanalyse af hyppigt forekommende alvorlige trafikulykker inden for udvalgte temaer Arbejdsfelt

6. Kriterier for valg af temaer • Ulykkesstatistik • Erkendt manglende viden • Stor omtale i medierne • Sammenfald med igangværende forskning og udvikling • Sammenfald med valg af indsatsområder i Færdselssikkerhedskom-missionens handlingsplan

7. Eneulykker med bilister under 25 år Ulykker på motorveje Ulykker med store varebiler Højresvingsulykker (lastbiler og cykler) Cyklister i kryds 166 ulykker 381 implicerede personer 70 dræbte 184 tilskadekomne Tidligere temaer

8. Før ulykken timerne før ulykken Pre-crash fasen hændelsesforløbet, 5-10 sek Crash fasen kollisionsforløbet, norm. < 2 sek Post-crash fasen efter ulykken (redning mv.) Metode - ulykkesforløbet

9. Samspil mellem trafikant, køretøj og omgivelser Parternes informationsbearbejdningsproces Udpegning af ulykkes- og skadesfaktorer Metode - fokus

10. Metode - grundlag for analysen • Politirapport (inkl. bilinspektør- og obduktionsrapport) • Vejtekniske data • Ulykkesdata • Sygehusdata • HVUs egne undersøgelser: • besigtigelse • køretøjstekniske data • PC-crash animation • interviews

11. Metode - arbejdsform • ”On the scene” • (Politiet og bilinspektør) • ”On the spot” • (HVU’s besigtigelsesgruppe)

12. MetodeInformationsbearbejdningsprocessen • Information til rådighed • Indhentet information • Fortolkning af information • Beslutning og handling

13. Indhentet information

14. Information til rådighed

15. En særlig omstændighed, der er tilstede ved en ulykke, uden hvilken ulykken sandsynligvis ikke var sket. Ulykkesfaktor Skadesfaktor En særlig omstændighed ved ulykken der bidrager til dens alvorlighed

16. Ulykkesrapporter for hver ulykke Fortrolig Temarapport baseret på 20-40 ulykker Offentliggøres Fortrolighed/offentlighed

17. Generaliserer og systematiserer omstændighederne ved ulykkerne Ulykkesfaktorer Skadesfaktorer Andre forhold ved ulykkerne Foranstaltninger HVUs anbefalinger Temarapporten

18. 166 ulykker 531 faktorer 422 trafikant 64 vej/omgivelser 45 køretøj Ulykkesfaktorer i tidligere temaer Køretøj 30 11 Vej/om-givelser 44 Trafikant 80 1

19. Manglende/utilstrækkelig orientering (86) Hastighed (71) Fejltolkning (58) Manglende/utilstrækkelig opmærksomhed (56) Forkert reaktion (41) De fem hyppigste ulykkesfaktorer

20. 173 faktorer Faste genstande o.lign. (53) Manglende selebrug (51) Hastighed (20) De tre hyppigste skadesfaktorer

21. Passager i en personbil mistede lørdag nat livet ved en trafikulykke, da føreren af uforklarlige grunde mistede herredømmet over bilen i en kurve vest for Nykøbing. En avisnotits på side 4

22. Føreren var lige blevet 18 år og havde købt en ældre Golf. Den skulle sættes i stand og have nye dæk og bremser. Lørdag aften kørte han til fest. På vej hjem sad han og snakkede med sin passager om festen og alt det der skulle laves ved bilen. Samtidigt lyttede de til høj musik. Det regnede. De kørte stærkt, 90 km/t, ad en smal, kurvet landevej og ind i en skarp højrekurve. Højre forhjul kom ud i rabatten. Føreren bremsede og rev rattet mod venstre. Bilen skred på tværs af vejen og ind i et vejtræ i vejens venstre side. Passageren blev smidt ud af bilen og dræbt. Ingen af de to personer havde sikkerhedssele på. Føreren havde en promille på 0,9. Ulykkesbeskrivelse

23. Ulykkes- og skadesfaktorer • Hvilke ulykkesfaktorer var medvirkende til ulykkens opstående? • Hvilke skadesfaktorer var medvirkende til ulykkens alvorlighed?

24. Trafikant For høj hastighed efter forholdene (<= 70 km/t i kurven) Uerfaren bilist (kørekort i få måneder) Uopmærksomhed (talte med passager) Risikovillig (kørte for stærkt efter sted og evner) Træt (har været til fest hele natten) Forkert reaktion (for voldsom) Spirituspåvirket (promille på 0,9) Vej og omgivelser For skarp kurve på 80 km/t vej (radius 400 m) For høj kant til rabat Køretøj Dårlige bremser Ulykkesfaktorer

25. Trafikant Træ for tæt på kørebanen (inden for sikkerhedszonen) Manglende selebrug Vej og omgivelser Våd kørebane? Køretøj Nedslidte dæk Skadesfaktorer

26. Temaer i stedet for enkeltulykker Informationsbearbejdningsprocessen Udpegning af faktorer Opsummering