C onduite à tenir devant un frottis pathologique

1. Conduite à tenirdevant un frottis pathologique Marianne ROCHE Samedi 5 octobre 2012 Formation Médicale Continue

2. Chiffres Cancer du col de l’utérus en France : 2 800 nouveaux cas en 2011  12e rang des cancers chez la femme. Données InVS

3. Effet du dépistage par frottis cervico-utérin depuis 20 ans : Projection de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011 Rapport technique Juin 2011 INCA - InVS

4. Dépistage du cancer du col de l’utérus en France en 2010 : - 17,5 millions de femmes de 25 à 65 ans concernées par ce dépistage. - plus de 6 millions de FCU réalisés chaque année. - une couverture sous-optimale avec 51,6 % des femmes en situation de sousdépistageet 40,6 % des femmes en situation de surdépistage.

5. Rappels Papillomavirus ou HPV = condition indispensable mais non suffisante de la transformation cellulaire 120 génotypes - HPV à bas risque ou à faible potentiel oncogène : 6, 11, 42, 43, 44… (condylomes) - HPV à haut risque ou à fort potentiel oncogène : 16, 18, 45, 46… Transmission sexuelle. Fréquence générale du portage viral : environ 15% Evolution du portage viral selon l’âge : 30% HPV avant 30 ans puis décroissance régulière jusqu’à environ 5% en post ménopause.

6. Pénétration épithélium au niveau de la zone de jonction  zone d’atteinte initiale des dysplasies  zone où la dysplasie est la plus sévère

7. Facteurs de risque : - activité sexuelle (âge 1er RS, nombre de partenaires) - tabagisme - déficits immunitaires (transplantées, HIV) - co-infection avec MST : Chlamydiae, herpès (réaction inflammatoire locale) et HIV (immunodépression)  favorisent la persistance de l’infection HPV (élément déterminant dans l’apparition et la progression de la dysplasie) Δ 13 ans en moyenne entre 1ère transformation cellulaire et cancer invasif

8. Moyens de prévention PREVENTION PRIMAIRE = vaccination - 2 vaccins commercialisés depuis 2006 et 2007 - Impact réel de la vaccination non connu encore PREVENTION SECONDAIRE = dépistage par FCU - dépistage individuel ou spontané fondé sur une conférence de consensus de 90 et sur les recommandations de l’ANAES de 2002 et 2004 - quelques initiatives locales de dépistage organisé.

9. FCU : quel outil ? frottis conventionnel par étalement vs frottis avec recueil en milieu liquide

10. « Frottis conventionnel ou frottis en milieu liquide ? La qualité du prélèvement est essentielle pour les 2 méthodes. Le frottis en milieu liquide réduit le nombre des frottis non interprétables. Le frottis en milieu liquide permet l’utilisation du matériel résiduel pour d’autres méthodes diagnostiques, en particulier la réalisation d'un test HPV. Les données disponibles en 2002 ne sont pas suffisantes pour privilégier le frottis en milieu liquide en termes de sensibilité et surtout de spécificité. » RPC HAS - Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal - septembre 2002

11. FCU : comment ? A distance: * règles, * rapport sexuel, * infection, * traitement local, *épisode hémorragique. Le FCU doit intéresser la zone de jonction : - présence de cellules endocervicales - prélèvement endocervical indispensable quand zone de jonction ascensionnée.

12. FCU : à qui ? « Le dépistage reste fondé sur la réalisation d’un FCU à un rythme triennal (après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle) entre 25 et 65 ans. La mise en œuvre du test pour la détection des HPV en dépistage primaire en population générale est actuellement prématurée. Elle n’est susceptible d’intervenir que lorsque les conditions organisationnelles et d’assurance qualité du dépistage nécessaires seront définies et remplies. » HAS – Etat des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France – Synthèse et recommandations – Juillet 2010

13. FCU avant 25 ans ? Données réseau Francim 2005 : 12 cancers entre 20 et 25 ans ; 1 cancer avant 20 ans ; soit moins de 0,5% de l’ensemble des cancers Registre des cancers du Bas Rhin, sur une période de 31 ans : 1 cas de cancer avant 20 ans, 10 cas pour la tranche 20-24 ans Etat des lieux : Cancer du col : - rare avant 25 ans - exceptionnel avant 20 ans Anomalies cytologiques : fréquentes à cet âge car prévalence élevée de l’infection virale Anomalies histologiques : CIN2 fréquents avant 25 ans mais taux de régression très élevé. > Risque de surtraitements inutiles et iatrogènes pour l’avenir obstétrical de ces jeunes patientes (majoration du risque d’accouchement prématuré)

14. Le caractère exceptionnel d’un cancer avant 20 ans doit définitivement faire réfuter le frottis de dépistage avant 20 ans. Entre 20 et 24 ans, le dépistage semble peu productif avec le risque de surtraiter des lésions. > dépistage ciblé sur un groupe à risque (précocité des rapports, partenaires multiples, tabac) > pour les autres, le début de dépistage à 25 ans semble tout à fait satisfaisant en terme de santé publique. Faut-il faire des frottis de dépistage du cancer du col utérin avant 25 ans ? S. Douvier – Mises à jour en gynécologie médicale – CNGOF 2011

15. Frottis après 65 ans ? Recommandations internationales : arrêt du dépistage cytologique chez les patientes de plus de 65 ans dans le cadre d’un dépistage « organisé » (c’est-à-dire un passé cytologique exempt de lésion et un dernier frottis datant de moins de 5 ans). Ces recommandations ne signifient pas l’arrêt systématique du dépistage cytologique dans la pratique quotidienne : - patientes signalant des changements dans leur vie sexuelle, - patientes ayant un passé lésionnel (frottis pathologique, conisation)

16. FCU : par qui ? « Le dépistage doit s’appuyer sur les gynécologues médicaux, les gynécologues-obstétriciens ainsi que sur les médecins généralistes et les sages-femmes. Leur implication est nécessaire en termes d’information et d’incitation au dépistage. » HAS – Etat des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France – Synthèse et recommandations – Juillet 2010

17. FCU : quel résultat ? Objectif : standardisation de l’interprétation du FCU de dépistage. « La HAS rappelle qu’en France le système de Bethesda 2001, qui s’applique quelle que soit la technique du FCU, est seul recommandé pour formuler le compte rendu cytologique. » HAS – Etat des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France – Synthèse et recommandations – Juillet 2010

18. Système BETHESDA 2001 □Type de prélévement: frottis conventionnel ou frottis en milieu liquide □Qualité du prélévement - Satisfaisant - Non satisfaisant (précise la raison) □Interprétation / RésultatAbsence de lésion intraépithéliale ou de signe de malignité (NILM) S’il y a lieu, précise: - la présence de micro-organismes : * Trichomonas vaginalis * Eléments mycéliens évoquant, par exemple, le Candida * Anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne * Bactéries de type Actinomyces * Modifications cellulaires évoquant un Herpès simplex - la présence d’autres modifications non néoplasiques : * modifications réactionnelles : inflammation, irradiation ou présence d’un DIU * Présence de cellules glandulaires bénignes post hystérectomie * Atrophie

19. □Interprétation / Résultat Anomalies des cellules malpighiennes - Atypies des cellules épithéliales (ASC) :* De signification indéterminée (ASC-US) * Ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade (ASC-H) - Lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade (LSIL) : regroupant les lésions autrefois dénommées condylome, dysplasie légère, CIN1. - Lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (HSIL) : regroupant les lésions autrefois dénommées dysplasies modérées et sévères, CIN2, CIN3 et CIS - Le carcinome malpighien

20. □Interprétation / Résultat Anomalies des cellules glandulaires- Atypies des cellules glandulaires (AGC) :* endocervicales * endométriales*sans autre indication (SAI)- Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie :* endocervicales * sans autre indication- Adénocarcinome endocervical in situ (AIS).- Adénocarcinome : * endocervical* endométrial * extra-utérinAutres lésions malignes : (préciser)□ Notes et recommandations (optionnel)Concises, formulées en terme de suggestions.

21. Fréquence des résultats : normal 93% ASCUS 2% LSIL 3% HSIL 1,5% Anomalies des cellules glandulaire 0,5%

22. RPC HAS Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal Septembre 2002

23. Frottis ASC-H: CIN2-3 : 40% K invasif : 0,2%  colposcopie d’emblée Frottis ASC-US: CIN2-3 : 5 - 10% K invasif : 0,1%  colposcopie d’emblée  frottis de contrôle 6 mois plus tard  recherche d’HPV oncogènes. RPC HAS - Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal - septembre 2002

24. RPC HAS - Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal - septembre 2002

25. Frottis ASC-US = difficulté du cytologiste à proposer une classification univoque Modifications cellulaires compatibles avec éventuelle infection HPV ou avec inflammation ou métaplasie Âge de la patiente déterminant dans la conduite à tenir à proposer Avant 30 ans : recherche d’HPV oncogènes très souvent positive - positivité du test : inquiétude inutile pour un faible risque de lésions virales - si lésion CIN1 voire CIN2 : taux de régression spontanée sans traitement élevé (plus de 80% à 2 ans) ou progression lente vers une lésion de haut grade permettant un suivi en répétant la surveillance cytologique  préférer contrôle du frottis à 6 mois avant 30 ans

26. Frottis LSIL : CIN2-3 : 20% K invasif <1%  frottis de contrôle 4 à 6 mois plus tard  colposcopie d’emblée RPC HAS - Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal - septembre 2002

28. Frottis HSIL : CIN2-3 : 80 à 95% K invasif : 2%  colposcopie d’emblée - 2èmefrottis inutile et dangereux - biopsies dirigées +/- curetage endocervical selon la situation de la zone de jonction - si colposcopie non satisfaisante ou biopsies négatives : discuter conisation diagnostique. - si les examens sont normaux : répéter FCU à 6 mois et 1 an, puis cytologie annuelle. RPC HAS - Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal - septembre 2002

29. Quelles que soient les anomalies des cellules glandulaires  colposcopie avec biopsie dirigée et/ou curetage de l’endocol Si anomalies des cellules glandulaires de type endométrial  contrôle histologique de l’endomètre Si ces examens sont normaux : - en cas d’atypies des cellules glandulaires (endocervicales, endométriales ou sans autre précision) : frottis à 6 mois ; - en cas d’anomalies cytologiques de type adénocarcinome in situ (AIS) ou adénocarcinome (endocervical, endométrial ou d’origine non précisée) ou suggérant une néoplasie : conisationdiagnostique associée à un curetage de l’endomètre. RPC HAS - Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal - septembre 2002

30. Quelques cas particuliers de la pratique courante…

31. Absence de cellule endocervicale La présence de cellules endocervicales assure la qualité du prélèvement (zone de jonction frottée). L’absence de cellules endocervicales doit être signalée dans le compte rendu, mais ne constitue pas à elle seule un critère de non-interprétabilité(Bethesda 2001). ASCCP (Américan Society for Colposcopy and Cervical Pathology) : - nouveau prélèvement à 12 mois, - ou à 6 mois si : * frottis pathologique dans les 3 derniers FCU * antécédent d’AGC * dépistage antérieur irrégulier * immunodépression

32. Présence d’Actinomyces Actinomycose : maladie granulomateuse, suppurative et fistulisante. Infection rare mais sévère. Actinomyces : retrouvé sur 7% des frottis des utilisatrices de DIU (quel que soit le type de DIU) Sa présence sur un FCU ne prédit pas de la survenue d’une pathologie clinique Patiente symptomatique (saignements intermenstruels, douleurs pelviennes, dyspareunie profonde, leucorrhées, masse pelvienne) - retirer le DIU - imagerie TDM - ATB : pénicilline à forte dose et longtemps (macrolides si allergie) - contraception de relais efficace Patiente asymptomatique : - ne rien faire : ne pas retirer le DIU, ne pas prescrire d’ATB - mais : expliquer ce portage, informer sur les risques infectieux et sur la nécessité de consulter si apparition de symptômes

33. Frottis après hystérectomie Hystérectomie pour lésion précancéreuse ou cancer invasif du vagin :  surveillance cytologique du fond vaginal recommandée en raison du risque non négligeable et persistant de lésion maligne vaginale (VAIN et cancer invasif du vagin) Hystérectomie pour lésion bénigne :  absence d’indication de surveillance cytologique du fond vaginal

34. Surexpression de la protéine p16 Surexpression p16 : - marqueur indirect de l’activité néoplasique de l’oncoprotéine E7 d’un HPV oncogène, correspondant à une infection transformante - bonne sensibilité et meilleure spécificité que le test HPV pour prédire la présence d’une lésion de haut grade CIN2-3 >>> Absence de recommandation En cours d’évaluation pour les frottis ASCUS et LSIL pour aider à la sélection des patientes à adresser en colposcopie

35. Génotypage des HPV HPV 16 et 18 impliqués dans : 60% des CIN2-3 70-80% des cancers invasifs HPV 16 : risque plus important que l’infection persiste et finisse par entraîner l’apparition d’une dysplasie. Tests de génotypage : utilisés par les laboratoires en dehors de toute recommandation officielle et sans qu’il existe des recommandations concernant la prise en charge des patientes

36. Documents utiles Recommandations de l’ANAES Recommandations de l’ANAES pour la prise en charge des patientes ayant un frottis cervico utérin anormal datant de 2002. Rapport des recommandations de l’ANAES dans l’utilisation du test HPV dans le dépistage des lésions pré cancéreuses et cancéreuses du col utérin datant de 2004. Synthèse des recommandations de l’ANAES dans l’utilisation du test HPV dans le dépistage des lésions pré cancéreuses et cancéreuses du col utérin datant de 2004. Recommandations du CNGOF Recommandations pour la pratique clinique de la prévention du cancer du col de l’utérus publiées par le CNGOF en 2007. Recommandations de l’HAS Recommandations de l’HAS sur le dépistage du cancer du col datant de juillet 2010. Avis relatif à la vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles âgées de 14 à 23 ans datant de 2010. Note de cadrage de l’HAS sur les stratégies de dépistage du cancer du col de l’utérus en France en 2009, datant de 2009.