Aumentare la sicurezza dei pazienti . Risk management.

1. Aumentarela sicurezzadeipazienti .Risk management. Dott.Sergio Tesio

2. Governo Clinico Insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del SSN assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per il mantenimento di elevati livelli di servizio attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per favorire l’espressione dell’eccellenza professionale National Institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem

3. IL GOVERNO CLINICO • Ha come principale obiettivo l’affidabilità del servizio: ogni azione deve pertanto essere coerente e funzionale al raggiungimento degli obiettivi del sistema • Da un punto di vista metodologico privilegia l’approccio multidisciplinare ai problemi, il lavoro di gruppo e le chiare modalità di progettazione e verifica dei risultati

4. CLINICAL GOVERNANCE

5. IL RISCHIO SANITARIO:definizioni terminologiche Il sistema dell’assistenza sanitaria è formato da migliaia di processi interconnessi tra loro… …qualcosa può non andare per il verso giusto…

6. Quali rischi in ambiente sanitario? • Rischio clinico (paziente) • Rischio del personale • Rischio non clinico (azienda): immagine, sicurezza, costi

7. RISCHIO PER L’ORGANIZZAZIONE • Esposizione a circostanze che poterebbero mettere in pericolo la reputazione, le entrate i beni, gli utilizzatori o gli impiegati di una struttura o coinvolgere la sua responsabilità civile… che causano una perdita (loss)

8. PROFILI DI RISCHIO TIPICI NELLE AZIENDE SANITARIE • Caratteristiche dell’utenza/tipologia di prestazioni (NON CONTROLLABILE) • Variabili organizzative: procedure, competenze,dotazioni strutturali e tecnologiche,sistemi di qualità, cultura organizzativa(CONTROLLABILE) • Propensione della vittima dell’incidente al reclamo e alla richiesta di risarcimento (INFLUENZABILE IN MINIMA PARTE)

9. L'organizzazione dell'assistenza sanitaria è forse il sistema più grande, più complesso e più costoso che si conosca. Composto di subsistemi autonomi, anche se comunicanti, include diversi elementi: gli ospedali, le strutture territoriali, i servizi senza sede, gli ambulatori dei medici e le strutture convenzionate … Ogni elemento ha una cultura distinta e propri obiettivi, valori e norme di comportamento. Il coordinamento tra i subsistemi comporta una rete informale, una clientela e una regolamentazione. Cambiamenti nei sistemi decentralizzati di questo tipo avvengono a bassa velocità e spesso con esiti non prevedibili.

10. In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili L’ERRORE E’ CONNATURATO AI SISTEMI COMPLESSI Vi è la necessità di utilizzare tutti gli interventi preventivi per evitare l’occorrenza dell’errore

11. Un sistema di classificazione delle organizzazioni Interazioni Lineari Complesse Sistemi Safety-critical Industria nucleare Stretta Dighe Marina Industria chimica Trapianti Ferrovie Aviazione Missioni spaziali Sanità 3 4 Perrow 1999 Integrazione 1 2 Miniere Industria manifatturiera Pubblica amministrazione Stelfox et al, 2006 Uffici postali Lasca Università maurizio salvatico risk management

12. Errore in medicina • Nell’immaginario collettivo vi è l’aspettativa di una medicina perfetta, in cui gli errori sono dovuti a mancanza di assistenza o a incompetenza dei professionisti. • In altri termini, il rifiuto mentale degli errori in medicina porta a un esasperato, ma episodico clamore per i casi gestiti dai mass-media in assenza di una reale comprensione del fenomeno e quindi di azioni sistematiche di prevenzione.

13. Di chi è la colpa? • La responsabilità dell’errore non dipende solo da cause legate al fattore umano e alla qualità tecnica della prestazione, • ma può anche essere imputata all’organizzazione dei sistemi aziendali e ai percorsi di diagnosi, cura ed assistenza. • Quindi, il soggetto che effettivamente commette l’errore (medico o infermiere) non è detto che ne sia il maggior responsabile.

14. Assetto degli errori in sanità • molti errori non causano danni (eventi sfavorevoli); • solo una parte degli errori sono prevenibili; • solo una parte degli eventi sfavorevoli sono prevenibili; • solo una piccola parte degli eventi sfavorevoli prevenibili sono ingiustificabili

15. ERRORE • l’esito di una azione (singola prestazione o un procedimento più complesso) non ha raggiunto i risultati che ci si era prefissi. • fallimento delle azioni programmate per realizzare i fini desiderati – escluso l’intervento di eventi imprevisti.

16. QUASI ERRORE (NEAR MISS) • Si tratta di situazioni ad elevato potenziale di rischio, che solo per ragioni fortuite o per l’intervento tempestivo di un operatore non hanno determinato come esito un errore, una violazione o un incidente. • L’analisi dei quasi eventi è estremamente preziosa, perché consente di individuare fattori di rischio che possono essere eliminati o messi sotto controllo prima che si causino danni.

17. NEGLIGENZA Danno dovuto ad un fallimento nell’agire in accordo agli standard di competenza professionale da parte di chi ha il dovere di prestare attività di diagnosi e cura.

18. VIOLAZIONE conseguenza del mancato rispetto delle procedure codificate per l’esecuzione a regola d’arte di un atto medico o chirurgico.

19. EVENTO AVVERSO Evenienza che può dare una lesione o una complicazione o una menomazione come conseguenza di una prestazione sanitaria o di una sua mancanza o ritardo. Fortunatamente in una grande quota di errori non si hanno danni per il paziente, ma tutti sono importanti, perché indicano un guasto nel sistema o una decisione sbagliata.

20. EVENTO SENTINELLA • Un evento sentinella è un evento inatteso che comprende la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse (JCAHO). • Particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è uno. Basta cioè che il fenomeno relativo si verifichi una sola volta perchè si renda opportuna una indagine immediata rivolta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero in futuro essere corretti. (QA 3; 1992). • Gli eventi sentinella di solito sono il risultato di errori di commissione o di omissione.

21. Elenco eventi sentinella ministero • Procedura in paziente sbagliato • Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)  • Errata procedura su paziente corretto  • Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure • Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0  • Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica • Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto • Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita • Morte o grave danno per caduta di paziente • Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale • Violenza su paziente • Atti di violenza a danno di operatore • Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) • Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso  • Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico • Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente 

22. Risk Management Creazione di meccanismi per intercettare gli errori prima che questi accadano Caccia all’errore

23. Schema di Reason Reason J. Human error. New York: Cambridge UniversityPress 1990. Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000;320:768-70.

24. Schema di Reason Difese • Fette di Formaggio = difese basate su: • affidabilità dei sistemi ingegnerizzati • affidabilità dell’uomo • controlli e procedure • I buchi nella difesa sono costituiti da: • insufficienze latenti • insufficienze attive I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale

25. Schema di Reason EVENTI AVVERSI Implicano quasi sempre la combinazione dei due tipi di insufficienze Insufficienze latenti Insufficienze attive

26. Schema di Reason Eventi avversi si concretizzano quando i “buchi” si allineano Finestra delle opportunità

27. EVENTO AVVERSO SI ERRORE Qualsiasi circostanza che potrebbe avere o ha condotto ad un evento imprevisto L’INCIDENTE HA PROVOCATO DANNO? NO NEAR MISS

28. Van derSchaaf, 1991 Il modello ad iceberg dell'incidentalità

29. L’ errore è inevitabile. Due approcciallafallibilitàumana: -Le persone • Si focalizza sugli errori degli individui, commentando la loro sbadataggine, debolezza morale o fisica , impreparazione -Il sistema • Si focalizza sulle condizioni nelle quali I soggetti operano e cerca di costruire barriere e rimedi

30. Puntidi vista sull’erroreumano • Nuovo • L’errore è segnodi un problema a monte, piùprofondo • Per spiegareilfallimento, guardaallamancanzadisistema • Cercaqualiazioni e decisionihannosensonelmomentospecifico • Rimpiazzando le personespessoiproblemirestano dove erano vecchio • L’errore umano è una causa di incidenti (accidents) • Per spiegare i fallimenti, cercare le mancanze delle persone • Cercare le decisioni sbagliate, gli assetti inadeguati, i cattivi giudizi • Disfarsi delle mele vecchie, cercare nuovo personale

31. Schema ad albero degli errori in sanità ERRORI IN SANITA’ INCIDENTI SFAVOREVOLI TRATTAMENTI SUBOTTIMALI Incidente che produce un danno Incidente che non produce danno Danno correlato alle cause naturali di malattia Eventi sfavorevoli (Adverse events) Errori sfiorati (Near misses) Esiti (Outcomes)insoddisfacenti

32. INCIDENTE DA CAUSE ORGANIZZATIVE • l’evento è il risultato della combinazione e dell’intreccio della azione dell’operatore e di condizioni latenti. • Sono latenti tutte quelle condizioni frutto di decisioni assunte ad un livello superiore a quello degli operatori (da manager, autorità politiche, amministrative, di controllo). • Le condizioni latenti sono sempre presenti in sistemi complessi.

33. Come si sbaglia • Omissione di un intervento necessario • Scarsa attenzione o negligenza • Violazione di un processo diagnostico o terapeutico • Inesperienza in procedure invasive • Difetto di conoscenza • Insufficiente competenza clinica • Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze • Errore di prescrizione, informazione, compilazione Da British Medical Journal

34. Perché si sbaglia • Carico di lavoro eccessivo • Supervisione inadeguata • Tecnologie e strutture edilizie inadeguate • Comunicazione inadeguate tra operatori • Competenze o esperienze inadeguate • Ambiente di lavoro stressante • Recente e rapida modificazione dell’ambiente di lavoro • Obiettivi in conflitto (per es. limiti economici dell’assistenza e esigenze cliniche) British Medical Journal • Disattenzione • Memory Lapse • Problemadicomunicazione • Equipaggiamnetoinadeguato • Stanchezza • Ignoranza • Condizionidilavorostressanti • Fattoripersonali • Fattoriambientali npsa

35. Errori diagnostici Diagnosi errate 19,1% Ritardi di diagnosi 22,5% Interpretazione errata di testo indagini strumentali 53,2% Uso di test diagnostici non appropriati 5,2% Errori terapeutici Violazione dei protocolli 21,4% Ritardo dei trattamenti 42,3% Mancata o inadeguata valutazione 16,7% Uso inappropriato del farmaco 1,9% Dosaggio errato di un farmaco 2,7% Terapia inappropriata (non indicata) 7,1% Errori segnalati al “tribunale dei diritti del malato”

36. Dove si sbaglia di più in ospedale • Sala operatoria 32% • Reparto di degenza 28% • Dipartimento d’urgenza 22% • Ambulatorio 18% • Altro 0-2% Da Toscana Medica, gennaio 2002

37. Comportamenti e situazioni a rischio • Il cambio di turno e di consegne • Pazienti che ritornano per una visita non programmata • Pazienti trasferiti da un’altra struttura che si rivelano più gravi del previsto • Pazienti che, per vari motivi, lasciano l’ospedale contro il parere del medico • Pazienti che lasciano il pronto soccorso senza essere stati visitati • Prestazioni eseguite da operatori sanitari giovani o in formazione, senza supervisione di un responsabile • Consigli telefonici senza visitare il paziente (G.Henry, Emerg.Med.Clin.North Amer.,1993)

38. IN ITALIA • 8 milioni di persone ogni anno vengono ricoverate negli ospedali . • 320 mila (il 4% circa) subiscono danni o conseguenze più o meno gravi che potrebbero essere evitate. • tra le 14 mila e le 50 mila persone muoiono a causa di errori o di una non adeguata organizzazione delle strutture sanitarie. • 12 mila sono le cause pendenti, per una richiesta di risarcimento danni pari a circa 2,5 miliardi di euro.

39. Quanto costa sbagliare? • il 30% delle risorse complessive disponibili nelle strutture sanitarie pubbliche e private vengano “bruciate” per l’effetto negativo di errori, incidenti e sprechi. • sotto la voce “sprechi & errori” va imputata la cifra di 10 miliardi di euro. Quasi l’1% del PIL nazionale del nostro Paese. • Sono inclusi in questa valutazione: - i costi diretti (legali e assicurativi, allungamento degenza, costi cure per ridurre il danno), - i costi indiretti(la cattiva organizzazione, bassa produttività e qualità ). - i costi intangibili (effetti demotivanti sul personale e negativi sull’immagine dell’ospedale)

40. Dimensione del problema in Italia In media ogni denuncia costa al Servizio Sanitario Nazionale circa 26.750 euro. IL CONTENZIOSO RAPPRESENTA UN AGGRAVIO AL SISTEMA SANITARIO DI 2,5 MILIARDI DI EURO OGNI ANNO CINEAS 2005

41. CONCLUSIONI • Quando si tratta di errori sistemici tutti (operatori bravi o meno) possono commettere errori • Anche se il tasso è maggiore per le specialità chirurgiche (forse perché gli errori sono più difficili da mascherare), nessuna è immune da errori • Il rischio di errori aumenta proporzionalmente alla durata della degenza • Il rischio aumenta con l’età degli assistiti • Più si approfondisce l’analisi più errori si rilevano • Gli errori sono presenti in tutte le strutture sanitarie proporzionalmente alla loro complessità organizzativa.

42. Danno e sicurezza

43. DEFINIZIONE DI DANNO • Ogni lesione fisica o psichica, o malattia, sofferenza, disabilità o morte • Il danno può essere definito “inaspettato” se non è correlato alle cause naturali della malattia del paziente o a condizioni patologiche latenti • Importante è il giudizio di gravità della lesione: ad esempio, che può condurre ad un prolungamento della durata di degenza, o ad una infermità temporanea o permanente, o a una disabilità temporanea o permanente presente all’atto della dimissione.

44. DIRITTO DELL’UTENTE DELLE STRUTTURE SANITARIE ALLA SICUREZZA Il cittadino, oltre a pretendere dai servizi sanitari un trattamento eccellente sotto il profilo logistico e alberghiero, ha diritto ad entrare in relazione con un professionista o con una struttura che gli garantisca modalità organizzative e comportamenti professionali in grado di tenere sotto controllo i rischi e di ridurre al minimo il verificarsi di errori nel corso dei trattamenti medici e assistenziali. (Tribunale per i diritti del malato, Cittadinanzattiva ANAAO-ASSOMED, FIMMGCon il sostegno di Pharmacia-Carta della sicurezza nell’esercizio della pratica medica ed assistenziale. Roma,8aprile 2000)

45. Patient Safety GARANZIA DI AVERE RIDOTTA, AL MINIMO POSSIBILE, LA PROBABILITA’ DI DANNO ACCIDENTALE IN BASE ALLE CONOSCENZE TECNICO-SCIENTIFICHE ATTUALI

46. sicurezza • è la situazione in cui sono sotto controllo condizioni di pericolo o di potenziale danno fisico, psichico o materiale per tutelare la saluteed il benessere degli individui e delle comunità.

47. No blame culture

48. Le basi per un sistema di gestione del rischio clinico • Ambiente per la diffusione di informazioni e creazione di spazi di non punibilità reporting culture • Creazione di un sistema informativo per collezionare, analizzare e diffondere i dati relativi alla sicurezza informed culture • Sviluppo della capacità di apprendere dalle informazioni raccolte learning culture Reason, 2000

49. Gli esseri umani commettono errori anche nelle migliori organizzazioni ! • Quando i sistemi di gestione organizzativa sono concentrati solo sulla performance finanziaria, la necessità etica di migliorare la sicurezza dell’utente è spesso lasciata nelle mani del singolo professionista sanitario. • Tuttavia il professionista sanitario da solo raramente ha il potere di effettuare grandi cambiamenti nel sistema

50. PREVENIRE GLI “INCIDENTI” (accidents)