Una vision de largo plazo Hacia un proyecto nacional de salud

1. Una vision de largo plazoHacia un proyectonacional de salud Ruben Torres

2. Objetivos de un sistema de salud • Mejorar las condiciones de salud • Garantizar el acceso y la calidad equitativamente • Otorgar proteccion financiera

3. Cobertura Universal en Salud situacion en quetodaslas personas estenrecibiendoserviciossanitarios de calidad, querespondan a susnecesidades , sin estarexpuestos a riesgofinancieropor el pago de los mismos. Proporción de gratuidad Serviciosqueimplican un costopara el usuario Fondos mancomunados Servicios no cubiertos Servicios priorizados y garantizados Poblacion no cubierta Población cubierta

4. Financiacion • Metodos de pago Un problema de financiamiento? Politico? • Concepcion de la salud dentro politicaseconomicas globales: de bien sin fines de lucro a derecho social…

5. Discutamos valores, principios y objetivos… La solidaridad… El consumo… • SergeLatouche:  "La gente feliz no suele consumir“;"No podemos ser ricos si vinculamos la riqueza al consumo material. Nuestro desafío actual consiste en redefinir la idea de riqueza”. “El decrecimiento” no nos hace más pobres, sino más ricos.

6. O de distribucion de poder? • Proteccion del modelo economico global, en beneficio de las elites … • “ El crecimiento de la desigualdad es inherente al capitalismo porque la tasa de retorno o rendimiento del capital (R: rate of capital return) es superior a la tasa de crecimiento económico (G: rate of economicgrowth)” • R > G • Piketty analizó la evolución de 30 países durante 300 años :"Si uno analiza el período desde 1700 hasta 2012 ve que la producción anual creció a un promedio de un 1,6%. En cambio el rendimiento del capital ha sido del 4 al 5%" • La desigualdad ha crecido en las últimas 3 décadas: hoy el 1% de la población tiene un 43% de los activos del mundo: el 10% más rico maneja el 83%. • El mensaje de Piketty es que esta situación va a continuar a menos que se pongan en marcha una serie de medidas progresistas globales como un impuesto del 80% a la riqueza (no solo al ingreso).  "Capital in the 21st Century", Thomas Piketty

7. El Estado… porque las crisis del sector no son financieras, sino políticas, y por lo tanto su solución también lo es. • Bajo nivel de efectividad servicios de salud resultado de la incapacidad política, y ello no se soluciona solamente con instrumentos técnicos desprovistos de ideología, valores y fines. Sin ellos, cada sector buscara defender y priorizar sus intereses personales por sobre los del conjunto. Esto implica definir un modelo de salud, “predicarlo” y comprometerse con él. • Superar los lamentos y las criticas sin propuestas y construir una visión conjunta de las prioridades sanitarias (agenda de políticas de salud) que nos dirijan hacia el sistema que pretendemos (política de Estado). • Requiere de voluntad política (bien escaso) y de la consolidación de la sociedad (no es un acto de gobierno).

8. Percepcion de inequidad en el acceso a los servicios

9. una intervención estatal flexible y en permanente adaptación. • Avances en los indicadores sanitarios • Persistencia de los problemas • Desafios para alcanzar una cobertura efectivamenteuniversal y equitativa

10. Exceden el ámbito exclusivo de la política sanitaria y dan cuenta de la importancia de considerar los determinantes de salud de la población.

11. La inversión en salud deberá estar en equilibrio con la inversión en otros sectores que tienen importantes determinantes en salud, como educación, trabajo, vivienda, medio ambiente, etc. Evitar la “normalización” de la desigualdad

12. Viejosproblemas …nuevosdesafios A pesar de los cuantiosos recursos que el pueblo argentino destina al financiamiento de la salud deberan encararse reformas que mejoren la eficiencia y la equidad del sistema (Excesiva fragmentación del gasto-el gasto de la seguridad social se encuentra repartido entre OOSS nacionales, PAMI y OOSS provinciales- y escasa participación del sector público). Dadas las limitaciones de los sistemas de protección social basados en el empleo formal, y en el aseguramiento privado, no es esperable una expansión significativa de los mismos. Por ello, la oferta del sector público debera ser cada vez más importante. Las reformas de los 90 redujeron el efecto solidario y redistributivo de las o. sociales. El desafío es integrar los distintos mecanismos y fuentes de financiamiento para alcanzar mayores niveles de solidaridad.

13. Viejosproblemas …nuevosdesafios 4. La oferta de servicios de salud publicos descentralizados, reproduce los desequilibrios regionales y no logra compensar los problemas distributivos. Es necesario el rol del gobierno nacional para compensar esas inequidades, debiendo considerarse modificaciones presupuestarias y la negociación de acuerdos entre Nación y provincias para potenciar los recursos mediante incentivos en el financiamiento. El sistema se encuentra débilmente gobernado y regulado. Hay escasa coordinación y articulacion de la oferta pública (obras sociales nacionales, provinciales, PAMI), que atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de equidad. La compensacion del sistema publico a traves de salarios fijos, combinado con la opcion de los medios de tener empleos multiples, afecta el desempeno del sistema.

14. Territorial: indicadores sanitarios dependen del desarrollo económico de cada región, el proceso de descentralización ha tenido una multiplicidad de respuestas locales, con multiples resultados de equidad y eficiencia. Cada provincia opera con particulares restricciones presupuestarias , sus políticas sanitarias, perfiles de demandas, marcos regulatorios específicos (regulaciones sanitarias propias, legislaciones laborales únicas para el personal de la administración pública, etc.) y diferente grado de desarrollo de la oferta privada. • Derechos: Cada sector de la población tiene derecho a un nivel diferente de atención en función de sus capacidades economicas y ubicación en el mercado de trabajo, y esto es fuente de inequidades e ineficiencias que requieren reformastendientes a lograr una mayor integración entre los subsistemas.La multiplicidad de fuentes de financiamiento, con una fuerte participación de recursos de base contributiva es un obstáculo importante pero no insalvable para lograr un sistema más integrado y equitativo con efectos importantes en materia de equidad y cohesión social. • Regulacion: Para lograr avances sustantivos en la organización del sector,la lógica de intervención no debe surgir de un marco regulatorio que repita la fragmentación del mercado y esté ausente la visión integradora Fragmentación

15. Incremento (utilización y costo) de nuevas tecnologías • Proyectos concentración del financiamiento • Congreso multicolor • Escasa mejora en la eficiencia y fragmentación sector público • Concentracion (financiadores y prestadores) • Proveedores preferidos para la gestión de ECNT • Proyectos creacionde un seguro catastrófico • Extension de los registros electrónicos • “Recreme”? • Expansión geográfica de la integración vertical • Contratos con incentivos a la alineación de intereses

16. Una Ley… o un camino? • La solución de gran parte de los problemas del sistema debe comprender a la totalidad, y es esencial la responsabilidad de los distintos niveles de gobierno. • Esto no se resuelve solo con un debate parlamentario y la sanción de una ley. Requiere la intervención de todos los actores del sector para realizar reformas consensuadas. • El estado de salud de la población no depende solo del acceso a los servicios, ni del modelo de atención, ni de su forma de financiamiento: existen numerosos factores que trascienden al sector y tienen gran incidencia.

17. Es necesario pensar en un camino de reformas que gocen de consenso; donde sean posibles avances parciales pero sustantivos. • Son procesos de largo plazo.La solución a un problema complejo nunca es fácil ni instantánea. Es imprescindible contar con metas claramente definidas • No conviene alentar expectativas ni soluciones mágicas que den paso a nuevas frustraciones. • Prestar especial atención a los aspectos políticos de la reforma y sus posibilidades de instrumentación efectiva. • Se trata de construir paulatinamente un sistema de salud integrado donde todos los ciudadanos del país gocen de una cobertura homogénea asegurada por el Estado, y no solo por la seguridad social o los seguros privados

18. Los objetivos tienen que traducirse en incentivos adecuados para construir compromisos perdurables • Transmitir confianza, voluntad política, transparencia y sentido de realidad, con miras a evitar crisis de expectativas • La confianza y el compromiso de los actores son factores clave para el éxito de las reformas. • Factores externos, como crisis económicas, sociales o políticas pueden interferir en los resultados de la reforma

19. El camino debe ser revisado permanentemente actualizando diagnósticos y reformulando políticas, asumiendo que cada uno de los pasos presentará diferentes tipos de dificultades (financieras, técnicas, institucionales, políticas). • Los tramos esenciales de ese camino de reformas, son • diversos y no tienen una secuencia inmodificable. La modalidad en que se enfrenten las dificultades definirá la secuencia efectiva. • Deben dar cuenta de los desafíos económicos (sostenibilidad), • sociales (cobertura, acceso, equidad, calidad, contención), institucionales (eficiencia, ética y transparencia), políticos (armonía y equilibrio de fuerzas e intereses, interacción entre los distintos poderes de la República), sintonía con • los procesos económicos, viabilidad política y gobernabilidad.

20. “Solo cabeprogresarcuando se piensa en grande; solo esposibleavanzarcuando se miralejos” Jose Ortega y Gasset

21. Regulación del mercado de medicamentos y nuevas tecnologías para lograr equilibrio entre incentivos a la innovación y necesidad de brindar una CU con la mejor tecnologia existente y al menor costo posible, reduciendo sustancialmente el gasto de bolsillo: (a)Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias”:evaluación e incorporación de las innovaciones diagnósticas y terapéuticas. Garantizar idoneidad de sus miembros e independencia de intereses de prestadores, industrias y usuarios (b)Coordinacioncomprasa cargo de áreas de acción estatal para mejorar la capacidad de negociación y la eficiencia asignativa(c) Regulacion de la rentabilidad del sector : prescripcion n.generico, p.de referencia,etc.(d) Distribucion publica de medicamentos. Construcción de un padrón completo de beneficiarios, que incluya toda la población consignando la cobertura de algún tipo de seguro (público o privado) o de algún programa público. Organizar seguros de salud para quienes no estén asegurados. Liderados por las provincias, pero asegurando la misma cobertura para un mismo riesgo, conindependencia del lugar de residencia. El futuro…

22. En el mediano plazo, avanzar en la paulatina unificación de planes de seguro social independizando los beneficios del nivel salarial (y del aporte individual), y en la financiacion de programas de seguros mediante rentas generales: (a)Encarar una negociación con las provincias para incorporar al marco regulatorio de la S. social a los I. provinciales (b)asegurar la efectiva integración del PAMI al sistema (incluyendo la libertad de opcion)(c)Consolidar el proceso de regulación de la MPP y otros prestadores privados (especialmente de los que puedan participar de la competencia por capitas públicas o de la SS);integrando a todos a la lógica del sector. Redefinir las capitas ajustadas por riesgo, lograr seguimiento permanente de las mismas y fortalecer el FSR, eliminando la discrecionalidad en otorgamiento de subsidios (SUR). Reforma dela SSS para transformarla en un organismo al servicio de la política de salud, con altas capacidadestécnicas y dependencia del M. de Salud. En materia de provisión pública de salud, redefinir el papel de los hospitales públicos, poniendo prioridad en el armado de redes de atención que definan los roles de cada institución pública y sus áreas de influencia.

23. Creación de políticas compensatorias regionales claramente diseñadas y decididamente instrumentadas con un fuerte papel del COFESA.(Fondo Compensador de Capitas de Salud?) para disminuir los problemas de equidad distributiva al interior del país, generados por una descentralizacion no precedida de las necesarias previsiones de coordinación de las políticas . • Para lograr CUS, el país debe avanzar en dos dimensiones: 1.definir cuales son los servicios realmente prioritarios 2.hacer que alcancen a todos. En cada una de esas dimensiones, se enfrenta una elección crítica: Qué servicios ampliar primero? Y una etica: a quién incluir en primer lugar? Y existe una decision inaceptable: ampliar la cobertura de servicios de media o baja prioridad antes de que haya una cobertura universal de los servicios de alta prioridad. Las decisiones razonables y su aplicación pueden ser facilitadas, con rigurosa rendición de cuentas públicas y mecanismos de participación institucionalizados (COFESA?/comision establecimiento prioridades?) Revisar la política de RRHH del sector , resaltando el papel de la APS y la medicina preventiva

24. DESINVERSION “Hay que‘desinvertir’ en todoaquelloque no añadasalud, aunque lo pida la clase media-alta”, paralograr la equidad en la atención sanitaria. Se derrochadinero en pre-operatorios y en determinadaspruebasdiagnósticas, comolascitologías de cuello de útero. “En España se hacen10 millones de citologías de cuello de útero al año, pero 1de cada 5mujeresdiagnosticadas con Cade útero no se la habíahecho. Esoquieredecirqueestamosdesviandorecursosqueciertas personas necesitan a otrasque no los necesitan” “La medicalizaciónnoslleva a unaprevención sin límitesquerompe la equidad y la solidaridadporquecon nuestrosimpuestosdebemospagaroperacionesrealmentenecesarias, no un escánerporque me duele la cabeza“. “Lo que vale un TAC no es lo quenosgastamos en un TACsino lo queusteddeja de hacerparagastarnosdinero en un TAC”. Juan Gervas Medico de familia-Profesorvisitante del Departamento de SaludInternacional de la EscuelaNacional de Sanidad de Espana.