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« Pandemie : la grande menace » !!! - ??

« Pandemie : la grande menace » !!! - ??. François BRICAIRE. Service des Maladies infectieuses. Hôpital de la Pitié - Salpêtrière. Paris VI. DURBUY 29/05/2009. Multiplicité des virus grippaux: les types et les sous-types. Neuraminidase. Type B. Type C.

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Presentation Transcript

  1. « Pandemie : la grande menace » !!! - ?? François BRICAIRE Service des Maladies infectieuses Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Paris VI DURBUY 29/05/2009

  2. Multiplicité des virus grippaux:les types et les sous-types Neuraminidase Type B Type C Hémagglutinine ARN Protéine M2 (Type A seulement) Type A H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 H = 16 N = 9

  3. Transmissions Interespèces de virus

  4. Pandémies et épidémies de grippe dans le temps Pandémie Pandémie Période interpandémique Epidémie Incidence de la maladie Epidémie Niveau moyen d’anticorps dans la population Epidémie 10 à 30 ans 1 Temps en années Variation majeure : « Cassure » Introduction d’un virus hypothétique A HxNx Variation mineure : « Glissement »

  5. GRIPPE AVIAIRE • OMS : Alerte 2003 • Médiatisation +++ • Réalité • Préparation nécessaire : société moderne • Moyens de lutte efficaces : Services Véterinaires • Situation 2009 : progression persistante lente - Animale +++ (Thailande,Laos , Inde…) - Humaine : Cas limités mais augmentation • Risque mutation = Identique 2003-2009 +++ • Mais autre virus possible…

  6. Grippe aviaireH5N1 ou HxNy ? • H7N7 : Pays-Bas (conjonctivite) • H7N2 : NY • H7N3 : Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – céphalées) • H9N2 : Hong-Kong • H5N1 : Hong-Kong (1997)

  7. Mutations - Progression VIRUS AVIAIRE VIRUS « HUMANISE » ANIMAL AVIAIRE M Mutations successives HP ∑ fp Variation de Transmission Virulence ? ?

  8. Grippe Aviaire :Virus « muté » • % population atteinte : 15%-30% ? • Virulence = Plus faible - Niveau = ?? Mortalité = ? < 50% 1% - 2% - + ?... • Extension :Rapidité ? • Evolution : Pics : 2 ?

  9. Grippe AviaireConsequences ??? • Fortes / Faibles ? • Humaines ? - Etendue : N cas ; Geographique - Contagiosité - Mortalité • Economiques ? - Activités - Durée - Cout : 3000 Milliards $ ?!! • Politiques ? • …/…

  10. Organisation générale • Surveillance • Contrôle frontières • Quarantaine • Hospitalisation • Transports Circulation • Alimentation • Ecoles… • Securité etc…

  11. Se Reorganiser • Proteger les Personnels +++ • Protection des Familles ?? • Acceuil des clients et visiteurs • Maintien des Objectifs +++ f(secteurs) • Maintenir les Activites au mieux : Previsions • f (Absenteisme) : ( Maladie,Peur ,Droit de retrait, Difficultés de circulation,Ecoles-Crèches)

  12. Principe General : Se Preparer ; se Proteger • Plan gouvernemental : Sanitaire / Economique Social • Freiner la contagiosité • Retarder l’extension epidemique • Reduire les consequences S’adapter - Reduire les activités • Maintenir l’Activité • VIVRE +++ • Rassurer • Plans d’action adaptés Mais

  13. Epidémies (F) = généralités Zones de défense Centres référents : CHU Service : Maladies Infectieuses Hx : pavillonaire +++ = Plans blancs

  14. Problématique • Prise en charge des problèmes infectieux épidémiques et contagieux • Fièvres africaines – Bioterrorisme – SRAS – • Grippe aviaire – Grippe A(H1N1)…/… … • mais aussi : BMR épidémiques etc… • Organisation nationale = Zones de Défense = Structure de Base • Réfèrent = Un CHU – Un Service de MIT

  15. SAMU Zonal Necker 75 : 92, 93, 94 et 95,77, 78, 91 Necker Bichat Cl. Bernard P. Brousse R. Poincaré Pitié-Salpêtrière CONSTITUTION COREB Zone Ile-de-France : Réfèrent = AP-HP Cellule Centrale de Crise AP-HP CO-REB / Zone de défense CO - REB

  16. TOUT appel cas suspect grippe A « pandemique »Exclusivement Centre 15 Centre 15 COREB(centre réf) INvS ORIENTATION PATIENT HOSPITALISATION OUI NON

  17. La période de veille pré-pandémiqueReperer les premiers cas MEDECIN hôpital MEDECIN libéral Patient SUSPECT SAMU– centre 15 Cas exclu Prise en charge adaptée hôp. Réf.CO-REB : accueil, isolement Med. Référent Senior SAU CAS POSSIBLE diagnostic virologique (lab. référent) Hospitalisation - tt ANTIVIRAL Grippe A / APHP

  18. GH Pitié-SalpetrièreService des Maladies Infectieuses Plan centre d’isolement « Charles Nicolle » Reserves Reserves Office de Soins Acces « P » SAMU SAS Ch 5 Ch 4 SAS SAS Ch 6 Ch 3 SAS Sterilisation Office Ch 7 SAS Ch 2 SAS asc Ch 1 SAS SAS Vestiaire/Douche Pression < 0

  19. Montée en puissancede la régulation du SAMU de Paris • Renforcement de la régulation par des personnels réservistes bénévoles • Formation continue Cours spécifique • Anticipation • De l’afflux d’appels • Des besoins d’hospitalisation

  20. Mal. Inf. : 142 lits (6 hôp) Mal inf. 2ème ligne : 45 lits (2 hôp) Référents :100 lits (3 hôp) CO - REB – Fonctionnement animation réseau REB Cellule Centrale de crise : niveaux d’alerte / mobilisation des lits Total court séjour (15 293 lits) Total AP-HP (23 548 lits )

  21. Au pic de la 1ere vague, sont attendus : Rappel de la cible pour l’AP-HP • … Avec une montée en charge : 20% au départ • … puis 50% à deux semaines

  22. Le scénario – pivot : impact sur l’hospitalisation à l’AP-HP 3250 lits au total (dont 700 pour des patients de moins de 10 ans ) Dont 900 lits de Réa/SC (dont 200 pour des patients de moins de 10 ans )

  23. Les principes d’organisation médicale - Sectorisation : HDV/BDV - Organisation des Circuits Affichage+++ - Entrées Hôpital régulées - Déprogrammer - Urgences en considérant… : - Durée - Ethique - Prévision des Lits - Zone d’accueil amont : Pré-Tri - Accueil des Urgences BDV HDV

  24. Accueil des patients : phase pandémiqueOrientation des patients • Accueil régulé : SAMU ou Ambulances • Patients « grippés » vers HDV • Patients « non grippés » vers service d’aval BDV après accord du service et selon bénéfice médical • Accueil non régulé • Patients valides → consultation sans RDV → Retour à domicile ++ si possible • Patients non valides → tri→ Hospitalisation si besoin • Adaptation des procédures administratives • Admissions, état civil : procédures HDV / BDV • Décès : transfert vers chambre mortuaire

  25. Le Pilotage du Plan

  26. EpidemiesTaux de Reproduction de Base« Ro » Ro = β.c.d 1 Probabilité 2 Taux de 3 Durée de de transmision contact periode de contagion Epidemie :Ro>1 Grippe : Ro = 2 1: Lavage des mains+++- Antiviraux- Masque 2:Distance sociale Mouvements… +/- 3:Antiviraux ++en periode epidemique:diminue contagion

  27. Moyens de Controle • Hygiène • Masques • Anti-Grippaux • Vaccin Si Services Vétérinaires dépassés Moyens Non Phar Maco logique V A C C I N AN TI VI ral

  28. Masques

  29. Les masques Différence entre déploiement et distribution

  30. Efficacité des Anti grippaux 4.5 Placebo Administration du produit 4.0 Oseltamivir 3.5 3.0 2.5 Log10 TCID50/mL médiane 2.0 1.5 1.0 Zanamivir 0.5 0.0 -36 -24 -12 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Temps (h) Inoculation • Hayden FG et al. JAMA, 1999 ; 282 (13) : 1240-6

  31. Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise l’efficacité Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse - 1.1 j - 2.2 j - 3.1 j - 3.8 j Durée de la maladie (jours) Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001 Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

  32. Outcome Died Recovered Traitement precoce ameliore la survie (observational data, Egypt) Clinical cases of H5N1 infection in Egypt (n=38) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Patients (N) 1 2 3 4 Time from onset to admission and treatment (days) Ahmed ANM. Perspectives in Interpandemic Influenza, Madrid, Spain. 2007

  33. Oseltamivir : en prophylaxie post-exposition % de patients grippés - 92 % RCP

  34. Capacité annuelle de Production de Tamiflu= 400 Millions de Tt Volumes actually PRODUCED per year Production capacity Millions of treatment courses

  35. Published antiviral stockpiles > 5% - in % of total population based on treatment 57%** 29%* Key: * Target level for treatment; ** Target level for treatment and prophylaxis – based on Ferguson modelling

  36. Souche Inconnue Large Reactivité Croisée Immunogène Bonne Tolérance Flexibilité des doses Immunité “boostable” Benefice – Risque Inconnu Date de survenue Inconnue Profil souhaité d’un Vaccin PrepandémiqueDifficultés stratégiques

  37. Un taux de séroprotection au-delà du seuil requis Une séroprotection contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04 est obtenue chez 82% des volontaires Seuil requis CHMP 70 Leroux et al. Antigen sparing and cross-reactive immunity with an adjuvanted rH5N1 prototype pandemic influenza vaccine: a randomised controlled trial Lancet 2007; 370: 580-9.

  38. Vaccin : Oui mais!... • Pari +++ : Mutant H5N1 ; H1N1…Sinon : !!! • Evolution des Souches : Négocier avec Industrie • Définir une stratégie vaccinale + H5N1 Aginactivé fragmenté 10 doses • Capacités de fabrication : • stocks ++ • repartition – distribution • « principe de partage » ?! AS 10 doses Adjuvant Antigène

  39. Préparation « France » • Masques : -FFP2 :350 M -Chirurgicaux : 1Milliard -Recyclable personnel : à l’etude • Antigrippaux : -Tamiflu : 23 M 33 M (Tt) -Relenza : 9 M. • Vaccins : -AntiH5N1 : 2,6 M -« Antimutant » : 40 M • Gestes « Barrière »: Campagnes >800 M €

  40. Phase pré - épi - pan - démique • Restriction départs vers les zones contaminées • Augmentation de la demande de retour • Transport de sujets contaminés non repérés +++ - involontairement - volontairement = DANGER +++ - Solution = ???

  41. Epidemie / Pandemie • Plan Preparation Global +++ • Egoisme / Solidarité • Medecine de « ville » - Hopital • Plan de Continuité activités • Souplesse ; Adaptabilité +++ • Bon gestionnaire de crise > Bon plan

  42. On avait prévu … • Une grippe H5 avec des oiseaux • On eu une grippe H1 avec des cochons

  43. On avait prévu … • Une attaque venant de l’EST • Elle est arrivée par l’OUEST

  44. On avait prévu … • Une grippe tueuse ! … • Peu de morts , principalement au Mexique

  45. Infections par le virus A(H1N1)swl au 28 mai 2009 en France Répartition géographique des cas enregistrés (confirmés / probables) Chronologie d’apparition des cas par date de début des symptômes (n = 16) • Paris : 10/1 dont • Bichat : 6/1 • Pitié : 3/0 • Necker : 1/0 Nombre de cas Strasbourg : 4/0 Dijon : 0/1 Clermont-Ferrand : 1/0 Périgueux : 1/0 Toulouse : 1/0 Perpignan : 2/0 Total : 19 confirmés / 2 probables FLUCO 28/05 NL

  46. Communication Pandémie –Le juste ton… Mais à trop vouloir expliquer et rassurer, ne finit-on par inquiéter ? Colloque Pandémie, 8 fév.08

  47. «  On ne doit pas tout craindre , mais tout préparer » Richelieu « Les maladies infectieuses sont les compagnes constantes de notre vie » Charles Nicolle 1930

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