PROPOSTA NOVO MODELO DE PERÍCIA MÉDICA

1. PROPOSTA • NOVO MODELO DE PERÍCIA MÉDICA

2. Por que um novo modelo? • Insatisfação do segurado com o modelo atual de concessão de benefícios por incapacidade, em virtude de agenda longa em algumas localidades (sem solução imediata); (gráfico) • Reincidência da violência contra os servidores, em especial da área de perícia médica; • Mais da metade dos requerimentos mensais são para benefícios por Incapacidade, elevando a carga de perícias iniciais;

3. Por que um novo modelo? • Elevado número de perícias inicias concedidas com período de afastamento até 120 dias, que demonstra a possibilidade de rever o modelo; • Quantidade elevada de Pedidos de Prorrogação (PP) e Pedidos de Reconsideração (PR), decorrente de perícia inicial de curta duração; • Grande número de aposentadorias por invalidez, sem a revisão legal; • Prejuízo à imagem institucional, face ao modelo atual.

4. Benefícios Diretos Possibilidade de direcionamento da força de trabalho para outras atividades, como: • Melhora do serviço administrativo e diminuição do judicial; • Revisão bienal da aposentadoria por invalidez(2,7 milhões); • Revisão dos benefícios concedidos por via judicial(580 mil); • Reabilitação Profissional (baixa efetividade) ; • Assistência ao CRPS(aumento da resolubilidade na esfera administrativa e redução do judicial); • Assistência Técnica em ações judiciais(atualmente há inúmeras decisões contrárias ao INSS por ausência do assistente).

5. Proposta do Novo Modelo Definir novo padrão de garantia de direitos sem a necessidade de realizar perícias em todos os novos requerimentos de Auxílio-Doença Previdenciário.

6. MODELO ATUAL X PROPOSTA

7. Critérios de Auditagem e Segurança a serem utilizados no modelo proposto • PRAZO DE AFASTAMENTO - Haverá protocolos com sociedades especializadas para fixação de períodos de repouso por patologia (CID), cuja fundamentação na “Medicina Baseada em Evidências”, possibilita estimar o tempo de concessão de benefício. Tais fundamentos estão contidos nas Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial; • APOSENTARIAS POR INVALIDEZ – Os segurados que tiverem indicação de conversão do benefício de auxílio doença previdenciário em aposentadoria por invalidez, deverão ser avaliados por Junta Médica de peritos do INSS; • PERMANÊNCIA DA INCAPACIDADE APÓS 120 DIAS (PP) – O segurado que permanecer com incapacidade laborativa após o prazo máximo, será avaliado por perito do INSS e poderá se fazer acompanhar por seu médico assistente (particular);

8. Critérios de Auditagem e Segurança a serem utilizados no modelo proposto • CONVOCAÇÃO DO SEGURADO – O INSS poderá, a qualquer momento, convocar o titular do benefício para avaliação por peritos do Instituto, visando a segurança, regularidade e lisura do modelo proposto; • RESPONSABILIZAÇÃO - Havendo constatação de irregularidade na concessão do tempo de afastamento, o INSS responsabilizará o médico emitente do Atestado de Incapacidade e o titular do benefício; • VERIFICAÇÃO DA REGULARIDADE DA CONCESSÃO – Será feita a verificação da regularidade das concessões sem a realização de perícia por meio de auditoria por amostragem dos benefícios;

9. Critérios de Auditagem e Segurança a serem utilizados no modelo proposto • LANÇAMENTO DOS ATESTADOS – No modelo proposto, o lançamento das informações será feito pelos servidores do atendimento nas APS, sendo necessário a regulamentação do modelo (atestado padrão) para fins de responsabilização do médico emitente; • EMISSÃO DE ATESTADO DE INCAPACIDADE – Poderá ser emitido por todos os médicos com CRM, sendo acessado também pelo Conselho Federal de Medicina; • ACESSO AO PRONTUÁRIO MÉDICO – O segurado deverá permitir, a qualquer tempo, que seu prontuário médico seja acessado pelo INSS.

10. Sistema de Monitoramento (PARA A EMISSÃO DE ATESTADOS EXTERNOS) • Criação de Equipe de Monitoramento Permanente na DIRSAT e SST das Gerências-Executivas, para auditagem das concessões, por amostragem; • Cruzamento de dados: CID, médico (CRM), APS/GEX, prazos, etc. • Recebimento de denúncias de irregularidades quanto ao benefício; • Aplicação de sanções efetivas: • Denúncia/Representação ao MPF (médico e segurado); • Representação ao CFM (médico) • Recuperação de créditos (médico – civilmente; • segurado – administrativamente)

11. MODELO ATUAL Aplicado a todos os auxílios doença previdenciário e acidentário e todos os contribuintes da Previdência Rede Pública Decisão do requerimento Agendamento da perícia 135 ou Internet Perícia Segurado Segurado Rede Particular + ou Atestado Médico e exames complementa-res

12. MODELO PROPOSTO Segurado Obrigatório, com mais de “X” (sugestão:36) contribuições, em atividade e com afastamento ATÉ 120 DIAS Reconhecimento do direito Reconhecimento do direito (comunicação por carta ou terminal) Atendente agenda perícia médica na APS Agenda atendimento na Agência para lançamento dos dados do atestado no sistema Perícia Rede Pública Atestado de INCAPACIDADE pelo Médico Assistente com prescrição de repouso Segurado Obrigatório Monitora-mento por amostragem via sistema do INSS ou Rede Particular Servidor analisa documentos apresentados e constata que o requerente não preencheu algum requisito Monitora-mento por amostragem dos benefícios concedidos Cai no monitoramento por amostragem OU extrapola o limite definido nas Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial

13. Com MENOS de 35 contribuições Afastamento decorrente de Acidente de Trabalho (B91) ou Com indicação de afastamento SUPERIOR a 120 DIAS Contribuinte Facultativo Rede Pública Reconhecimento do direito Desempregado Agendamento da perícia Perícia Segurado Segurado Segurado Rede Particular Continuam com o modelo atual, ou seja, com realização de perícia. Mas com maior disponibilização de vagas em virtude da adoção do modelo proposto para os demais segurados. Atestado Médico e exames complementares + ou

14. Data Limite (DCB) Máximo 120 dias Reconhecimento do direito Operacionalização do Reconhecimento do Direito Rede Pública Agendamento da perícia Perícia Recepciona a informação do atestado Recepciona a informação do atestado Tempo em benefício Atestado de INCAPACIDADE pelo Médico Assistente com prescrição de repouso Segurado NOVA Incapaci- dade Rede Particular OUTROdiagnóstico (CID diferente do anterior) Reconhecimento do direito MESMOdiagnóstico (CID) anterior Atestado de INCAPACIDADE pelo Médico Assistente com prescrição de repouso ou Monitora-mento por amostragem Reconhecimento do direito

15. Fluxo de atendimento no modelo proposto Segurado obrigatório, com mais de 36 contribuições, em atividade e com afastamento ATÉ 120 dias Agenda atendimento na Agência para lançamento dos dados do atestado no sistema Agenda Perícia Central de Atendimento 135 Segurado Atendente analisa as informações do CNIS Segurado Reconhecimento do direito Contribuinte Facultativo ou Desempregado ou com até 35 contribuições ou com indicação de afastamento SUPERIOR a 120 DIAS ou com afastamento decorrente de Acidente de Trabalho (B91) Modelo atual de concessão do benefício

16. Obrigado! Mauro Luciano Hauschild Presidente.inss@previdencia.gov.br