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Efusiones Pleurales. Dr. Armando Rivas Valencia. Efusión Pleural. El derrame pleural es un acumulación patológica de líquido en el espacio pleural . También se le conoce como Pleuresía o Síndrome de Interposición Liquida.
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Efusiones Pleurales. Dr. Armando Rivas Valencia.
Efusión Pleural • El derrame pleural es un acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. • También se le conoce como Pleuresía o Síndrome de Interposición Liquida. • En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales.
Efusión pleural • Un desequilibrio entre la formación y la reabsorción produce el derrame pleural. • Puede ser el resultado de un exudado o de un trasudado.
Trasudado (hidrotórax) • Se da en casos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)en un 40-72% • cirrosis hepática, • insuficiencia renal crónica, • síndrome nefrótico, • diálisis peritoneal. • Suele ser bilateral.
exudado • cuadros paraneumónicos (50-70%), infecciones por virus, hongos, ricketsias o parásitos • neoplasias (42-60%) carcinoma o metástasis, mama, • infarto, • traumatismo, • Embolismo Pulmonar, • empiema, tuberculosis (23,5%) • Enfermedades tejido conectivo
hidrotórax • tiene un pH neutro • se caracteriza por tener menor densidad • menor concentración de proteínas • Tiene bajos niveles de LDH
exudado • Proteína >2,9 g/dl • Colesterol >45 mg/dl • LDH >60 % del límite superior del suero sanguíneo
Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria. Presencia de alteraciones de la coagulación. Diátesis hemorrágica. Adherencias pleuro-pulmonares Ventilación mecánica a presiones elevadas. Insuficiencia cardíaca conocida. Enfermedad cutánea en el punto de punción. Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el riesgo de infección bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural. Contraindicaciones:
La toracentesis (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la inserción de una aguja, trócar o catéter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o líquido de la misma. La toracostomíase refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio interscostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta). La toracostomía cerrada o toracostomía de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo, y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de tubo de tórax". Toracocentesis
Drenar aire o liquido del espacio pleural Introducción de sustancias esclerosantes para prevenir recurrencia de derrame o neumotórax en pacientes seleccionados (Pleurodesis Química) Instilación de anestésicos locales posttoracotomía para disminuir los requerimientosde analgesia sistémica ToracostomíaIndicaciones.
Paciente con fracturas costales o enfisema subcutáneo posterior a traumatismo que: Será sometido a Video-laparoscopía Será sometido a cirugía con anestesia general (Intubación con presión positiva) Será movilizado de la sala de Emergencia porperiodos de tiempo largos Será trasladado a otro centro de asistencia Toracostomía Profiláctica.
En general se recomienda tubos 28F – 32F para la mayoría de las indicaciones de toracostomía Para empiema y eventualmente hemotórax se recomienda tubos 36F – 42F Para neumotórax , tubos 12F – 22F son adecuados Tubo de tórax.
Tecnica Quirúrgica. • Inserción habitual: • 5° EIC entre LAA y LAM • Evitar estructuras musculares • Es más cómodo, menos doloroso y más estético • Drena aire o liquido
Técnica Quirúrgica. • Colocación alternativa: 2° EIC LMC
Técnica Quirúrgica. • MS elevado y detrás de la cabeza del paciente • Para la adecuada toracostomíacon tubo el paciente estará en decúbito dorsal • Cerca del borde de la cama o camilla • Ligeramente rotado hacia adelante
Técnica Quirúrgica. Infiltrar el trayecto del tubo en diagonal formando un “túnel” Determinar la presencia de aire y/o liquido
Técnica Quirúrgica. Incisión sobre la costilla inferior, dirigiéndose luego hacia el borde superior de la costilla inferior
Técnica Quirúrgica. Disección con pinzas Rochester sobre la costilla.
Técnica Quirúrgica. Antes de penetrar la pleura parietal se hace punto en U
Técnica Quirúrgica. Se diseca con el índice y se perfora la pleura parietal.
Técnica Quirúrgica. Sutura en “U” previo a la inserción del tubo de tórax
Técnica Quirúrgica. Cierre de la toracostomíacon punto simple o Sarnoff
Técnica Quirúrgica. Fijación con una o dos asas de hilo.
Técnica Quirúrgica. Cierre del punto en “U” al retirar el tubo.
Cuidados: • Evitar los vendajes de gasa alrededor del tubo. • Asegurar el conector al sistema de drenaje.
Retiro del tubo de tórax. • Una vez expandido el pulmón y evacuado el espacio pleural se requiere un periodo de 48 – 72 horas para lograr la sínfisis pleural. • En caso de derrame o empiema, la recuperación de ≤ 100 cc / día es aceptado como margen de seguridad para retiro de tubo.
Retiro del tubo de tórax. • Semifowler con miembro superior en elevación. • Ejercicios de inspiración y espiración forzada. • Retener la inspiración y realizar maniobra de valsalva. • RX control. • Vigilancia.
Pleurodesis. • Habitualmente, la cavidad pleural debe quedar drenada en 12 horas. • Se instilará a través del tubo de drenaje y tomando las medidas oportunas para evitar el neumotórax 10 cc de lidocaína al 5%, disueltos en 50 cc de suero salino. • Se pinzará el drenaje durante media hora y se recomendará al paciente que efectúe cambios posturales (derecha, izquierda, prono y supino).
Pleurodesis. • Premedicaral paciente con 0.5 mg de atropina y 0.1 mg/Kg de peso de morfina, ambos intramusculares. • Se instilan 5 g a 10 g de talco, 20 ml de yodopovidonaen 80 mL a 100 mLde solución salina normal. • Se pinza el tubo de tórax por 2 horas. • El tubo de drenaje se mantiene hasta que el débito en 24 horas no supere los 150 cc, lo cual sucede a las 24-48 horas. • Si persiste el drenaje superior a 150 cc se vuelve a intentar la pleurodesis. (Hasta 4 aplicaciones).
