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Enfermedad pelviana Inflamatoria

Enfermedad pelviana Inflamatoria. Una aproximación al diagnóstico y tratamiento. Dr. Gustavo Rebagliati. Servicio de Ginecología. enfermedad pelviana inflamatoria. Definición.

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Enfermedad pelviana Inflamatoria

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Presentation Transcript

  1. Enfermedad pelviana Inflamatoria Una aproximación al diagnóstico y tratamiento Dr. Gustavo Rebagliati Servicio de Ginecología

  2. enfermedad pelviana inflamatoria Definición

  3. Síndrome clínico, no relacionado con la gestación o la cirugía, que resulta luego del ascenso de microorganismos cervicales hacia el endometrio, trompas de Falopio, ovarios y estructuras pelvianas contiguas, produciendo uno o más de los siguientes eventos clínicos: endometritis, salpingitis, salpingooforitis, anexitis, parametritis, piosalpinx, peritonitis pelviana, absceso tuboovárico, perihepatitis, y periapendicitis. Inf. Female Pelvic 1:1241, 1993 N Engl J Med 330:115, 1994

  4. enfermedad pelviana inflamatoria INCIDENCIA

  5. Un millón de mujeres son tratadas en Estados Unidos anualmente. • Entre 100 y 200 cada 100.000 presentan esta afección. • 1 de cada 8 adolescentes sexualmente activas, desarrollará la patología antes de los 20 años. • EPI y sus complicaciones es la responsable de más de 2.5 millones de consultas y más de 150.000 procedimientos quirúrgicos al año. • De 18 a 20 de cada 100 mujeres entre 15 y 24 años adquieren salpingitis aguda cada año, siendo esta última la causa de 5% a 20% de las internaciones en los servicios de Ginecología.

  6. Entre 8% y 20% de las mujeres no tratadas con infección cervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia Trachomatis desarrollarán salpingitis aguda; más de 25 % de este grupo tienen menos de 25 años y 75% son nuligrávidas. • La salpingitis aguda es la causante de 20% de los casos de esterilidad globalmente .  • Cada año, un millón de mujeres experimentan EPI clínicamente demostrable, mientras que una cantidad no determinada padece la entidad en forma subclínica. Infect Female Pelvic 1:1241, 1993 Pelv Inflam Dis and Infert 36:58, 1987

  7. enfermedad pelviana inflamatoria FACTORES DE RIESGO

  8. Edad • Nivel educativo bajo • Desempleo • Lugar de residencia • Múltiples parejas sexuales • Pareja sexual portador de uretritis • Actividad sexual durante la adolescencia • Uso de dispositivo intrauterino (DIU)

  9. Uso de otros métodos anticoncepcionales no considerados “de barrera”. Antecedentes de EPI o de enfermedades de transmisión sexual. Ducha vaginal. Tabaquismo. Infección por chlamydia o gonococo. Vaginosis bacteriana. Menstruación y ciclo menstrual. Abuso de sustancias. Inf Dis Clin North Am 8:797, 1994 From diagnosis to prevention. Finland, 757, 1998

  10. enfermedad pelviana inflamatoria ETIOLOGÍA

  11. Neisseria gonorrhoeae ChlamydiaTrachomatis Bacterias aerobias Bacteriasanaerobias Gardnerella vaginalis   Enterobacterias gram negativas   Escherichia Coli   Proteus mirabillis Klebsiella spp.   Estreptococo grupo B Peptoestreptococcus Bacteroides        Mycoplasma hominis        Ureoplasma urealyticum       Actinomyces israelii        Mycobacterium tuberculosis Gérmenes recuperadosen la Enfermedad Pelviana Inflamatoria

  12. enfermedad pelviana inflamatoria ETIOPATOGENIA

  13. Diseminación mayoritariamente ascendente en la que los agentes causales escalan desde el distrito vaginal y cervical hacia el tracto genital superior. • El ascenso de microorganismos ocurre también por pérdida del mecanismo de depuración de las células epiteliales ciliadas. • El daño del epitelio endocervical permite la invasión por la flora vaginal. • Los cambios hormonales que modifican el moco cervical durante el ciclo menstrual normal, permiten el transporte de microorganismos en la mitad del ciclo. • La mayoría de los casos de enfermedad inflamatoria pelviana severa desarrollan durante el período menstrual o inmediatamente después de su acontecimiento. JAMA 266:2594, 1991

  14. El diagnóstico histopatológico de endometritis se basa en la presencia de células plasmáticas en el estroma endometral. Luego, se desarrolla salpingitis que, a su vez, conlleva a la formación del piosalpinx y, en algunas oportunidades, a la de absceso ooforotubárico. piosalpinx Am J Obstet Gynecol 151:645, 1985

  15. La infección por Chlamydia puede progresar a un estado inflamatorio crónico, severo y permanente. Cuando esto incluye el tracto genital superior puede concluir en los cuadros de esterilidad.

  16. La respuesta tisular secundaria a la agresión incluye diapédesis de neutrófilos desde los capilares con engrosamiento vascular y edema tubárico. El exudado neutrofílico (material purulento) se acumula dentro de la luz de la trompa, y a través de las fimbrias, se vuelca a la cavidad peritoneal. Se originan adherencias, a punto de partida de los depósitos de fibrina liberada desde capilares dañados por enzimas proteolíticas liberadas por el proceso de degranulación neutrofílica JAMA 266:2594, 1991

  17. La luz de la trompa se distiende por la acumulación de pus (piosálpinx). Con la fusión de las fimbrias, las trompas sufren procesos de torsión, con la conformación de abscesos tuboováricos, generalmente bilaterales.

  18. enfermedad pelviana inflamatoria Diagnóstico

  19. Diagnóstico clínico CDC1998

  20. Diagnósticos diferenciales • Apendicitis aguda • Enfermedad Diverticular • Enfermedad intestinal inflamatoria • Enteritis regional / Colitis ulcerosa • Carcinoma de colon • Infección urinaria • Litiasis renoureteral • Gestación extrauterina • Endometriosis • Gastroenteritis • Quistes de Ovario • Amenaza de Aborto • Torsión anexial • Cuerpo lúteo hemorrágico

  21. Exámenes complementarios de diagnóstico Laboratorio

  22. Ultrasonografía • Biopsiaendometrio • Radiografía simple de abdomen • de pie y en decúbito dorsal. • Anoscopia • Resonancia magnética nuclear

  23. Diagnóstico laparoscópico La laparoscopia permite arribar al diagnóstico más preciso de EPI, ya que además de visualizar directamente los órganos pelvianos, facilita la toma de especímenes para estudios bacteriológicos; la aplicación de este método constituye para algunos expertos, el estándar de oro en el diagnóstico de la afección. JAMA 266:2594, 1991Hum Reprod 12:121, 1997 MCO - 2002

  24. MCO - 2002

  25. MCO - 2002

  26. enfermedad pelviana inflamatoria CONDUCTA MCO - 2002

  27. Criterios de internación en E.P.I. ·        Sospecha de embarazo. ·        Temperatura > 38.3C. ·        Leucocitosis > 16.000. ·        Intolerancia al antibiótico oral. ·        Embarazo. ·        Peritonitis. ·        Diagnóstico dudoso. ·        Fracaso en el tratamiento ambulatorio. ·        Presencia de D.I.U. ·        Adolescentes. ·        Náuseas y Vómitos. ·        Presencia de absceso tuboovárico. ·        Paciente inmunodeficiente. MCO - 2002

  28. Manejode EPI conformada como absceso tuboovárico • Internacióny tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro, que debieran incluir una cobertura adecuada para gramnegativos y anaerobios. • La falla en la respuesta al tratamiento médico se reconoce por la falta de disminución del tamaño de la masa o, pero aún, aumento del mismo dentro de las 72 horas de instituido el tratamiento médico adecuado. • El tratamiento antimicrobiano por sí solo es efectivo en 85% de las pacientes con abscesos cuyas dimensiones son de 4 a 6 cm; y en 40% de los que miden 10 cm ó más. •  La intervención operatoria de los abscesos tuboováricos que no responden al tratamiento quimioterápico pueden concretarse por laparoscopia, laparotomía, cirugía percutánea o por vía transvaginal. • Las pacientes en las que se sospecha adherencias o rotura de abscesos, deben ser sometidas a laparotomía exploradora, en forma perentoria, luego de la estabilización hemodinámica y de la institución de antimicrobianos de amplio espectro. MCO - 2002 Int J Gynecol Obst 15:307, 1988

  29. CDC1998 enfermedad pelviana inflamatoria TRATAMIENTO MCO - 2002

  30. Tratamientomédico HOSPITALARIO ________________________________________________________________________ Esquema A Cefoxitina 2 g IV c/6h más Doxiciclina 100 mg VO c/12h. Después de alta: Doxiciclina 100 mg VO c/12h *El régimen es continuado al menos 48 horas después por 10 a 14 díasde la mejoría clínica ________________________________________________________________________ Esquema B Clindamicina 900 mg IV c/8h másGentamicina 2 mg/kg IV o IM (dosis de carga). Continuar 1.5 mg/kg IV o IM c/8h. Después de alta:El régimen es continuado Doxicilina 100 mg VO c/12h Clindamicina 450 mg VO c/6h *El régimen es continuado al menos 48 horas después por 14 díasde la mejoría clínica ________________________________________________________________________ MCO - 2002

  31. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS • Ofloxacina400 mg EV cada 12 horas, más Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas. • Ampicilina/Sulbactam 3 g EV cada 6 horas, más Doxiciclina 100 mg EV o VOcada 12 horas. • Ciprofloxacina 200 mg EV cada 12 horas, más Doxiciclina 100 mg EV o VO cada 12 horas, más Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.

  32. AMBULATORIO _____________________________________________________________________ Esquema A Cefoxitime 2 g IM dosis única,más Probenecid 1g VO. Ceftriaxone 250 mg IM u otra cefalosporina de tercera generación Doxiciclina 100 mg VO por 14 días. _____________________________________________________________________ Esquema BOfloxacina 400 mg VO c/12h por 14 días. Clindamicina 450 mg VO o Metronidazol 500 mg VO dos veces al día por 14 días. _____________________________________________________________________ MCO - 2002

  33. Está indicado en aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de absceso pelviano y que presentan las siguientes características: v     Abdomen agudo v     Shock séptico v     Bacteriemia constante v     Falla del tratamiento conservador (48 a 72 horas) v     Fiebre continua v     Peritonitis e ileo que no retrogradan v     Tumoración creciente v     Anomalías de laboratorio persistentes v     Paciente sin deseos de fertilidad Tratamientoquirúrgico MCO - 2002

  34. Laparoscopia temprana facilita la exactitud en el conocimiento del origen de la infección y los órganos involucrados permite llevar a cabo gestos quirúrgicos de índole terapéutica, tales como: Adhesiolisis Drenaje e irrigación de piosalpinx unilateral o bilateral Drenaje e irrigación de abscesos tuboováricos Lavados reiterados en pelvis Resolución de la patología MCO - 2002

  35. enfermedad pelviana inflamatoria CUIDADO Y SEGUIMIENTO MCO - 2002

  36. Cuidadoy seguimiento del paciente internado • La recuperación clínica debería acontecer dentro de los 3 días del inicio del tratamiento. • De no mejorar las condiciones de los síntomas. O empeorar, debe adicionarse otros métodos de diagnóstico y considerar el acceso laparoscópico. • La cirugía puede estar indicada en una paciente con masa pelviana con aumento de tamaño aún bajo condiciones de tratamiento médico, sangrado secundario a la erosión de vasos, o rotura de abscesos. • De estar inserto el DIU, deberá removerse y continuarse esta maniobra por la institución de antibióticos. MCO - 2002

  37. Cuidadoy seguimiento del paciente ambulatorio • Continuar la antibioticoterapia oral por dos semanas completas. • Se sugiere seguimiento en 3 días para el control de la mejoría clínica. • Se aconseja abstinencia sexual hasta la curación. • El tratamiento de los contactos sexuales es esencial para prevenir las reinfecciones. • Se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales con las cuales la paciente mantuvo relaciones en un período de los 60 días precedentes a la iniciación de los síntomas. MCO - 2002

  38. Secuelas • a largo plazo • factortubárico de esterilidad 12-50% • gestación extrauterina 12-15% • dolor pelviano crónico 18% MCO - 2002

  39. enfermedad pelviana inflamatoria PRONÓSTICO MCO - 2002

  40. La esterilidad varía en forma directa según el número de episodios de EPI: como consecuencia del primero, 13%; del segundo, 25% a 35% y 50% a 75% luego de tres o más, fruto de la complicación del acontecimiento mencionado. Si existe un verdadero absceso tuboovárico, solamente de 7% a 14% de las pacientes serán capaces de concebir luego del tratamiento._______________________________________________________ Si el tipo, extensión y gravedad de la EPI, no fueron diagnosticados correctamente, y el tratamiento eventual resultó insuficiente, derivará en 66% de pacientes con secuelas definitivas de esterilidad. Como consecuencia de la eventualidad de un episodio de EPI, el riesgo de embarazo ectópico aumenta siete veces. MCO - 2002

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