Enfermedad inflamatoria intestinal
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. Dra. Maria Eugenia Linares. Sección Enfermedad Inflamatoria, División Gastroenterología. Hospital de Clínicas José de San Martín. Enfermedad de Crohn.

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

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Presentation Transcript


Enfermedad inflamatoria intestinal

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Dra. Maria Eugenia Linares

Sección Enfermedad Inflamatoria, División Gastroenterología

Hospital de Clínicas José de San Martín


Enfermedad de crohn

Enfermedad de Crohn


Enfermedad de crohn1

La Enfermedad de Crohn es una entidad que pertenece al grupo de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, constituido también por la colitis ulcerosa y la colitis indeterminada. Las tres comparten una etiología desconocida, un curso crónico y unas manifestaciones clínicas similares.

Enfermedad de Crohn


Enfermedad de crohn2

Enfermedad de Crohn

  • Alta incidencia y prevalencia en Noroeste de Europa y Norteamérica

  • La incidencia y prevalencia ha aumentado en las ultimas decadas

  • Incidencia anual EEI 2-4 casos /100000

  • Prevalencia EEI 50- 100 casos /100000


Enfermedad de crohn3

Enfermedad de Crohn

  • Edad: 2da y 3er decadas (edad media 29.5 anos) y segundo pico ultimas decadas de la vida

  • Historia familiar: concordancia para gemelos homocigotas 20-50 % y dicigoticos 10%

  • Factores ambientales Mayor nivel socioeconómico

Asociada al tabaquismo (dos veces mas riesgo que no fumador)


Enfermedad inflamatoria intestinal

Antígenos lumináles

Microbianos y adyuvantes

Suceptibilidad

genética

Respuesta

inmune

EII

Disparadores

ambientales

Sartor. Nature 2006 3(7) 390


Enfermedad de crohn4

Enfermedad de Crohn

  • Se caracteriza por el compromiso asimetrico, heterogeneo y parcheado que puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca al ano .Es un proceso transmural, segmentario con zonas respetadas.

  • Habitualmente el recto esta respetado


Enfermedad de crohn caracter sticas

Enfermedad de CrohnCaracterísticas


Enfermedad de crohn5

Enfermedad de Crohn

  • Caracteristicas clinicas

  • Sintomas heterogeneos , los mas comunes:

  • Diarrea de mas de seis semanas de evolucion

  • dolor abdominal (70%)

  • Perdida de peso (60 %)

  • Sintomas sistemicos :anorexia, fiebre


Clasificacion de ec

CLASIFICACION DE EC

  • 1. Según su localización

  • 2. Según el patrón evolutivo

  • 3. Según la gravedad de la enfermedad


1 clasificaci n seg n su localizaci n i

1. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN (I).

  • Gastroduodenal: (3%) Infrecuente como afectación aislada.

  • Yeyunal(5%): Generalmente se observa en edades juveniles., diarrea, malabsorcion

  • Ileal (25-30 %): Localización aislada del ileón terminal.

  • Cólica (20- 25%): La enfermedad limitada al colon se asocia con frecuencia diarreas, dolor abdominal, con recto habitualmente indemne


Clasificaci n seg n su localizaci n

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

  • Ileocólica (40 -55 %): La afectación del íleon terminal y colon proximal , se presenta con síntomas de diarrea, dolor abdominal o febrícula. Se asocia a obstrucción, fístulas, abscesos y frecuente necesidad de cirugía.

  • Perianal :(30 -40 %)fistulas, abscesos, estenosis

  • Rectal : (11-26 %)


Clasificaci n seg n patr n evolutivo

CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN EVOLUTIVO

  • Inflamatorio

  • Obstructivo

  • Fistulizante


Inflamatorio

INFLAMATORIO

  • (70%) Las lesiones mucosas iniciales consisten en ulceraciones superficiales de pequeño tamaño (aftas) que progresan a úlceras profundas lineales rodeadas de mucosa en empedrado.

  • Evoluciona en brotes de actividad.

MUCOSA EN EMPEDRADO


Obstructivo

OBSTRUCTIVO

(17% ) Disminución del calibre de la luz intestinal sin evidencia de fístulas


Fistulizante

FISTULIZANTE

  • (13%) Se asocia con el desarrollo de fístulas intra abdominales o perianales, masas inflamatorias y/o abscesos en el curso de la enfermedad.

  • Es la forma más agresiva.


Fistulas perianales

FISTULAS PERIANALES:

  • Incidencia del 21-23%

  • Se observan 12 % de los que poseen enf ileal, 15% enf ileocolonica , 41 % en los que poseen enf colonica con recto respetado y 92% de los que poseen enf colonica con afectacion de recto.

  • La enf perianal habitualmente precede o aparece simultaneamente con los sintomas intestinales


Clasificaci n f stulas

INTERNAS:

Enteroentéricas.

Enterovesicales.

Enterovaginales.

Cologástricas.

Coloduodenales.

EXTERNAS:

Enterocutáneas.

Perianales.

CLASIFICACIÓN FÍSTULAS:


Enfermedad de crohn f stula externa

ENFERMEDAD DE CROHN: FÍSTULA EXTERNA


Clasificacion seg n gravedad

CLASIFICACION SEGÚN GRAVEDAD

Dependiendo de los signos y síntomas que el paciente presenta, la enfermedad es clasificada en función de su patrón evolutivo en grado leve, moderado, grave o inactivo. Esta estratificación determina las diferentes estrategias terapéuticas.


Brote leve

BROTE LEVE

  • Tolera alimentación oral.

  • No presenta signos de deshidratación, fiebre, sensibilidad abdominal o presencia de masa dolorosa.

  • No presenta síntomas ni signos de obstrucción.

  • Equivalente CDAI 150-220


Brote moderado

BROTE MODERADO

El paciente presenta:

  • Dolor a la palpación.

  • Febrícula, anemia, pérdida discreta de peso o manifestaciones extraintestinales.PCR por encima del valor normal.

  • Equivalente a CDAI 220 - 450


Brote grave

BROTE GRAVE

El paciente precisa hospitalización por:

  • Fiebre, Vómitos, posible obstrucción, peritonismo o presencia de masas dolorosas,caquexia, sintomas persistentes a pesar de tratamiento intensivo, PCR elevada


Manifestaciones extraintestinales

Manifestaciones Extraintestinales

Pueden preceder, acompañar o aparecer independientemente de la clínica intestinal.


Enfermedad inflamatoria intestinal

Manifestaciones Extraintestinales

  • Se relacionan con la actividad de la enfermedad: eritema nodoso, artriris perifericas,aftas orales,epiescleritis

  • Curso independiente :

    Pioderma gangrenoso, uveitis , espondiloartropatias, colangitis esclerosante primaria


Manifestaciones extraintestinales1

Manifestaciones Extraintestinales

Cutáneas:

Eritema nodoso:

4% de la CU y

15% EC

Pioderma gangrenoso:

1%–10% en CU

0.5%–20% en EC,

ERITEMA NODOSO


Pioderma gangrenoso

Pioderma gangrenoso


Manifestaciones articulares

Manifestaciones Articulares

  • Artropatias perifericas:

    Tipo I : pauci articular(< a 5 art) y afecta grandes articulaciones, aguda y autolimitada

    Tipo II: poliarticular, pequenas articulaciones de la mano persiste meses o anos y puede recurrir independientemente de la actividad de la enfermedad

  • Artritis axial:

    Esponilitis y sacroileitis


Manifestaciones extraintestinales2

Manifestaciones Extraintestinales

  • Orales:

    • Aftas,mas comunes en Crohn

    • Formaciones polipoideas

  • Oculares:

    • Epiescleritis. (3-4% pac con EEI) curso paralelo a la enfermedad

    • Uveitis :0.5 al 3% curso independiente de la enfermedad,puede

      evolucionar a la ceguera


  • Manifestaciones extraintestinales3

    Manifestaciones Extraintestinales

    Hepatobiliares:

    • Esteatosis Hepatica

    • Colangitis esclerosante : los pacientes con CU presentan CEP en el 3-6%, los pacientes con CEP presentan EEI 50-75 %

    • Colelitiasis : mas frecuente en enf de Crohn


    Trombosis venosa

    TROMBOSIS VENOSA

    • Los pac con EEI tienen tres veces mas riesgo que la poblacion general de trombosis venosa

    • prevalencia del 1-8% y en estudios postmortem > al 39%

    • mecanismo exacto es desconocido, impresiona multifactorial

    • Si bien el riesgo se incrementa con la actividad de la enfermedad cerca del 50 % estan inactivos al momento de la trombosis.

    • La TVP y el TEP son las presentaciones mas comunes pero puede ocurrir en sitios atipicos: vena central de la retina, mesenterico, renal ,cerebral .


    Trombosis venosa1

    TROMBOSIS VENOSA

    • El screening de trombofilias no se justifica en todos los casos, considerar si la trombosis es atipica, recurrente o historia familiar.

    • estos pac deben considerarse con riesgo incrementado ante

    trauma, cirugia e inmovilizacion prolongada y enf activa

    Considerar profilaxis con heparina de bajo peso


    Diagn stico

    Diagnóstico

    • Las manifestaciones clínicas pueden conducir a la sospecha de esta enfermedad.

    • No hay un Gold Estándar unico, el diagnóstico de confirmación se basa en hallazgos endoscópicos, radiológicos e histológicos indicativos de la EC:


    Enfermedad de crohn6

    Enfermedad de Crohn

    • El procedimiento de 1ra eleccion para el diagnostico de Crohn, es la ileocolonoscopia con toma de biopsia de ileon terminal y colon (en busqueda de afectacion microscopica)

    • Rol de la Veda:

      No se recomienda de rutina en todos los pacientes con sospecha de Crohn, solo en aquellos que presentan síntomas

    ASGE Guidlines, Gastrointest Endosc 2006;63:558-565


    Enfermedad de crohn7

    Enfermedad de Crohn

    • El 1er cambio endoscopico son erosiones aftoides

      que pueden progresar a ulceraciones serpinginosas rodeadeas de mucosa de aspecto normal dando aspecto en empedrado


    Enfermedad de crohn8

    Enfermedad de Crohn

    • Como resultado de inflamacion transmural se pueden observar en la endoscopia trayectos fistulosos aunque en forma infrecuente

    • En la enfermedad cronica se pueden observar estenosis ileales o colonicas .


    Enfermedad de crohn9

    Enfermedad de Crohn

    • En el paciente con diagnostico de Crohn por ileocolonoscopia se recomienda evaluar la extension en el resto del intestino delgado

    Radiología: El Contraste de Bario ofrece información sobre la pared intestinal:(sensibilidad del 93% y una especificidad del 92% para excluir enf ID )

    Precoz: engrosamiento de pliegues y ulceras aftosas, aspecto empedrado ; Avanzado: estenosis y fistulas.


    Diagn stico1

    Diagnóstico

    Otras técnicas de imagen:

    • TAC : util para estudio de complicaciones dentro de la cavidad peritoneal, tales como abscesos y fístulas. La enterotomografia helicoidal es complementaria o superior a el transito para detectar segmentos involucrados .

    • La RMN, junto con la ecoendoscopia, está cobrando mayor importancia


    Enfermedad de crohn10

    Enfermedad de Crohn

    • Cápsula endoscópica :

      Útil en la evaluación del intestino delgado

    • Dificultadesdiagnosticas a pesar de pruebas convencionales

    • En pac con Crohn en los que se requiere valorar extension

    • Establecer diagnosticodiferencial con colitis indeterminada


    Enfermedad de crohn11

    Enfermedad de Crohn

    • Limitaciones de la capsula endoscópica :

      Incapacidad de toma de biopsia

      Riesgo de retencion de la cápsula

    Crohn de I delgado : imagenes de CE


    Enfermedad de crohn12

    Enfermedad de Crohn

    Marcadores serológicos:

    • Test diagnostico complementario en pacientes con EEI conocida :

      ASCA está presente en 60- 70% de los pacientes con EC,

      Panca (-) ASCA (+) sensibilidad 49% y especificidad 97% para diagnostico de Crohn

    • no deberia ser usado como metodo de screenning para EII en pacientes adultos

    • La presencia de ASCA estaria asociado a comportamiento estenosante fibrosante

    Sandborn, Serologic Markers in Inlammatory bowel disease,reviews

    in gastrenterological disorders, 2004;4:167-174


    Enfermedad de crohn13

    Enfermedad de Crohn

    Histologia:

    Inflamacion cronica (linfocitos y celulas plasmaticas) con distribucion en patron discontinuo, transmural ; distorsion focal de las criptas y formación de granulomas no caseificantes en la lamina propia no asociada a injuria de las criptas,fisuras, engrosamiento submucosa , preservacion de la mucosecrecion


    Enfermedad de crohn pron stico

    Enfermedad de CrohnPronóstico

    • Tan solo un 10% de los pacientes permanecerán asintomáticos tras el primer brote

    • 70% de los pacientes precisarán alguna intervención quirúrgica a lo largo de su vida

    • Mortalidad < 5%


    Enfermedad de crohn tratamiento

    Enfermedad de CrohnTratamiento

    La EC es un proceso crónico e incurable y el objetivo primordial del tratamiento consiste en conseguir y mantener la remisión completa de la enfermedad evitando y tratando las complicaciones.


    Enfermedad de crohn tratamiento1

    Enfermedad de CrohnTratamiento

    • Objetivos:

      • Inducir la remisión

      • Mantener la remisión

      • Normalizar/curar la mucosa

      • Restaurar la nutrición

      • Prevenir complicaciones

      • Reducir el nº de intervenciones quirúrgicas y la estancia hospitalaria

      • Mejorar la calidad de vida


    Enfermedad de crohn tratamiento2

    Enfermedad de CrohnTratamiento

    Inmunosupresores:

    • Azatioprina

    • 6-mercaptopurina

    • Metotrexato

    • Infliximab

      Otros tratamientos:

    • Cirugía

    • Nutrición

    Aminosalicilatos:

    • Sulfasalazina

    • Mesalazina

      Corticoides:

    • Hidrocortisona

    • 6-metilprednisolona

    • Budesonida

      Antibióticos:

    • Metronidazol

    • Ciprofloxacino


    Algoritmo

    Grave

    Infliximab

    Cirugía

    Resección

    intestinal

    Moderada

    AZA/ 6-MP/ MTX

    Prednisona

    Corticosteroids

    Budesonida

    Leve

    Antibioticos

    Aminosalicilatos

    Algoritmo


    Tratamiento de la enf leve a moderada

    Tratamiento de la enf leve a moderada

    Inducción de la remisión :

    Compromiso ileal o ileocecal :

    Budesonide 9 mg dia (remision en 51-60% en 8 a 10 semanas )

    Mesalazina no recomendada

    Compromiso colonico :Sulfazalazina 4g dia

    Prednisolona 40 a 60 mg/dia


    Tratamiento en fulminante

    Tratamiento en fulminante

    Inducción :

    • Corticoides endovenosos

      (metilprednisolona 1a 1.5 mg /Kg. día , 1ra eleccion)


    Tratamiento en fulminante1

    Tratamiento en fulminante

    Inducción :

    • Infliximab(5mg/Kg.) a las semanas 0 , 2 y 6 , en pac que no responden a corticoides o intolerantes

    • Cirugía : enf fulminante ileocecal con complicación obstructiva o los que no toleran la terapéutica medica


    Enfermedad inflamatoria intestinal

    • Al ano del diagnostico:

      10-30% tiene una exacerbacion, 15-25% actividad leve , 55-65 % esta en remision

    • El 44% de las pac con Crohn necesitara corticoides para alcanzar la remision, de estos el 18% se hara corticoideodependiente


    Tratamiento

    Tratamiento

    • El paciente que presenta una recaida precoz

      ( < a 3 meses)

    • El paciente corticoideo dependiente

    Azatioprina / mercaptopurina

    Azatioprina / mercaptopurina

    Infliximab

    Cirugia


    Mantenimiento de la remisi n

    Mantenimiento de la remisión

    • Abandonar el tabaco

    • 5 asa no es efectivo en mantenimiento de la remisión

    • Azatioprina(2-3 mg/kg dia ) , 6 mercaptopurina( 1 a 1.5 mg/dia)metotrexate(25 mg por semana ) : pacientes corticoide dependientes o enf moderada a grave que requirió inducción con corticoides.

    • Infliximab(5 mg/kg cada 8 semanas) pac incapaces de sostener la remisión o persisten esteroide dependientes a pesar del tramiento con azatioprina, mercaptopurina o metotrexate


    Mantenimiento de la remisi n1

    Mantenimiento de la remisión

    • Duracion:

    • En remision con 5 ASA considerar suspender luego de 2 anos de remision completa

    • En mantenimiento con AZA considerar supender luego de 4 anos de remision completa

    • En mantenimiento con infliximab, dada la falta de evidencia no se puede recomendar mas alla del ano


    Fistulas perianales1

    FISTULAS PERIANALES

    • FISTULAS PERIANALES SIMPLES :

      Tto solo si son sintomaticas: tratamientto con seton o fistulotomia., se debe agrgar antibioticos (metronidazol o ciprofloxacina)

    • FISTULAS PERIANALES COMPLEJAS:

      Antibioticos y/o azatioprina asociado a cirugia (setones) 1ra linea

      Infliximab 2da linea


    Cirugia

    Cirugia

    • Estenosis fibroticas que llevan a obstrucción del intestino

    • Fístulas internas complicadas con abscesos intraabdominales,

    • Fístulas enterovesicales

    • Fistulas enterovaginales

    • Fístulas entero cutáneas


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