Zna čaj ekstrakorporalne membranske oksigenacije i načini primene u pedijatriji

1. Značajekstrakorporalne membranske oksigenacije i načini primene u pedijatriji Služba kardiohirurgije Branko Mimić

2. Ciljevi • ECMO sistem (šta i kako?) • Tipovi ECMO-a • Kanile i kanulacija • Vođenje ECMO-a • Komplikacije • ECMO program na UDK (dokle smo stigli, koliko smo daleko?)

3. ECMO sistem • Pumpa • Oksigenator • Grejač “Heat exchanger” • Sistemacreva (blood tubing) • Mešačgasova “gas blender”

4. ECMOsistem • Krv se drenira u ECMO sistem pod uticajem gravitacije, • pumpa u oksigenator gde se odvija razmena gasova i • vraća u pacijenta nakon zagrevanja • antikoagulacija (heparin)

5. Centrifugalnapumpa • “Impeller” (pokretač) levitira u magnetnompoljumotorabezmehaničkihležajailizaptivaka • Rotacijepokretačasubezfrikcijeilihabanja • Centrifugalnapumpa • Motor • Primarnaradnakonzola

6. Oksigenator • “Hollow fiber”membrana • Polymethylpentenevlakna • Heparin-coated • Visokeperfomanse • - eliminacijaCO2 • - oksigenacijakrvi • - malipad pritisak • Trajnost 5-15 d

7. ECMO tipovi • V-A ECMO - deoksigeniranakrvizvenskecirkulacijeprolazimembranuoksigenatora,vraća se u arterijsku cirkulaciju podržavajući kako pluća tako i srčanu funkciju. • V-V ECMO - deoksigeniranakrvizvenskecirkulacijeprolazimembranuoksigenatora, vraća se u venskucirkulaciju(desni atrijum) pružajući samo respiratornu podršku. - adekvatnu cirkulaciju obezbeđuje očuvana funkcija miokarda.

8. Cirkulatorna i respiratorna potpora Respiratorni potpora Veno- Arterijski ECMO Veno- Arterijski ECMO Veno- Venski ECMO Svi respiratorni slučajevi inicijalno su kandidati za V-V ECMO

9. Kanile • Unutrašnji dijametar kanile dominantno određuje otpor protoku krvi • Otpor se eksponencialno povećava sa povećanjem protoka

10. Kanulacija • Otvorenipristup “cut down”. • Kanulacijakrvnihsudovavrata (VJID i CCA) • Neonatusiimanjadeca. CCA IJV

11. Kanulacija • Perkutano(Seldingertehnika) • Kombinacija“cut down” ekspozicijeiSeldingerkanulacije (semi -Seldingertehnika) • Čestokorišćenaza VV ECMO koddeceiznaddvegodine

12. Kanulacija • Direktnatranstorakalnakanulacija DA iaorte • Nakonneuspešnogodvajanjaod CPB u operacionojsalikorišćenjem CPB kanila • Dodatnakanila u LA Aortic Cannula LA vent Single Venous Cannula

13. Vođenje ECMO-a

14. Monitoring sistema • SatO2 pre iposle membrane oksigenatora • Gasneanalize pre iposleoksigenatora (kontinuiranoiliuzimanjempovremenihuzoraka) • Direktnomerenjeprotokasaultrazvučnimdetektorom • Pre i post membranskipritisak (P1-P2) • Pritisak u venskojdrenažnojliniji pre pumpe

15. Monitoring pacijenata • Rutinski monitoring • MAP, CVP, SatO2, SvO2, centralnaiperifernatemperatura, Hct, arterijskegasneanalize, Lactati, Elektroliti • Antikoagulacija • Bolus heparina 100u/kg neposredno pre kanulacije, a potomkontinuiranaheparinskainfuzija • ACT na sat vremena (180-200s) • PTT, AT3, tromboelastogram • Hematološki parametri • Hct > 40% • Trombociti >100.000 - Fibrinogen >2g/l

16. Komplikacije

17. Mehaničke komplikacije - koagulumi u sistemu - oštećenje VJI ili CCA - masivnokrvarenje u medijastinum ili disekcija aorte - vazduh u sistemu - popuštanje oksigenatora - pukotine na konektorima i crevima

18. Neurološke komplikacije • Konvulzije • Hemoragičniiliishemičniinfarktmozga • Najčešći razlog prekidanja potpore

19. Krvarenje • Hemoliza ilikoagulopatija usled potrošnje • Trombocitopenija • smanjenaproizvodnja • povećana potrošnja • sekvestracija • dilucija • Lokalizacija • Mesto kanulacija • Mesta prethodnih invazivnih procedura • Intratorakalno, abdominalno i retroperitonealno krvarenje • Najčešće posle kardiohirurških operacija i transtorakalne kanulacije

20. Kardijalne komplikacije • “Miocardial stunning” • Arterijskahipertenzija • Aritmije • Perikardnatamponada

21. Plućne komplikacije • Pneumothorax • Plućnahemoragija

22. ECMO program na UDK

23. Nastavak razvoja službe kardiohirurgije, kardiologije, neonatologije... • Povećana kompleksnost operisanih pacijenata sa USM • ECMO nakon kardiohirurških operacija - nemogućnost odvajanja od mašine za EKK u operacionoj sali - rani post-oprativni period: LCO, cardiac arrest,maligni poremećaji ritma • Potreba za nacionalnim ECMO centrom • Preduslov za razvoj programa transplantacije srca

24. Oprema • Levitronix pumpa sa “back up” konzolom i motorom • Grejač • Mešačgasova • Monitor (Spectrum M3)

25. Kadar • Kardiohirurg “ECMO trained physicion” • Intenzivista • Perfuzer “ECMO specialist” • Medicinskitehničar • 24/7

26. Papirologija • Odobrenje Ministarstva zdravlja i Agencije za razvoj novih tehnologija • Šifra za fakturisanje i naplaćivanje usluge

27. Potrošni materijal • CentriMag • PediVas • ECMO oksigenatori • Kanile • Tubing set

28. Razvoj u fazama • Posle kardiohirurških operacija (Post-cardiotomy ECMO) • Druge pedijatrijske indikacije (MAS, PPH, CDH, miokarditis....) • “In-hospital” CPR • Mobilni ECMO tim • “Bridge to transplant” (LVAD, RVAD, BiVAD)

29. ZAKLJUČAK • Složena • Sofisticirana • Tehnički zahtevna • Skupa • Veliki broj stručnog kadra • 24/7

30. ZAKLJUČAK • Jasno definisatiindikacije • Strogi kriterijumi za prekidanje ECMO potpore - neurološke komplikacije -neuspešni oporavak (vremenski ograničen)

31. Hvala na pažnji