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Etude de deux « spécialités »

Etude de deux « spécialités ». La cardiologie L’angiologie. Quelle régulation du système de santé ? CNAM 5 avril 2007 Violaine Choquer, Elodie Michaudet, Eric Levesque. Définition. Angiologie

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  1. Etude de deux « spécialités » La cardiologie L’angiologie Quelle régulation du système de santé ? CNAM 5 avril 2007 Violaine Choquer, Elodie Michaudet, Eric Levesque

  2. Définition • Angiologie Discipline médicale qui intervient dans la prévention, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients atteints d’affections vasculaires périphériques, artérielles, veineuses, lymphatiques et de la microcirculation. • Cardiologie Discipline médicale qui étudie le fonctionnement et les maladies affectant le coeur et les vaisseaux sanguins ainsi que leur traitement.

  3. La pathologie cardio-vasculaire(Véritable enjeu de santé publique)

  4. Définition des maladies cardio-vasculaires • CIM-10 de l’OMS: définition « élargie » du champ des maladies cardio-vasculaires, qui ne ressort pas de la compétence exclusive du cardiologue • Ensemble des maladies de l’appareil circulatoire Cœur Veines Microcirculation Artères Vaisseaux lymphatiques

  5. Epidémiologie de la pathologie cardio-vasculaire • Hypertension artérielle: Affection la plus fréquente avec 10,9% des femmes et 8,8% des hommes • Pathologie veineuse (2,8% des individus, essentiellement des femmes) • 18 Millions d’actes médicaux par an • 6 Millions de patients examinés par an • 7 Millions de jours d’arrêt de travail • 490 M€ de coûts indirects • Troubles du rythme (2,1% des femmes) • Cardiopathies ischémiques: Angor et infarctus (2,3% des hommes) • 1er motif de recours aux hôpitaux (2% des admissions) • Autres: Accidents cérébro-vasculaires (125000 cas/an), Artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (800000 patients), sténoses carotidiennes, troubles de la microcirculation

  6. Les maladies cardio-vasculaires • 170.000 décès par an, en France, en diminution depuis 1980 • 54% de femmes / 46% d’hommes.

  7. En fonction de l’âge

  8. Les disparités régionales de mortalité • Cardiopathies ischémiques: Fortes disparités régionales • Régions à faible mortalité: Sud-Est, Sud-Ouest et région parisienne • Régions à forte mortalité: Ouest, Est et Nord • Régions intermédiaires: Centre. • Maladies de l’appareil circulatoire: • L’opposition Nord-Sud est moins perceptible, mais on note une mortalité plus forte dans le Sud-Ouest que dans le Sud-Est.

  9. Le coût médical des maladies cardio-vasculaires • En bref, • 30 millions de consultations ambulatoires, • 60 millions de lignes de prescriptions • 10 millions de journées d’hospitalisation, • 100.000 arrêts de travail • 9% de l’ensemble des motifs d’hospitalisation • 10,6 milliards d’euros pour les seuls soins médicaux, répartis à peu près à part égale entre soins ambulatoires et soins hospitaliers. • 3,8 milliards d’euros (HT)= Chiffre d’affaires des médicaments des maladies cardio-vasculaires • 80% de ces médicaments sont prescrits par les médecins généralistes

  10. Médicaments et Système

  11. Définitions • Discipline • Ensemble de règles à suivre • Branche de la connaissance • Champs d’activités • En médecine est d’abord un réseau de chercheurs, médecins, qui travaillent sur des sujets proches et échangent leurs découvertes - par voie d’articles en créant des journaux - en organisant des colloques - en fondant des sociétés savantes ou associations

  12. Définitions • Disciplines chirurgicales: regroupe les pratiques à visée diagnostique et thérapeutique nécessitant une intervention physique sur le corps humain • Disciplines médicales: sans intervention physique sur le corps humain • Disciplines médico-techniques: faisant appel à un plateau de technologie • Autres • Par organe • Par affection: allergologie, diabétologie… • Par type de patients: pédiatrie, gériatrie, obstétrique, andrologie… • Par pratique: médecine du travail…

  13. Discipline médicale ≠Spécialité médicale

  14. Reconnaissance d’une discipline médicale en spécialité Décret n°2004-252 du 19 mars 2004 « L’obtention de la qualification de spécialiste relève de la compétence de l’ordre national des médecins après avis d’une commission de qualification » Directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles Validation Universitaire Organisation hospitalière Reconnaissance par l’Assurance Maladie

  15. Rappel historique sur les études médicales • 15 septembre 1793: Dissolution de toutes les sociétés savantes et académies • 4 décembre 1794: Fondation de 3 écoles de Santé • Décret 23 février 1802: Concours de l’externat et de l’internat des hôpitaux de Paris • 1968: concours de l’externat supprimé • 1971: numerus clausus • Spécialistes, généralistes • Avant 1984: • Voie hospitalière sélective (externat puis Internat) • CES (Certificat d’Etudes Spécialisées) • Réforme de 1984 • DES (Diplôme d’Etudes Spécialisées) • Loi 17 janvier 2002 • ENC (Examen National Classant) • DES de Médecine Générale

  16. Les études médicales (Avant 2002) 1 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 PCEM 1 Concours 1er cycle PCEM 2 Externat DCEM 1-DCEM 4 2ème cycle Internat 10 DES CES, résidanat 3ème cycle DU = diplôme universitaire Capacité DESC

  17. Les études médicales (Après 2002) 1 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 PCEM 1 Concours 1er cycle PCEM 2 DCEM 1-DCEM 4 2ème cycle ECN 11 DES 3ème cycle DU = diplôme universitaire Capacité DESC

  18. Arrêté du 30 juin 2004 portant règlement de qualification des médecins - DES - DESC de groupe II - Certificats d’Etudes Spécialisés Pour l’angiologie Capacité d’angiologie: enseignements spécialisés ouverts aux candidats français ou étrangers titulaires d’un diplôme de docteur en médecine. C’est un diplôme qui confère un titre et non une qualification Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaire (DESC) de groupe I (médecine vasculaire): ne confère pas de qualification autre que le Diplôme d’Etudes Spécialisées préparé

  19. Les professions de cardiologue et d’angiologue Formation, démographie, répartition, place dans le réseau de soins

  20. Cardiologie

  21. Le cardiologue • Spécialité universelle • Le cardiologue: « un médecin ayant une expertise spécifique dans le diagnostic et la prise en charge des maladies liées au cœur et au système circulatoire ». Source: association européenne de cardiologie • En France, le cardiologue est un médecin possédant une qualification en spécialité « pathologies cardio-vasculaires » • 5 ans d’internat pour l’obtention d’un DES. • Inscription au Tableau de l’Ordre des Médecins sur la liste des médecins spécialisés

  22. Combien de cardiologues en France? (1) Sources divergentes: • Le répertoire ADELI (au 1er janvier 2003): • 5.904 cardiologues en exercice en métropole (hospitaliers et libéraux) • Forte croissance au début des années 90 à quasi-stagnation à la fin des années 90. • Le fichier du CNOM (au 1er janvier 2003): • 5.705 cardiologues en France métropolitaine, • Les taux de croissance sont plus élevés que ceux du répertoire ADELI.

  23. Combien de cardiologues en France? (2) • En 1997, les cardiologues représentaient • 3,4% des médecins libéraux • 7,3% des spécialistes libéraux. • En 2002, 88% des cardiologues libéraux sont des hommes • Mais chez les moins de 30 ans, le taux de féminisation est de 56% • L’âge moyen des cardiologues libéraux est de 48 ans pour les hommes et de 42 ans pour les femmes • Source CNAMTS • 65% des cardiologues ont entre 40 et 55 ans.

  24. Temps plein avec secteur privé Libéraux exclusifs Temps plein (hospitalier ou salarié) Temps partagé (libéral+institution) Le métier de cardiologue (1) • 70,6% des cardiologues exercent en groupe • Les associations de type société civile de moyens (SCM) sont les plus courantes (73,5%): logique de partage des frais. • Les sociétés civiles professionnelles (SCP) sont plus rares (19,7%): logique de partage des honoraires. n= 5.759 en 2002

  25. Le métier de cardiologue (2) • Temps de travail moyen par semaine: 50 heures. • 12,4 patients par jour en moyenne, par praticien. • Les patients • Les patients sont en majorité des hommes (54%) • L’âge moyen des patients est de 62 ans L’HTA est la première cause de consultation, elle concerne environ 24% des patients. Le suivi et le contrôle des traitements est le motif de consultation le plus souvent évoqué (> 50% des consultations) Bilan cardiologique (bilan sanguin, ECG…): 26% en moyenne.

  26. Le métier de cardiologue (3) • Réalisation d’actes techniques pour 63% des patients (le plus fréquent est l’ECG). • Prescription pharmaceutique pour 36% des patients : très peu au regard du taux de prescription des médecins en général qui est de l’ordre de 80%. • Médicaments les plus prescrits: traitements anti-hypertenseurs. • Estimation de 1738 consultations et visites par cardiologue sur l’année 1999.

  27. Une répartition géographique très inégalitaire (1) • En 1981: 4 praticiens pour 100.000 habitants • En 2005: 6,7 cardiologues pour 100.000 habitants • Les départements les plus denses en cardiologues sont ceux où le nombre de cardiologues s’est en moyenne le plus accru. • A l’inverse, la densité a baissé dans la plupart des départements déjà très faiblement dotés. Répartition des cardiologues libéraux

  28. Une répartition géographique très inégalitaire (2) • Répartition très inégale avec un très net gradient Nord-Sud: • En tête, la région PACA: 12,1/100.000 • Viennent ensuite Midi-Pyrénées et Aquitaine (7,8 et 7,6) • A l’autre extrême: Picardie et Franche-Comté (3,8), Champagne-Ardenne (4,4), Pays de la Loire (4,5). • La région parisienne est la seule exception notable à cette opposition Nord-Sud (8,5), avec dans une moindre mesure les régions de l’Est, Alsace (6,8) et Lorraine (6,2).

  29. Une répartition géographique très inégalitaire (3) Importantes disparités infra-régionales: • Ex : Ile de France: • 15 cardiologues / 100.000 habitants à Paris, • 5,7 cardiologues / 100.000 habitants dans le Val d’Oise • Ex : La Creuse est l’un des départements les moins dotés (3,2) dans une région plutôt riche en cardiologues. • Il n’y a que dans la région PACA que la densité est uniformément élevée dans tous les départements.

  30. Influence de la densité sur le volume d’activité • L’activité cardiologique par habitant croît de 8,5% environ quand la densité des cardiologues croît de 10% • L’activité par praticien est plus faible là où ils sont plus nombreux: quand la densité augmente de 10%, l’activité individuelle des médecins baisse de 1,5% environ. • Débat sur la théorie de la demande induite par l’offre: Une partie de la croissance de la consommation médicale ne serait qu’un artefact de la croissance de l’offre de soins.

  31. Un déclin inéluctable… • Toutes les sources sur la démographie des cardiologues concluent à une très nette décélération de la croissance • Le taux de croissance de la cardiologie est passé de l’ordre de 6% à 2% entre le début et la fin des années 90. • Il n’y a pratiquement plus de création de cabinets de cardiologie, les nouvelles générations s’intégrant au sein de cabinets existants.

  32. …mais un déclin restructurant • Les cardiologues devront se familiariser avec l’idée de travailler « à effectifs constants » … • Ex : implications sur l’organisation des gardes • …en faisant face à des besoins croissants en raison notamment du vieillissement de la population. • Les cabinets risquent d’être de plus en plus difficiles à vendre, faute de repreneurs en nombre suffisant. • Les régions les plus denses en cardiologues sont celles où l’âge moyen des cardiologues est le plus élevé • les départs seront donc plus nombreux, ce qui atténuera sans doute les disparités régionales

  33. Quelques exemples de propositions des cardiologues pour faire face aux inquiétudes suscitées par l’avenir (1). • Régionaliser les objectifs des dépenses de santé • Redéployer l’offre de soins. • Inciter au redéploiement des moyens en cardiologie des régions les plus dotées vers les régions les moins dotées. • Créer un collège des réseaux en cardiologie • Accompagner les initiatives de terrain en favorisant la formation initiale et continue, la mutualisation des compétences, l’échange d’expertise, etc.

  34. Quelques exemples de propositions des cardiologues pour faire face aux inquiétudes suscitées par l’avenir (2). • Créer un acte de prévention en cardiologie • Importance de la prévention dans le déclin de la morbi-mortalité cardio-vasculaire. • Créer un métier de technicien en cardiologie(« aide technique à la pratique cardiologique ») • Palier la décrue prévisible des effectifs de cardiologues qui entraînera une hausse, difficilement envisageable, du niveau d’activité de chaque cardiologue. • Mieux organiser les urgences cardiologiques

  35. SROS III: volet cardiologie • Amélioration de la qualité de la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires dont le Syndrome Coronarien Aigu (SCA) • Améliorer la prise en charge pré-hospitalière du SCA • Améliorer la prise en charge hospitalière du SCA • Rationaliser la répartition et le fonctionnement des plateaux techniques de cardiologie

  36. Cardiopathie ischémique Pontage aorto-coronaire Angioplastie +/- stent

  37. Différentiel de recours pour un traitement invasif de sténose coronaire PAC > ATC PAC = ATC PAC < ATC PAC: appareil de circulation extra-corporelle ATC: appareil d’angioplastie

  38. Angiologie

  39. Angiologue: formation • Capacité en angiologie : 2 ans qui suivent 3 années de formation générale obligatoire (soit un cursus de 5 ans comme toute spécialité) • Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaire de médecine vasculaire  (DESC groupe I): • s’adresse uniquement aux titulaires d’un DES • n’est pas qualifiant • La Formation Médicale Continue: • 99.3% des angiologues déclaraient avoir bénéficié d’actions de FMC l’année précédente • La FMC en Angiologie est dynamique et innovante et a tendance à se dissocier de plus en plus des Congrès de Cardiologie, notamment interventionnelle

  40. L’angiologue • L’angiologie n’est pas reconnue comme une spécialité par les pouvoirs publics • Signature de la convention des médecins généralistes • Répertorié comme Médecin à exercice particulier (MEP) pour les détenteurs de la « capacité en angiologie » • Type d’exercice: Angiologie exclusive ou non • Médecin généraliste • Référent ou non • Médecin correspondant • Quand le patient est adressé par un confrère (généraliste ou spécialiste)

  41. Densité de professionnels libéraux APE pour quelques spécialités médicales (pour 100000 habitants) Source CNAMTS Données SNIR 1997

  42. Données démographiques • > 1700 angiologues en 2000 (CNAMTS) • La densité d’angiologues libéraux semble faible: • Elle n’est que légèrement supérieure à des spécialités qui ont elles une plus forte représentation hospitalière (ex : neurologie) (0,96% des médecins libéraux) • Largement inférieure aux spécialités qui s’exercent majoritairement en ville (ex : endocrinologie)

  43. Angiologie libérale (1)  • L’angiologue travaille en moyenne 60% de son temps dans son cabinet libéral et 40% en établissement public ou privé • Répartition de l’activité: • 54% d’actes techniques • 44% de consultations • 1% de visites • Plateau technique : • Taux d’équipement : env. 3 équipements par cabinet • Les plus fréquents : • Doppler continu • Écho doppler pulsé noir et blanc • Écho doppler couleur • 56.7% des angiologues libéraux ont une utilisation exclusive de leur écho doppler

  44. Angiologie hospitalière (1)  • Difficulté de recenser la totalité des services ayant une activité d’angiologie : peu de services identifiés comme unités d’angiologie • L’organisation de l’angiologie hospitalière témoigne d'une grande diversité des situations • L’angiologie est réalisée à: • 27.5% en médecine interne • 23.5% en cardiologie • 21.5% en chirurgie vasculaire • 2% dermatologie • 2% radiologie • 10% autres structures… • Et donc à seulement 13.7% en service d’angiologie

  45. Angiologie hospitalière (2)  • Dans 85% des cas les lits d’angiologie sont utilisés également pour d’autres activités • Il existe quand même dans 64% des cas une individualisation en Unité Fonctionnelle • L’approche multidisciplinaire est la règle dans 88% des cas difficiles • La majorité des angiologues hospitaliers sont intégrés dans la prise en charge des urgences vasculaires. • L’exercice en établissement traite une pathologie différente, il s’agit souvent de chirurgie et radiologie vasculaire. • 1 angiologue sur 2 a une fonction hospitalière

  46. Les patients: Angiologie et filières de soins suivies (1) • L’origine des patients avant la consultation d’angiologie : • Recours direct pour 29.2% d’entre eux • Reconvocation pour 29.1% • Une visite préalable chez un médecin généraliste pour 23.6% • Une visite préalable chez un médecin spécialiste pour 15.2% • Pour les recours directs, il s’agit à 60% de traitement des insuffisances veineuses • Plus de 50% des patients qui consultent en angiologie ont été adressés par un médecin pour leur 1ère visite • Ce pourcentage monte à 85% en moyenne pour des pathologies autres que les insuffisances veineuses  • Réelle demande d’expertise

  47. Provenance en fonction de la pathologie

  48. Consultation pré-opératoire Chir. vasculaire 5 % Autres 3 % Suivi à moyen et long terme (> 1 mois) 34 % Suivi post-opératoire Chir. vasculaire 18 % Première consultation 18 % Suivi à court terme (< 1 mois) 18 % Urgences 6,9 % Contexte de la consultation Patients: Sexe féminin, 80% des patients ont plus de 40 ans

  49. Les patients: le déroulement de la consultation • 84.5% des consultations s’accompagnent d’un examen clinique • 1 consultation sur 2 n’entraîne aucun acte technique • Et rares sont les consultations pour lesquelles plusieurs actes techniques sont réalisés • Utilisation rationnelle des explorations • Ne pas confondre l’angiologue avec un imageur ou un simple dopplériste ! • L’angiologue reste avant tout un clinicien • Dans 2 consultations sur 3 l’angiologue donne des informations éducatives • Prévention

  50. Les patients: le déroulement de la consultation • En aval : les suites de la consultation • soit l’angiologue prend en charge le malade (pour des explorations ultérieures ou une prise en charge thérapeutique) • soit oriente le patient vers le médecin traitant ou un autre spécialiste • Relations avec les autres acteurs, notamment avec le confrère qui avait adressé le patient • Tout dépend du type de pathologie: • Insuffisances veineuses et lymphatiques : aucune lettre rédigée dans 94% des cas • Alors que 70% des autres consultations entraînent la rédaction d’un courrier au confrère • Ce qui confirme le rôle de consultant de l’angiologue

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