Sklíčkový seminář Telč 2012

1. Sklíčkový seminář Telč 2012 Případ č. 6 MUDr. Marta Ježová, ÚPA FN Brno

2. Klinické údaje • 28-letá žena • 1/2010 • Missed abort in grav. hebd.11/10 • Původní závěr: rezidua post abortum • Diagnosa z revize archivního materiálu ? • 10/2011 • Abortus inductus • Mors fetus intrauterina in grav. hebd. 30 • Hypotrophia fetus gravis 30/24 (570 g/28 cm) • VVV fetus multipl. susp. • Infertilitas • Trombophilia matris

3. Histologický nález 1/2010

8. CK 7

12. PAS

13. Modrý trichrom

14. Weigert (fibrin)

15. Jaká je Vaše diagnóza ?

16. MFD (Gitterinfarkt) • 1967 Benirschke, Driscoll • Názvosloví: • MFI = Maternal floor infarction (USA) • MFD = Massive perivillous fibrin deposition (VB) • Massive perivillous fibrinoid • Gitterinfarkt (Něměcko) • Mřížovitý/síťový infarkt (Jurkovič) • Nadměrné ukládání fibrinoidu v placentě • MFI: v bazální/mateřské ploténce • MFD: depozita v intervilosním prostoru celé výšky placenty - transmurální • Některými autory pokládány za zvláštní,i když příbuzné, patologické jednotky • Nejedná se o ischemickou koagulační nekrózu, infarktu placenty se podobá jen ztuhnutím postižené tkáně.

17. MFD (Gitterinfarkt) - dg.kritéria • Katzman, Genest 2002 • MFI: rozšíření celé bazální ploténky ukládáním fibrinoidu, alespoň na jednom skle ≥3 mm • MFD: ukládání fibrinoidu v celé výšce placenty, alespoň na jednom skle zavzato ≥50% chor. klků • hraniční (borderline) MFD – 25-50% chor. klků alespoň na jednom skle • Redline • Klinicko-patologická korelace (gyn. anamnéza: předčasný porod, těžká IUGR a/nebo hypoxie plodu a/nebo potvrzení recidivy – revize archivního materiálu!) • Žádná kvantitativní kritéria

18. MFD (Gitterinfarkt) - incidence • 0,5% placent (Naeye 1985) • 0,09 % (Anders 1990) • 0,028 % (Bane 2003) • 0,005 % Katzman, Genest (2002) • TISKOVÁ CHYBA, uvádějí 0,5% • I.-III.trimestr

19. MFD (Gitterinfarkt) - makro • Placenta malá (small for gestational age), deformovaná • Tuhá na pohmat (nativní) • Mateřská ploténka • Zhrubělá, nepravidelně zrnitá • Chybí členění v kotyledony • Na řezu • Mateřská ploténka zesílená a nažloutlá • Síť bílých sept tuhé konzistence vybíhajících až k fetální ploténce • Drobné cysty • V I. trimestru (materiál z RCUI) nemusí být postřehnutelné

21. MFD histologie • Choriové klky jsou zality eozinofilně se barvící hmotou (fibrinoid) • V časné fázi jsou klky intaktní • V pozdní fázi • Degenerace a zánik syntitiotrofoblastu • Fibróza klků, hyalinní dystrofie • Obliterace cév - avaskulární klky • Proliferace extravilosního trofoblastu (X bb.) v masách fibrinoidu event. tvorba cyst • Zůstavají nepostižená místa s volným intervilosním prostorem

22. 30.t.g

23. Fibrinoid • Extracelulární fibrinu podobná hmota • Směs • fibrinu krevního séra (fibrin-type fibrinoid) • sekrečních produktů extravilosního trofoblastu (matrix-type fibrinoid): kolagen IV, laminin, fibronektiny, merosin, heparansulfát aj. • PAS +, modrý trichrom (světle modrá/červená), slabě Kongo červeň (nejde o amyloid), barvení na fibrin fokálně pozitivní • Univerzální součást lidských placent • Množství fibrinoidu stoupá k termínu porodu • Subchoriálně (subchoriální pseudoinfarkty) perivilosně, intravilosně, v mateřské ploténce, marginálně • Neznámá funkce

24. MFD (Gitterinfarkt) - důsledky • Omezený průtok mateřské krve intervilosním prostorem  Chronická placentární insuficience • MFD vykazuje silnou asociaci s: • Intrauterinní růstovou retardací plodu (IUGR) • 31% -100% • Odúmrtím plodu • 17-40%, průměrně 30% • Předčasným porodem • Spontánní i indukovaný • Psychomotorickou retardací

25. MFD (Gitterinfarkt) - recidivnost • Riziko opakování v další graviditě • 14-78% • průměrně uváděno 30% • 14% při výskytu v II. a III. trimestru • 50% při abortu v I. trimestru

26. MFD (Gitterinfarkt) - etiologie • Příčiny jsou neznámé • Hypotézy • Infekce (latetní HSV, jiné) • Poškození deciduy (ischémie, infekce) • Genetické faktory (AD dědičnost pro recidivnost až 50% ?) • Porucha imunitní reakce – rejekce • Difuzní poškození trofoblastu s aktivací koagulační kaskády na obnažené BM či poškozeném trofoblastu (ischemické, infekční, imunitní, cytotoxické působky, spont. degenerace trofoblastu ?) • Abnormální proliferace extravilosního trofoblastu • Asociace s AI chorobami matky • Asociace s trombofilními stavy matky • Vrozené trombofilie (deficit proteinu S, Leidenská mutace aj) • Získané trombofilie (antifosfolipidový sy primární či sekundární) • Asociace s trombofilními stavy plodu • AD dědičnost, alely maternální i paternální • Konečné stádium různých typů poškození ?

27. MFD (Gitterinfarkt) dif. dg. • Přirozené množství fibrinoidu v placentě • Subchoriálně, marginálně, bazálně • Infarkty placenty • Retence mrtvého plodu (několik týdnů) • Intervilosní tromby • Chronická vilitida • Fetální trombotická vaskulopatie • (trombóza fetálních cév a její důsledky – region avaskulárních klků)

29. Rezidua post abortum • V placentě byla zjištěna závažná patologie – masivní perivilosní depozita fibrinu (maternal floor infarkt, Gitterinfarkt). Jedná se o vzácnou patologii, která je dle literatury v části případů asociována s trombofilními stavy vrozenými i získanými. Porucha je někdy spojena s nepříznivou reprodukční anamnézou, protože má tendenci opakovat se v dalších graviditách. Riziko recidivy je vyšší při výskytu v I. trimestru. • Doporučení • Vyšetření trombofilií u matky (i otce) • Terapie LMW heparinem, aspirinem • Intenzivní sledování fetoplacentární jednotky • Indukce předčasného porodu •  AFP v séru matky (při absenci VVV) • UZ markery: IUGR plodu, oligohydramnion, hyperechogenní lůžko