1 / 38

Dott. Pietro Bellone Dipartimento di Cardiologia ASL 2 Ospedale San Paolo Savona

Sempre TAVI o è sufficiente valvuloplastica Congresso Regionale ANMCO Liguria Genova, NH Marina sabato 7 Maggio 2011. Dott. Pietro Bellone Dipartimento di Cardiologia ASL 2 Ospedale San Paolo Savona. Cosa è la Stenosi Aortica ?.

tola
Download Presentation

Dott. Pietro Bellone Dipartimento di Cardiologia ASL 2 Ospedale San Paolo Savona

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sempre TAVI o è sufficiente valvuloplasticaCongresso Regionale ANMCO LiguriaGenova, NH Marina sabato 7 Maggio 2011 Dott. Pietro Bellone Dipartimento di Cardiologia ASL 2 Ospedale San Paolo Savona

  2. Cosa è la Stenosi Aortica? • Preparato anatomico di valvola aortica con iniziale degenerazione • Valvola aortica gravemente stenotica: escrescenze lipocalcifiche sul lato aortico delle cuspidi valvolari con moderata fusione delle commissure.

  3. Insorgenza dei Sintomi • I Tre Classici Sintomi della Stenosi Aortica • Angina • Sincope • Scompenso Cardiaco • I Sintomi possono anche essere minimi e « spesso i sintomi non sono evidenziati dal medico nel raccogliere l’anamnesi routinaria» • Ridotta tolleranza allo sforzo • Precordialgie da sforzo • Dispnea • Lightheadedness

  4. I Pazienti con Sintomi Importanti Richiedono Urgenti Attenzioni « l’intervento chirurgico dovrebbe essere prontamente eseguito una volta che …. Insorge il minimo sintomo »

  5. Nessuna Terapia Medica è Stata Efficace • NESSUN TRATTAMENTO MEDICO SI E’ DIMOSTRATO IN GRADO DI PREVENIRE O RITARDARE IL PROCESSO PATOLOGICO A CARICO DELLE SEMILUNARI AORTICHE • Uno trial prospettico della durata di tre anni,randomizzato, placebo vs atorvastatina è fallito nel tentativo di rallentare la progressione della STENOSI AORTICA calcifica • Possibile che la malattia fosse ad uno stadio troppo avanzato per essere reversibile • La riduzione dei lipidi plasmatici in alcuni piccoli studi retrospettivi suggerisce un beneficio con le statine • Sono necessari trials con malattia meno grave e follow-up più lunghi • La modifica dei fattori di rischio cardiovascolare è importante in questi pazienti per prevenire la concomitante malattia coronarica

  6. Una Selezione Appropriata Dei Pazienti Può Portare la Loro SopravvivenzaVicina A Quella Della Popolazione Generale • Principi • L’intervento è consigliato per I pazienti motivati ed indipendenti • Selezionate l’operazione più semplice e accettate una riparazione incompleta • Considerare solo i pazienti sintomatici • Evidenze • La sostituzione valvolare aortica è ben tollerata; la sopravvivenza post operatoria è simile alla popolazione di controllo • Solo gravi comorbilità dovrebbero controindicare la chirurgia • Le valvole biologiche sono preferibili • La sopravvivenza è breve nei pazienti sintomatici che non effettuano la chirurgia • Controindicazioni • CAD and EF <30% • Creatinina>200µmol/L • Ridotta funzione ventilatoria (FEV1 anormale) • Deficit neurologici/psichiatrici che riducono l’indipendenza o l’attività all’aperto Curve di sopravvivenza in ottuagenari con stenosi aortica e diferenti modalità di trattamento.

  7. High Prevalence of Moderate and Severe AS Valvular heart diseases represent an underappreciated yet serious and growing public health problem that should be addressed with appropriate resources to improve diagnosis, treatment, and research. Nkomo et al; Lancet 2006; 368: 1005-11

  8. Prevalenza e incidenza della stenosi aortica chirurgica • La stenosi aortica è la più comune patologia valvolare acquisita nei paesi sviluppati. • La prevalenza della stenosi aortica calcifica aumenta con l’età • La Stenosi aortica da moderata a severa è presente nel 2% - 4% della popolazione adulta al di sopra dei 65 anni. (U.S. nel 2004: -da 725,000 a 1.45M di adulti) 8

  9. Prevalenza della Stenosi Aortica nell’Unione Europea Stenosi Aortica: 2005

  10. Nella Medicina di base si evidenzia molta sottoterapeutizzazione (dati USA) Pazienti Gestiti dal Medico di Medicina Generale:75% dedi pazienti con stenosi aortica grave sintomatica non sono trattati

  11. Molti pazienti con stenosi aortica grave non sono trattati chirurgicamente Grave stenosi aortica*Percentuale di Pazienti Trattati US EU * EuroHeart Survey: Single Valve Disease (AS, MR) • Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312-321 • Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal 2003;24:1231-1243 • Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-148

  12. Linee Guida ESC 2007 Valutazione Rischio-Beneficio • Il Processo Decisionale per l’Intervento Chirurgico è Multifattoriale • Prognosi in accordo con la gravità e le conseguenze della malattia valvolare • Rischi e conseguenze tardive dell’intervento chirurgico • Aspettativa di vita e qualità di vita del paziente • Desideri del paziente dopo essere stato informato • Risorse Locali, In particolare in relazione alla chirurgia • Score di analisi multivariata validati, quali l’Euroscore, sono utili per limitare la soggettività nella valutazione del rischio operatorio (ESC Guidelines. Eur Heart J 2007;28:230-68)

  13. ESC Guidelines 2007 • L’Età, per se, non deve essere considerata una controindicazione alla chirurgia. In questa popolazione la necessità di un intervento d’urgenza dovrebbe essere evitato. • Una sostituzione valvolare precoce dovrebbe essere caldamente raccomandata in tutti I pazienti sintomatici con grave stenosi aortica che sarebbero altrimenti candidati alla chirurgia. Fino a che il gradiente medio è >40% non ci sono limiti di riduzione di frazione di eiezione che controindicano l’intervento chirurgico. • La decisione richiede un consenso tra il medico, I chirurghi e gli anestesisti ed il consenso informato del paziente e della sua famiglia (ESC Guidelines. EurHeart J 2007;28:230-68)

  14. VALVULOPLASTICA AO

  15. VALVULOPLASTICA AO TECNICA

  16. Stenosi aortica calcificavalvuloplastica percutanea Incremento area valvolare: da 0,4 a 0,9 cmq Mortalità 3 –15% Restenosi a 18 mesi 80%

  17. VALVULOPLASTICA AO • La tecnica è diventata più semplice, a basso rischio ed efficiente. Comunque rimangono due principali limiti alla metodica: • La frequente persistenza di stenosi significativa • L’elevato rischio di restenosi a medio termine (80% ad un anno)

  18. 2002 FIH 2010 Trial

  19. EVOLUTION OF EDWARDS VALVES Bovine tissue Bovine tissue Equine tissue CE Mark 2010 CE Mark 2002 CE Mark 2006 CribierEdwardsTHV Edwards Sapien THV Sapien XT THV

  20. Transcatheter Aortic Valve Therapies Global Experience Edwards SAPIEN™ THV CoreValve CRS™

  21. Transcatheter Valve Therapies 2010Background 01/2005– 1st RetroFlex Transfemoral Case - Dr. J. Webb 1989 - Early animal work Dr. Henning Andersen 04/2002 – First In Man Pr. Dr. Alain Cribier Edwards SAPIEN 2005– 1st Transapical Case - Pr. Dr. Mohr - Pr. Dr. Walther July 12, 2004 First CoreValve Transcatheter AVR by Retrograde Approach Laborde, Lal, Grube 1992 – 1st Publication on animal work - Euro Heart J. Dr. Henning Andersen Oct 12, 2006 First CoreValve PERCUTANEOUS AVR by Retrograde Approach Serruys, DeJaegere, Laborde

  22. Transcatheter Valve Therapies 2010Background (2) 2010 – New CE Mark Edwards SAPIEN XT™ THV Jul 19, 2007 First CoreValve AVR by Trans-apical Approach Lange, Bauernschmitt, Laborde June 30, 2006 First CoreValve AVR by Axillary Approach Serruys, DeJaegere, Laborde 2007 – 1stCE Marked Devices Edwards SAPIEN™ THV CoreValve THV Nov.., 2008 First CoreValve AVR by Trans-aortic Approach Lange, Baumschmitt, Bleizzifer Dec. 2010 – CE Mar Subclavian Approach Oct 19, 2009 First CoreValve AVR by Carotid Approach Modine, Sudre Aug 2010 CE MarkAccuTrak : Enhance Positioning Accuracy Edwards SAPIEN™ THV CoreValve CRS™

  23. Total = 1058 patients n=358 n= 700 2 Parallel Trials: Individually Powered High Risk Inoperable ASSESSMENT: Transfemoral Access ASSESSMENT: Transfemoral Access High Risk TA High Risk TF 1:1 Randomization 1:1 Randomization 1:1 Randomization Not In Study TAVI Trans femoral Surgical AVR Standard Therapy (usually BAV) TAVI Trans Apical Surgical AVR TAVI Trans femoral VS VS VS Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr)(Non-inferiority) Primary Endpoint: All Cause Mortality over length of trial (Superiority) PARTNER Study Design Symptomatic Severe Aortic Stenosis ASSESSMENT: High Risk AVR Candidate 3105 Total Patients Screened 84%

  24. All Cause Mortality Standard Rx • ∆ at 1 yr = 20.0%NNT = 5.0 pts TAVI • P (log rank) < 0.0001 50.7% All-cause mortality (%) 30.7% Months

  25. Cardiovascular Mortality 100 Standard Rx • ∆ at 1 yr = 24.1%NNT = 4.1 pts TAVI 80 P (log rank) < 0.0001 60 44.6% Cardiovascualr mortality (%) 40 20 20.5% 0 Months

  26. Transcatheter vs. Surgical Aortic Valve Replacement in High Risk Patients with Severe Aortic Stenosis: Results From The PARTNER Trial Presented at ACC 2011 | New Orleans | April 3, 2011

  27. Study Flow Randomized = 699 patients Transfemoraln = 492 Transapicaln = 207 TF = 492 TA = 207 TAVR (244) AVR (248) TAVR (104) AVR (103) 30 Days (236) Dead = 8 Withdrawal = 0 30 Days (223) Dead = 15 Withdrawal = 10 30 Days (100) Dead = 4 Withdrawal = 0 30 Days (92) Dead = 7 Withdrawal = 4 1 Year (189) Dead = 46 Withdrawal = 1 1 Year (168) Dead = 47 Withdrawal = 8 1 Year (73) Dead = 26 Withdrawal = 0 LTFU = 1 1 Year (68) Dead = 20 Withdrawal = 3 LTFU = 1

  28. Primary Endpoint:All-Cause Mortality at 1 Year • HR [95% CI] =0.93 [0.71, 1.22] • P (log rank) = 0.62 0.5 TAVR AVR 0.4 26.8 0.3 24.2 0.2 0.1 0 0 6 12 18 24 No. at Risk Months TAVR AVR

  29. All-Cause MortalityTransfemoral (N=492) • HR [95% CI] =0.83 [0.60, 1.15] • P (log rank) = 0.25 26.4 22.2 No. at Risk Months TAVR AVR

  30. All-Cause MortalityTransapical (N=207) • HR [95% CI] =1.22 [0.75, 1.98] • P (log rank) = 0.41 29.0 27.9 No. at Risk Months TAVR AVR

  31. Nuove valvole percutanee in corso di sperimentazione Direct Flow Sadra AorTx Jena Valve HLT ABOS PercValve EndoTech Ventor Embracer Symetis

  32. CONCLUSIONI La sostituzione valvolare aortica chirurgica rimane il gold standard della terapia di questa patologia valvolare

  33. CONCLUSIONI (2) La TAVI è da riservarsi ai quei pazienti nei quali l’opzione chirurgica appare non proponibile o Che sono ad elevato rischio chirurgico

  34. CONCLUSIONI (3) • La valvuloplastica aortica percutanea è da considerarsi come: • Ponte alla chirurgia: • Area valvolare <0,4 cmq • FE < 35% • IV classe NYHA • Pazienti in scompenso cardiaco refrattario e disfunzione multiorgano • Pazienti in shock • Pazienti in cui non è possibile la TAVI (protesi non disponibile) • Paziente sintomatici che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici urgenti per altra patologia

More Related