1 / 43

Možnosti využitia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilitácii pacientov so SM

Možnosti využitia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilitácii pacientov so SM. MUDr. Stanislava Klobucká, PhD. Rehabilitačné centrum Harmony Kudlákova 2, Bratislava. SM veľmi variabilné ochorenie, prejavy sa odlišujú interindividuálne, v priebehu ochorenie

tiara
Download Presentation

Možnosti využitia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilitácii pacientov so SM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Možnosti využitia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilitácii pacientov so SM MUDr. Stanislava Klobucká, PhD. Rehabilitačné centrum Harmony Kudlákova 2, Bratislava

  2. SM veľmi variabilné ochorenie, prejavy sa odlišujú interindividuálne, v priebehu ochorenie • Terapeutické ciele individuálne, realistické, flexibilné, na problém orientované • Facilitačný prístup (Vojtova reflexná lokomócia, proprioceptívna neuromuskulárna facilitácia) • Systémový model, task oriented approach, problem solving approach, (Bobath koncept, Motor relearning programme)

  3. Tréning lokomočných funkcií – efektívny prostriedok na zlepšenie chôdze pri mnohých ochoreniach • LOKOMAT – medicínsko-technické zariadenie, nadväzuje na manuálne asistovaný tréning chôdze, klinické použitie od r. 2001 • Spinálne centrum Univerzitnej nemocnice Balgrist, Zürich, Hocoma

  4. Cielený lokomočný tréning – supraspinálna plasticita motorických centier CNS Výhody - možnosť presnej kontroly hlavných parametrov chôdzového stereotypu, uľahčenie práce s pacientom Liečba je efektívnejšia, rýchlejšie dosiahnutie pozitívnych výsledkov terapie

  5. Indikácie • Náhle cievne mozgové príhody • Traumy CNS • Sclerosis multiplex • Parkinsonova choroba • Spinálna muskulárna atrofia • Guillain – Barré syndróm • Detská mozgová obrna • Coxarthrosis, gonarthrosis • Stavy po implantácii totálnej endoprotézy bedrových kĺbov • Hypotrofia, atrofia svalstva z inaktivity

  6. Odporúčania pri SM • Vek: 14-65 rokov • Schopnosť prejsť 7,50 m bez asistencie • EDSS 3,5-7 • Pasívny ROM v bedrových , kolenných a členkových kĺboch zodpovedá normálnej kinematike vzpriamenej chôdze

  7. Kontraindikácie • Hmotnosť > 135 kg • Akútne infekčné ochorenia, febrilné stavy • Závažné ochorenia kardiovaskulárneho aparátu • Nespolupracujúci, agresívni pacienti • Ťažký kognitívny deficit • Nemožnosť prispôsobenia sa ortézy pacientovi • Ťažké väzivové skrátenie svalu

  8. Kontraindikácie • Výrazná asymetria končatín, extrémna dysproporcia rastu dolných končatín alebo chrbtice • Nekonsolidované fraktúry, ťažká osteoporóza, artrodéza bedrového, kolenného, členkového kĺbu • Osteomyelitída • Poruchy kožného krytu v oblasti trupu a dolných končatín • Pacienti na kontinuálnej infúznej liečbe, na riadenej pľúcnej ventilácii

  9. Pediatrický model LOKOMATU, klinické použitie od r. 2005 • V Harmony od januára 2008 prvý LOKOMAT na Slovensku • Pre deti od 4 rokov • Rozhodujúce kritérium – dĺžka femuru (21 cm – 35 cm), modul pre dospelých (35 – 47 cm) • Významný faktor - schopnosť dieťaťa spolupracovať

  10. LOKOMAT - komponenty • Pohyblivý chodník – treadmill • Patentovaný závesný systém – LOKOLIFT – variabilná podpora telesnej hmotnosti odľahčením pomocou protivážneho systému a korzetovej trupovej ortézy s nastaviteľnými popruhmi, využíva sa v kombinácii s ortézami dolných končatín alebo samostatne v rámci nácviku vertikalizácie • Guidance force- vodiaca sila, miera vedenia DK pacienta Lokomatom, 100% striktné vedenie, 0 % voľnobeh • Elektronicky riadené ortézy • Fixácia panvy pomocou ortéz a polohovateľnej panvovej opierky

  11. LOKOMAT – schéma www.hocoma.com

  12. Pohyblivé časti riadené tromi počítačmi a špeciálnym softwarom • Počítačovo riadené ovládače na každom bedrovom a kolennom kĺbe synchronizované s rýchlosťou pohyblivého pásu • Snímače sily na týchto kĺboch prepojené tak, aby merali interakciu medzi pacientom a systémom LOKOMAT

  13. Možnosti softwaru: odľahčenie telesnej hmotnosti, úprava dĺžky krokového cyklu, ovplyvnenie kvality stojnej, švihovej fázy, korekcia rozsahu pohybu v bedrovom, kolennom, členkovom kĺbe • Tréning s využitím pasívnych pohybov, aktívny, s využitím odporu, symetrický, asymetrický • Možnosť objektivizácie spasticity, svalovej sily, rozsahu pohybu, biofeedback • Tréning vo virtuálnom prostredí, aktívna participácia pacienta v terapeutickom procese, prispôsobenie kognitívnym a motorickým schopnostiam, špecifickým potrebám pacienta

  14. Tréningové parametre • Frekvencia: cca 3 x týždenne • Trvanie tréningu: 4-12 týždňov, horná hranica nie je striktne limitovaná • Čas chôdze: 15-20 min, neskôr 30-45 min • Rýchlosť chôdze 1,0-1,5 km/h, neskôr postupne zvyšujeme • Guidance force: 100% podpora telesnej hmotnosti pacienta, redukujeme postupne na 80 % • Biofeedback

  15. Testovacie škály • Telesné štruktúry / funkcie: Svalová sila, Meranie rozsahu pohybu (ROM), Ashwortov test spasticity • Aktivita / participácia: GMFM (Gross Motor Function Measure), 10 m test chôdze (10 min WT), vzdialenosť počas 6 min (6 min WT), FAC (Functional ambulantion categories), Test kvality života, FIM,FAM, Fugl- Meyer ,Chedoke McMaster Hemiplegia Assessment,Modified Emory Functional Ambulation, Timed up and go, Profile(mEFAP)...

  16. Tréningové ciele • Redukcia spasticity • Redukcia únavy • Mobilizácia dolných končatín • Zvýšenie rýchlosti chôdze, výdrže pri chôdzi • Kardiovaskulárny tréning • Posilnenie svalstva dolných končatín • Zlepšenie koordinácie (pacienti s ataxiou)

  17. GMFM • GMFM je štandardizovaný vyšetrovací postup pre deti vo veku od 5 mesiacov. Hodnotí zmeny hrubej motoriky v čase u detí s DMO. Bol vyvinutý na klinické i výskumné použitie. Existujú 2 verzie, 88 položková (GMFM - 88) a skrátená verzia obsahujúca 66 položiek (GMFM – 66). GMFM - 88: A - ľah a pretáčanie, 17 položiek, B - sed, 20 položiek, C - lezenie a kľak, 14 položiek, D - stoj, 13 položiek, E - chôdza, beh a poskoky, 24 položiek. • 45 - 60 min • 4 bodová škála pre každú položku • 0 - nezačne, 1 - začne < 10 % aktivity, 2 - čiastočne ukončí 10% až <100% aktivity, 3 - ukončí • Očakáva sa, že 5 ročné dieťa s normálnou motorikou splní všetkých 88 položiek

  18. RAGT vs BWSTT

  19. Beer S. et al. Robot-assisted gait training in multiple sclerosis: a pilot randomized trial, Multiple sclerosis, 2008 • Prospektívna, randomizovaná, kontrolovaná klinická štúdia, porovnanie RAGT a CWT • 35 pacientov so SM (EDSS 6,0-7,5) výrazná disabilita pri chôdzi, 19 RAGT, 16 CWT • 15 terapeutických jednotiek počas 3 týždňov • Hodnotené parametre: rýchlosť chôdze, výdrž pri chôdzi, dĺžka kroku, svalová sila extenzorov kolenných kĺbov, Barthel index, VAS • RAGT: zvýšenie rýchlosti chôdze, výdrže pri chôdzi a svalovej sily extenzorov kolien • CWT: zvýšenie rýchlosti chôdze

  20. Lo AC, Triche EW: Improving gait in MS using robot-assisted, body weight supported treadmill training, Neurorehabil Neural Reapir, 2008 • Randomizovaná crossover štúdia • 13 pacientov s relapsujúco- remitujúcou, sekundárne progresívnou alebo primárne progresívnou SM • 6 terapeutických jednotiek počas 3 týždňov • BWSTT alebo RATT • Testované parametre T25FW, 6 min WT, Kurtzke Expanded Disability Status Scale(EDSS), double limb support time, step lenght ratio-dĺžka kroku • Bez signifikantných rozdielov v testovaných parametroch (zlepšenie o 31 % v T25FW, 38,5% v 6 min WT a 1 bod v EDSS)

  21. Schwartz I, et al. Robot- assisted gait training in multiple sclerosis patients: a randomized trial. Mult. Scler., 2012 • Prospektívna randomizovaná štúdia • Porovnanie vplyvu RAGT a CWT na funkčné parametre chôdze a motorické funkcie v skupinestabilizovaných pacientov so SM • 17 pacientov ,EDSS 5-7, 2 skupiny , RAGT, CWT,12 terapeutických jednotiek • Hodnotené parametre: funkčné parametre chôdze, FIM, EDSS • Obe skupiny sa zlepšili signifikantne • Po 6 mesiacoch väčšina parametrov chôdze a funkčných parametrov pôvodná úroveň

  22. Vaney C et al.,Robotic – assisted step training not superior to equal intensity of over –ground rehabilitation in patients with multiple sclerosis. Neurorehabil Neural Repair, 2012 • 67 pacientov so SM EDSS 3-6,5 , 2 skupiny, RAGT alebo OGT • Hodnotené parametre: rýchlosť chôdze, úroveň aktivity (metabolický ekvivalent, akcelerometer) QL EQ- 5D European VAS, BBS, Rivermead Mobility Index • 49 pacientov absolvovalo terapiu • Zlepšenie bez signifikantného rozdielu

  23. Swinnen E, et al., Treadmill Training in MS: Can Body Weight Support or Robor Assistance Provide Added Value? A Systematic Review. Multiple Sclerosis International. 2012 • BWSTT vs RATT, focus parametre chôdze • 8 štúdií, 161 pacientov • 6-42 T.U., 2-5x týždenne, 3-21 týždňov • Signifikantné zlepšenie v rýchlosti chôdze, výdrže pri chôdzi, double- support time, dĺžka kroku , EDSS. • Oba prístupy efektívne

  24. Výsledky štúdií (napr.: Hornby, 2005, Meyer –Heim 2007, 2009, Borggraefe, 2010, Westlake, 2009, Husemann, 2010, ) kladne hodnotia význam tréningu lokomočných funkcií u pacientov s poruchami chôdze za pomoci LOKOMATU • Naše doterajšie skúsenosti: zlepšenie motorických funkcií, stability sedu, stoja, zlepšenie stereotypu chôdze • Korelácia so záverečným skóre GMFM a rýchlostným testom

  25. Konvenčná rehabilitačná liečba • Roboticky asistovaná lokomočná terapia LOKOMAT • Aktívne asistovaná terapia HK pomocou nonrobotických ortéz v antigravitačnom 3D priestore v prostredí virtuálnej reality ARMEO

  26. Robotická rehabilitácia hornej končatiny • Massachusetts Institute of technology (MIT) – MANUS, Mirror Image Motion Enabler (MIME), Assisted Rehabilitation and Measurement (ARM) Guide, Bi- Manu- Track, GENTLE/S... • Vysoké nároky na bezpečnostné opatrenia, náklady, „cost to benefit“ ? • Znižuje námahu vynaloženú pacientom • Znižuje jeho pozornosť • Negatívny efekt na motorickú plasticitu Burridge J.: Potential for new technologies in clinical practice, International Neurorehabilitation Symposium, University of Zurich Feb 12 -13th 2009

  27. Nerobotická rehabilitácia hornej končatiny • Nonrobotické ortézy HK potenciálne menej nákladné, bezpečnejšie a vhodné pre semiaktívny tréning • R. 2000 tréningový systém Therapy Wilmington Robotic Exoskeleton (T- WREX) • Asistenčná pomôcka pre muskulárnych dystrofikov, artrogrypóza

  28. T- WREX pasívna (nie robotická) ortéza HK, odľahčuje hmotnosť HK v 3D priestore pomocou ergonomickej a nastaviteľnej opierky HK – antigravitačné pôsobenie • Pracovný priestor 66% normálneho pracovného priestoru vo vertikále a 72 % v horizontálnej rovine • Kvantifikácia rozsahu pohybu a sily úchopu počas terapie

  29. Iniciácia pohybu pacientom, aktívna participácia počas tréningu • Cielené, koordinované používanie HK aj pri ťažkej disabilite • Modifikovaná verzia T- WREX distribuovaná firmou Hocoma- ARMEO SPRING • Vyvinuté v spolupráci s Kalifornskou univerzitou, Irvin a Rehabilitačným inštitútom, Chicago

  30. ARMEO- komponenty • Pohyblivý stojan, vonkajší skelet HK s integrovaným pružinovým mechanizmom • 2 články – jednoduchý článok na predlaktí a článok tvarovaný ako rovnobežník na ramennej časti • Senzor úchopu - cylindricky tvarovaná hydraulická rukoväť • Zabudované senzory na každom kĺbe, 3D vstup pre PC hru

  31. ARMEO-SPRING

  32. Tréning v 3D priestore, zabudované elektromotorické senzory pohybov HK a senzory zaznamenávajúce silu úchopu umožňujú pacientovi interakciu s PC hrami a poskytujú kvantitatívny feedback • Snímač uchopenia - kombinovaný tréning funkcie ruky a ramena, zadávanie cvičenia, rozhranie počítač - myš pre štandardný softvér, po jeho odstránení možný tréning úchopu reálnych predmetov

  33. Pred terapiou návrh individuálnych tréningových programov so zacielením na určité svalové skupiny s podporou aktívnych pohybov • Zadaná sekvencia cvičenia, samostatný tréning v prostredí virtuálnej reality, prehľadné zobrazenie funkčných úloh i výkonu pacienta

  34. Tréning: • Aktívne asistované cvičenia HK (flexia, abdukcia, addukcia, extrarotácia, intrarotácia v plecovom kĺbe, flexia, extenzia v lakťovom kĺbe, pronácia, supinácia predlaktia, úchop) • Cielené repetitívne aktívne izolované pohyby • Proximálne a distálne cvičenia Audio a vizuálny feedback Objektívny výstup výkonu, číselné skóre, presné hodnotenie a monitoring tréningu

  35. Indikácie: NCMP, SCI, TBI, SM, SMA, neuromuskulárne ochorenia, DMO , st. p. implantácii endoprotézy, po operáciách PK, LK, hypotrofia, atrofia svalstva z inaktivity • Kontraindikácie: akútne infekčné ochorenia, febrilné stavy, nespolupracujúci, agresívni pacienti, kognitívny deficit, nemožnosť prispôsobenia ortézy pacientovi, subluxácia, bolesti v PK, kontraktúry, spasticita, extrapyramídová symptomatológia s nekontrolovateľnými pohybmi, nekonsolidované fraktúry, osteomyelitída, osteoporóza, artrodéza PK, LK, poruchy citlivosti, poruchy kožného krytu v oblasti HK, ťažká porucha zraku

  36. Tréningové parametre: • Frekvencia: 2 - 5x týždenne • Trvanie tréningu: cca 4 týždne • Čas terapeutickej jednotky: 30 - 60 min • Začiatočné odľahčenie hmotnosti postavením HK v neutrálnej polohe cca 45 st. flexia v PK, 80 st. flexia v LK

  37. Vstupné merania, testovacie škály • Telesné štruktúry/funkcie: svalová sila, meranie rozsahu pohybu (ROM), Ashworthov test spasticity, sila úchopu • Aktivita/Participácia: GMFM (Gross Motor Function Measure), Fugl-Meyer assessment score sheet, testovanie podľa Brunnströmovej, Frenchay army test, TEMPA (Test d´Évaluation des Membres Supérieurs des Personnes Agées), AMAT (Arm Motor Ability Test), 9 - Hole Peg Test, QUEST (Quality of Upper extremity Skills test), MACS (Manual Ability Classification System), Wee FIM...

  38. Fugl- Meyer assessment Motor – Max Score = 66 9 Subtests w/ 35 items total 1. Reflexes = 4 2. Flexor Synergy = 12 3. Extensor Synergy = 6 4. Movement Combining Synergies = 6 5. Movement Out of Synergy = 6 6. Normal Reflex Activity = 2 7. Wrist Stability / AROM = 10 8. Finger Flexion/ Extension and Grasp = 14 9. Coordination and Speed = 6 TOTAL = 66

  39. QUEST(Quality of Upper Extremity Skills Test) • A: DISSOCIATED MOVEMENTS • B: GRASPS • C: WEIGHT BEARING • D: PROTECTIVE EXTENSION

  40. Gijbels D. et al.: The Armeo Spring as training tool to improve upper limb functionality in multiple sclerosis: a pilot study, Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, 2011 • 10 pacientov, EDSS 7,0-8,5 • 3x týždenne, 30 min, 8-9 týždňov • Hodnotiace škály: svalová sila, sila úchopu dynamometer, TEMPA, Action Research Arm Test a 9 - Hole Peg Test • Bez zmeny svalovej sily, signifikantné zlepšenie vo funkčných parametroch

  41. Bastiaens H. et al. Facilitating robot –assisted training in MS patients with arm paresis. , IEEE Int Conf Rehabil Robot. 2011 Jun;2011:1-6. • 10 pacientov s MS, EDSS 6-8,5 • Porovnávanie ROM a funkčných parametrov HK bez odľahčenia, s odľahčením hmotnosti HK • Významná korelácia medzi veľkosťou antigravitačného pôsobenia a hodnotenými funkčnými parametrami • Hodnotiace škály: Svalová sila (Motoricity Index), Fugl- Meyer test, Action Research Arm Test • Intervencia: Haptic Master

  42. Záver • Markantný vzostup využitia robotickej a roboticky asistovanej terapie u pacientov po CMP, SCI, TBI, SM, DMO • V štúdiách (Colombo, 2008, Housman, 2007, 2009, Fasoli, 2004, 2008) dokumentované signifikantné zlepšenie pohyblivosti HK u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou hemiparézou, zvýšenie svalovej sily, zväčšenie rozsahu kĺbovej pohyblivosti, zlepšenie neuromuskulárnej koordinácie, zlepšenie funkcie HK, zvýšenie motivácie pacienta, zlepšenie sebestačnosti • Opakovanie činností, zlepšenie motorickej funkcie, kľúč k stimulácii motorickej plasticity

More Related