Infúzní terapie, krevní náhrady

1. Infúzní terapie, krevní náhrady

2. tělesné tekutiny jsou krystaloidní a koloidní roztoky organických a anorganických látek • voda je univerzálním prostředím pro všechny biologické děje

3. Tělesné tekutiny • celková tělesná voda – muži 60% t. hm., ženy 55% t. hm. • intracelulární tekutina ve volné nebo vázané formě – muži 40% t. hm., ženy 35% t. hm. • extracelulární tekutina – 20% t. hm. - intravaskulární – 4% t. hm. - intersticiální – 15% t. hm. - transcelulární – 1% t. hm. moč. cesty, GIT, likvor.. (v patolog. případech – významný tzv. třetí prostor – ileus, pankreatitida, ascites…)

4. Infúzní léčba • Krystaloidy • elektrolytové roztoky • nízkomolekulární roztoky cukrů • syntetické koloidní roztoky • dextrany • hydroxyethylškrob • želatina • transfúzní přípravky a krevní deriváty

5. Krystaloidy • Volně difundují stěnou kapiláry • zůstávají v cévním systému nejvýše z 1/3 • fyziologický roztok • ringer laktát • Plasma-lyte • 5% glukózy

6. Krystaloidní roztoky • Vhodné k běžnému přívodu tekutin • krátkodobá náhrada středně velké ztráty • u velké krevní ztráty nevhodné • rychle opouští krevní řečiště • vzdor hypovolémii jsou vylučovány ledvinami a zastírají skutečný stav

7. Izotonický roztok chloridu sodného (0,9%) • Izotonický s plazmou • není však fyziologický • obsahuje 154mmol Cl/l x plazma 103mmol/l 154 mmol Na/l x 140mmol/l • podává se při deficitu extracelulárního objemu, jenž je spojen s hyponatrémií, hypochlorémií a metabolickou alkalózou • u pac. s odsáváním žal. obsahu • dětí s pylorostenózou • předávkování-hyperchloremická met.acidóza

8. Ringer laktát • Fyziologičtější než 0,9% roztok NaCL • obsahuje 130mmol Na, 108 mmol Cl, 28 mmol laktátu, kalium a kalcium • předoperační náhrada ztrát tekutin z GIT, • doplnění deficitu kolujícího objemu

9. 5% roztok glukózy • V 1l vody 50g glukózy, je hypotonický (253 mosmol) • není proto vhodný k náhradě ztrát izotonických tekutin z extracelulárního prostoru • přívod většího množství vede k hemodiluci, přibývá intracelulární a extracelulární tekutiny, klesá Na v séru • použitelný k náhradě bezsolutové vody

10. Koloidní roztoky • Vysokomolekulární látky k hrazení ztrát intravazálního kolujícího objemu • tělu vlastní • lidský albumin,ČZP,roztok plazmatických bílkovin • umělé koloidy • hydroxyethylškrob • dextrany • želatina

11. Koloidní roztoky • Působí onkotický tlak a mají odpovídající vazebnou kapacitu pro vodu • nemohou volně procházet přes stěnu kapiláry • setrvávájí déle v krevním řečišti • doba a objemový efekt závisí na • velikosti molekul • koncentraci roztoku • koloidně osmotickém tlaku • vlastní viskozitě • odbourávání/nebo vylučování

12. Koloidní roztoky • Plazmaexpandery • onkotický tlak je vyšší než tlak plazmy(2-4kPa,15-30mmHg)-nasávají tekutinu z intersticia-objemový efekt je větší než podané množství-přechodná expanze • hydroxyethylškrob,dextran,20%albumin • plazmatické náhradní roztoky • stejný onkotický tlak jako plazma • objemový efekt odpovídá podanému množství • želatina, 5% lidský albumin

13. Koloidní roztoky • Umělé koloidy jsou prostředkem první volby pro perioperační náhradu objemu. • Přirozené koloidy jsou drahé a vyhrazené pro specifické indikace a také mají specifické rizika infekce. • Umělé-k dispozici v neomezeném množství

14. dextrany • Vysokomolekulární polysacharidy • výroba ze surového cukru, melasy enzymatickou činností • 200-450 molekul glukózy spojených alfa 1,6 glykozidickou vazbou • 3 typy • D 40- molekulová hmotnost 40000 • D 60 • D 70

15. Dextrany • Z 90% se vyloučí během 10 hodin, ke kumulaci nedochází • jsou hyperonkotické • vysoká vlastní viskozita - příznivé ovlivnění reologických vlastností krve • po infúzi přechodně stoupá srdeční výdej, tepový objem, CVP, diuréza • povlékají ery a thr, snižují tendence k agregaci a adhezi v závislosti na dávce

16. dextrany • Nepodávají se pacientům se známou poruchou krevní srážlivosti a onemocněním ledvin • mohou vyvolat těžké až smrtelné anafylaktické reakce • protilátky IgG zkříženě reagující z dextranem • v posledních letech dextrany ztrácejí na významu

17. Hydroxyethylškrob (HAES) • Derivát amylopektinu z obilí a kukuřice • mol. glukózy - alfa 1,4 a 1,6 glykozidická vazba v místě větvení • enzymaticky se štěpí a vylučují močí a žlučí • eliminační poločas kolem 13 hodin • objemový efekt závisí na velikosti molekul a koncentraci (3,6,10%)

18. HAES • Působí jako dextran „coating effect“ - snižuje adhezivitu trombocytů • významné poruchy se nevyskytují při dávce nižší než 20ml/kg, resp. 1500ml/den • významné poruchy ledvin se běžně nevyskytují • frekvence anafylaktoidních reakcí je nepatrná

19. HAES • Vysokomolekulární 6%, 10% • peroperační náhrada krevních ztrát • středněmolekulární 3,6,10% • objemový efekt 3% - 60% - efekt 1-2h • 6% -100% 3-4h • 10% -145% 5-6h • použití-ANH,zlepšení reologie a profylaxe trombózy

20. Želatina • Výroba z kolagenu, mol.hm.30000 D, konc.3-5% • úplně se odbourává a vylučuje močí cca 8h, ke kumulaci nedochází • objemové účinky menší než u HAES • nutno podávat v 1,5-2X oproti velikosti krevní ztráty • nemají vliv na krevní srážlivost a funkci ledvin • frekvence anafylaktoidních reakcí 0,8% • krátkodobá náhrada krevních ztrát, přednem.péče

21. Krev • Červená neprůhledná a vazká tekutina • objem v těle asi 5,5l, ženy mají asi o 10% krve méně než muži • tvoří ji 2 složky • krevní plazma - 50% • krevní buňky - 45%

22. Krevní plazma • Tekutá složka krve • 91% vody a 9% rozpuštěných látek • plazmatické bílkoviny • glukóza • anorganické soli • Na+, Cl-,HCO3-,K-, hormony • pH 7,4 s rozmezím 7,35-7,45

23. Krevní buňky Od r.1970 je známo, že všechny krevní buňky mají svůj původ v krvetvorných kmenových buňkách kostní dřeně • Erytrocyty • Leukocyty • Trombocyty

24. Erytrocyty • U všech savců kruhovité bezjaderné buňky tvaru dvojdutého kotouče • Obsahují 60% vody a 40% sušiny • 95% sušiny tvoří hemoglobin • jedna krvinka - 265 000 000 molekul hemoglobinu • muži 5 x 1012 na litr • ženy 4,5 x 1012 na litr

25. Erytrocyty • Vznikají v kostní dřeni epifýz a dřeni plochých kostí lebky a trupu z nediferenciovaných kmenových buněk • k tvorbě je zapotřebí dostatek železa, bílkovin a vitamínu B12 • přežívají v oběhu 120 dnů • vychytávány fagocytujícími buňkami hlavně ve slezině a v játrech

26. Krevní ztráta • Do 20% snese organismus bez větších potíží • Od 40% je však nutné krevní ztrátu hradit Lidský organismus je schopen tolerovat ztrátu až 65% erytrocytů pokud je zachován intravazální objem Náhrada objemu vždy předchází náhradě erytrocytů

27. Indikace transfuzních přípravků a krevních derivátů Indikace k transfuzi je nutno velmi přísně uvážit vzhledem k souvisejícím rizikům a posouzení přínosu v poměru k riziku Indikace podání: • udržet transportní kapacitu krve pro kyslík • normalizovat koagulační schopnost krve

28. Praktický postup • Krevní ztráty větší než 25-30% krevního objemu (1000-1500ml) u jinak zdravých jedinců kompenzujeme na hladinu hemoglobinu 80g/l, respektive hematokritu 0,25 • bilancovanými roztoky iontů • koloidními roztoky • pacienti s onemocněním srdce • dolní hranice Htk 0,30

29. Praktický postup • Děti • transfuze erytrocytů při ztrátě krve větší než 10-15% jejich krevního objemu • velké operační výkony • předoperační příprava na hodnotu hemoglobinu 100g/l • krevní ztráty do 2500ml • možno hradit pouze erytrocytovou masou • nad 2500 ml • erytrocytová masa + plazma

30. Transfúzní přípravky a krevní deriváty • Plná krev konzervovaná • erytrocytový koncentrát • lidský albumin • čerstvá plazma • destičkový koncentrát • fibrinogen • faktory krevního srážení • faktor VII,VIII,IX,přípravky protrombinového komplexu, XIII, antitrombin III

31. Plná krev • Nechlazená pouze z vitální indikace

32. Erytrocytová masa • Konvenční • buffy-coat-free, s odsátými leu a thr • profiltrovaná chudá na leu • promytá

33. Konvenční ery masa • Standardní přípravek k léčení anémie • odstředěním krve, objem 320ml a 20ML CPDA-1 konzervačního roztoku • deleukotizovaná • obsah leu snížen o 50% • thr o 70% • objem asi 240ml

34. Indikace podání ery masy • Náhrada ztrát erytrocytů • navýšení transportní kapacity pro kyslík • krevní ztráty do 2,5 l možno hradit ery+krystaloidy • při ztrátách nad 2,5l vhodné podat plnou krev (ČZP)

35. Praktický postup krevní transfuze • Povinnost poučení o rizicích krevního převodu (předoperačně,pooperačně, nutno informovat jak o rizicích tak i o event. Následcích při odmítnutí krevní transfuze • Sérologická vyšetření • 5 ml nehemolytické krve • krevní skupina • Rh faktor • test na přítomnost protilátek • křížová zkouška

36. Praktický postup krevní transfuze • Nejčastější příčinou transfuzních nehod je záměna • transport krve • chladící box - bezpečné připevnění průvodky • skladování- certifikovaná chladnička • chlazení krve se považuje za přerušené, vzroste-li teplota nad 8°C

37. Zajištění identifikace • Lékař provádějící transfuzi osobně zkontroluje • totožnost příjemce • údaje na etiketě konzervy • na její průvodce • krevní skupina,číslo konzervy, datum expirace • Sanguitest- určení krevní skupin systému ABO • výsledek písemně zaznamená

38. Provedení transfuze • Kontrola TK, srdeční frekvence • krevní konzervu podáváme odděleně od jiných infúzí, nepřidáváme žádné léky • prvních 10-30min rychlost 5ml/min, sledujeme příznaky nesnášenlivosti • při vzniku transfuzní reakce přívod krve okamžitě zastavíme • následně možno podání zrychlit • transfuzní vak se zbytkem krve se skladuje 24hod • pro případná kontrolní serologická vyšetření

39. Trombocytární koncentrát • Pomalou centrifugací 500ml krve • získá se 60% thr z původního množství • Trombokoncentrát - centrifugací náplavu • indikace • nejsou jednoznačné • počet thr pod 20/l při masivním krvácení • pod 30 G/l při sklonu ke krvácení • během operace k dostatečné hemokoagulaci nutná hladina 70-100G/l trombocytů

40. Čerstvě zmražená plazma • Odstředěná krev zbavená všech buněčných složek, zmražená při -80°C • jednotka obsahuje asi 200ml • vhodná k náhradě koagulačních faktorů V a VIII • indikace • klinicky manifestní nedostatek koagulačních faktorů

41. Izolovaný deficit některého faktoru • def.V a VIII • masivní transfuze-pokles aktivity koag.f. V a VIII pod 25% • substituční terapie při DIC • výměna plazmy • diluční koagulopatie • nedostatek ATIII

42. Doporučení Am.Nat. Institute of Health 1984 • Je vhodné omezit narůstající spotřebu ČZP • při akutních krevních ztrátách jsou ostatní léčebné postupy stejně bezpečné • současné podání ery masy a ČZP zvyšuje náklady a zdvojnásobuje riziko přenosu infekce (HIV, hepatitidy)

43. Roztoky lidského albuminu • Izolovaná frakce albuminu z lidské plazmy • koncentrace albuminu je 96% • nejsou zatíženy rizikem přenosu hepatitidy a lze je podávat nezávisle na krevní skupině příjemce • 5% roztok-izoonkotický • 20% roztok-hyperonkotický • indikace • hypovolémie s hypalbuminémií

44. Obecně uznávané indikace • Akutní hypoproteinemie • nemoc z popálení • těžký ileus • hemolytická žloutenka u novorozenců • u hypovolemického šoku je podání sporné

45. Přípravky koagulačních faktorů • Lidský fibrinogen • přípravky faktoru VIII • koncentrát faktoru IX • koncentrát protrombinového komplexu (PPSB) • koncentrát faktoru XIII • Koncentrát faktoru VII • používány k cílené substituční léčbě • jsou velmi drahé • vysoké riziko přenosu hepatitid • přísná indikační kritéria

46. Lidský fibrinogen • 1-2g srážlivého fibrinogenu • Indikace • těžký nedostatek fibrinogenu, pokles hladiny v plazmě pod 1g/L • nejčastěji v porodnictví a traumatologii • Dávkování • počáteční dávka 1-2g…6g • riziko trombózy a DIC • terapie heparinem, substituce ATIII

47. Kryoprecipitát • Chladová precipitace čerstvé plazmy • obsahuje ve vysoké koncentraci faktory I a VIII • indikace • hemofilie A • nedostatek fibrinogenu • von Wilebrandův sy

48. Koncentrát antitrombinu III • Indikace • vrozený nebo získaný nedostatek AT III • DIC • hemodialýza • plazmaferéza • dávkování • DIC … snaha o dosažení 80% normální hodnoty • přípravky 500,1000,1500j AT III

49. Rizika transfuze allogenní krve • hemolytické reakce • přenos infekčních nemocí • virových • imunomodulační účinky • imunosuprese

50. Hemolytické reakce • Akutní hemolytická reakce je hlavní příčinou smrtelných nehod • vzniká v důsledku inkompatibility v systému AB0 • příjemce dostane omylem nestejnoskupinovou krev, dojde k reakci antigenu s protilátkou a následnému zničení erytrocytů • závažnost transfúzní reakce závisí na typu protilátek a množství převedené inkompatibilní krve