Pneumothorax

1. Pneumothorax … současné trendy v diagnostice a léčbě Turnovský P., Šiller J., Motyčka V., Havlíček K. Chirurgická klinika KN Pardubice přednosta doc. MUDr. K. Havlíček, CSc. Ústav zdravotnických studií Univerzity Pardubice ředitel prof. MUDr. A. Pellant, DrSc.

2. Definice … je patologické nahromadění vzduchu v pohrudniční dutině. Pneumothorax (PNO)

3. Patofyziologie PNO Za normálních okolností je intrapleurální tlak negativní vzhledem k atmosférickému – kolísá mezi -8 a -9 mm Hg při inspíriu a mezi -3 a -6 při expíriu. K PNO dochází při porušení kontinuity: parietální pleury (traumatický, iatrogenní PNO) či viscerální pleury (nejčastěji spontánní PNO) dochází k vyrovnání tlakového gradientu mezi atmosférickým a intrapleurálním tlakem a následuje kolaps plíce.

4. Patofyziologie PNO Kolaps plíce vede k poruchám: • ventilace • perfůze • difůze Pravolevý zkrat Hypoxémie Respirační insuficience

5. Rozdělení PNO • Spontánní • Traumatický • Iatrogenní Podle příčiny:

6. Spontánní PNO Primární PNO(idiopatický), kdy není známá etiologie • Současné poznatky dokazují, že SPNO vzniká vždy na podkladě nějakého plicního onemocnění, byť mikroskopického postižení plicního parenchymu. • Choroba mladých dospělých (85 % pacientů je mladších 40 let. Incidence 9/100 000 obyvatel. • Vzniká v důsledku subpleurálních bublin (blebs). • (perop. výskyt blebs 85%, buly 55-65%, neg. nález 15-20%) • Velmi často recidivuje. S počtem výskytu spontánního PNO u jednoho jedince výrazně roste riziko další recidivy. • 70 % recidiv do 2 let od 1.epizody. • Riziko oboustranného PNO.

7. Spontánní PNO • Sekundární PNO (Symptomatický) při lokalizovaném či generalizovaném onemocnění. • Tvoří 20 % všech PNO, riziko recidivy 50% • Nejčastěji u CHOPN, kde je PNO jako komplikace bulózního emfyzému plic. • Ostatní choroby jako příčiny PNO jsou vzácné, např. Astma, Cystická fibróza, Sarkoidóza, kolagenózy, Stafylokoková pneumonie, absces plic, TBC, primární a sek. neoplázie, Endometrióza, Plicní embolie …

8. Traumatický PNO • Vzniká při tupých i penetrujících poraněních hrudníku • Nejčastěji při fraktuře žeber s poraněním viscerální a hlavně parietální pleury.

9. Rozdělení traumatického PNO • Zavřený • plášťový • parciální • kompletní • Otevřený • Tenzní (ventilový) Podle toho, jak dochází k vyrovnání atmosférického a nitrohrudního tlaku na:

10. Iatrogenní PNO • Kanylace centrální žíly V. subclavia – častá komplikace • Po punkci hrudníku event. plicní biopsii • Po thorakotomiích • Poranění bránice při nitrobřišních výkonech (vzácně) • Při UPV (PEEP) Vzniká v souvislosti s lékařským zákrokem:

11. Symptomatologie PNO • Klinické příznaky jsou u všech typů podobné. • Závažnost příznaků je přímo úměrná: • Rozsahu kolabovaného parenchymu • Rychlosti objemové změny • Průvodnímu plicnímu onemocnění Symptomy PNO: Asymptomatický průběh: PNO do 20% případů • u PNO malého rozsahu

12. Symptomatologie PNO • Bolest na hrudníku • Dušnost • Oslabené až vymizelé dýchání • Cyanóza • Podkožní emfyzém • Snížená motilita hrudní stěny na postiž. straně • Neproduktivní kašel • Hemoptýza • Bubínkový poklep • Vymizení fremitus pectoralis Symptomy PNO:

13. Diagnostika PNO • Anamnéza Fyzikální vyšetření • RS plic vstoje v AP projekci • + laterogram

14. Diagnostika PNO • CT (HRCT) hrudníku: • spolehlivě identifikuje patol. změny v plíci • více jak v 50 % prokáže změny i kontralaterálně • citlivost vyšetření 88-100% • prokáže plášťový PNO (který na RS nemusí být vidět)

15. Diferenciální diagnostika PNO • Emfyzématózní bula • Spontánní ruptura jícnu • Akutní disekce aorty

16. Komplikace PNO • Respirační selhání • Pleurální výpotek • Hemothorax • Chronická bronchopleurální • píštěl • Empyém hrudníku

17. Léčba PNO pouze u stabilních (plášťových) PNO (postižení do 25 % pleurální dutiny) Konzervativní postup: • Observace na JIP • Kontrola saturace HB O2 • Kontrola vit. funkcí • Mukolytika, analgetika • kontrolní RS plic

18. Léčba PNO • Punkce hrudníku - desuflace • Drenáž hrudníku • VTS • Thorakotomie Možnosti chir. léčby:

19. Léčba PNO SPNO nad 20 % objemu pleurální dutiny Symptomatický PNO Tenzní PNO Recidiva PNO Indikace k chirurgické léčbě:

20. Léčba PNO Předpokládá již uzavřený defekt v plíci a možnost reexpanze plíce Punkce hrudníku - desuflace Relaps 2. den až u 1/3 případů Recidivuje ve 25-50 %

21. Léčba PNO - HD • Zajistit dokonalé odvedení vzduchu a • tekutiny z pohrudniční dutiny • Zabránit zpětnému vniknutí vzduchu • Obnovit negativní intrapleurální tlak • Reexpanze plíce Drenáž hrudníku - cíle

22. Léčba PNO - HD Drenáž hrudníku = „zlatý standard“ • Umožní rozvinutí plíce i při trvalém air-leaku • Upřednostňovány systémy s aktivním sáním • Neexistuje absolutní kontraindikace HD Používáme hrudní drén o průměru 24 nebo 28 F Podtlak -10 až -20 cm vodního sloupce

23. Léčba PNO - HD Modifikace přístupu dle typu a lokalizace PNO: Přístupy pro drenáž hrudníku: 2. - 3. meziž. v MDCL čáře 3. - 5. meziž. v axil. čáře při okraji m. pectoralis 5. - 6. meziž. v axil. čáře 1. - 2. mežiž. – dorzální přístup

24. Léčba PNO - HD 2. - 3. mezižebří v medioklavikulární čáře Drenáž hrudníku: Postup výhodný u drenáže pneumothoraxu

25. Léčba PNO - HD 5. - 6. mezižebří ve střední axilární čáře Drenáž hrudníku: Postup výhodný při drenáži pneumo-fluidothoraxu

26. Léčba PNO - HD • Systémy oddělených lahví Drenážní ventilové systémy (sifónová drenáž) • Komplexní řešení – CDU: Aqua-seal Thora-seal I,II,III Sentinel-seal

27. Léčba PNO - HD • Systém 1 láhve: • princip vodního ventilu • Neumožňuje regulované aktivní sání Drenážní ventilové systémy (sifónová drenáž) Použití u PNO malého rozsahu Riziko růstu rezistence při drenáži tekutiny, která zvyšuje hladinu vodního ventilu v láhvi

28. Léčba PNO - HD Systém 2 láhví: Drenážní ventilové systémy (sifónová drenáž) + Předřazená sběrná láhev Eliminuje riziko růstu rezistence vodního ventilu Neumožňuje regulované aktivní sání

29. Léčba PNO - HD Systémy komplexního řešení CDU Fy Tyco: Výhody: • Analogie systému 3 lahví s možnou modifikací na systém 2 lahví. • Přehledné uspořádání • Rychlá instalace • Snadná manipulace, nerozbitné • Systém ventilů proti rozlití a smíchání tekutin

30. Léčba PNO - HD Systémy komplexního řešení CDU Fy Tyco: Drenáž hrudníku-drenážní ventilové systémy: Thora-seal III – aktivní sání

31. Kdy odstranit HD? • Když neodvádí vzduch (je nefunkční) • Pokles odvodu sekretu pod 150-200ml/den

32. Komplikace HD • Špatná funkce drénu • (ucpání, netěsnost, zalomení, rozpojení…) • Špatná funkce drenážního systému • stálé nasávání vzduchu do pohrudniční dutiny Špatně zavedený drén (poranění cév, plicního parenchymu, bránice, jater)

33. Prevence komplikací HD • Správná technika zavedení a vhodně zvolený přístup • Neustálý dohled nad funkčností HD (JIP) • Účinná dechová RHB, mukolytika • Účinná analgesie (epidurální analgesie) • Krytí ATB terapií

34. Léčba PNO Videothorakoskopie (VTS) – explorace pleurální dutiny • identifikace a ošetření místa úniku vzduchu (ve 25-30 %) • preventivní výkon na parietální pleuře • minimální destrukce hrudní stěny • minim. až nulová morbidita a mortalita • vysoká úspěšnost (přes 90 %) • další výhody miniinvazívních výkonů… • podmínka – tolerance jednostranné ventilace V

35. Léčba PNO Videothorakoskopie (VTS) Účinnější je kombinace výkonů: V Výkony na plíci: resekce, sutura Výkony na pleuře: pleurektomie, abraze, koaguace, chemická pleurodeza

36. Léčba PNO Thorakotomie – cca v 7 % případů Indikace: • píštěle s masivním únikem vzduchu • píštěleperzistující více jak 10 dnů • recidivya komplikace (hemoPNO, pyoPNO… Spektrum výkonů podobné jako u VTS. Možnost rozsáhlejších výkonů až do rozsahu pneumonektomie.

37. Výsledky ošetření PNO rok 2004 • Celkem 58 případů PNO • Drenáž 47 81,1 % • VTS 4 6,9 % (SPNO recid.) • Thorakotomie 2 3,4 % (SPNO recid.) • Konz. postup 5 8,6 % parc. PNO Ošetřeno na JIP 56 Ošetřeno na ER 2

38. Závěr • Konzervativní postup = volba u plášťového SPNO bez klinických projevů • Drenáž– preferujeme přístup v přední axilární čáře v 5. nebo 6. mezižebří (kosmetický efekt) • VTS – podmínkou je tolerance selektívní ventilace • Správná taktika ošetření PNO • = • prevence komplikací

39. Děkuji za pozornost.